5 septembre 2013

1. Association Gérontologique pour la Recherche et l’Enseignement en Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes - AGREE 5 septembre 2013 Enjeux Fonction Rénale et poids 1

2. OMEDIT • Structure d’appui, d’évaluation et d’expertise scientifique placée auprès de l’ARS • Participe à la mise en œuvre de la Politique Régionale du Médicament • Expertise dans les domaines du Médicament, des Dispositifs Médicaux et Innovations thérapeutiques • Mutualise les documents, outils et les expériences du domaine thérapeutique • Travaille en lien avec les réseaux Qualité et l’ARLIN

3. OMEDIT Pays de la Loire • Gouvernance • Comité de Pilotage Régional • Assemblée Plénière • Unité opérationnelle de Coordination régionale (UCR) • Commissions thématiques et Observatoires dédiés • Observatoire des Antibiotiques • Observatoire dédié au Cancer B-PL • Sécurisation du circuit du médicament MCO et MS • Dispositifs Médicaux • Pharmaco-clinique du Sujet âgé

4. Commission Pharmaco clinique du Sujet Agé • Coordonnateur : Pr Berrut • Demande ARS fin 2011 : • Définir des priorités d’actions au sein des EHPAD relatives à la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse et à la prévention de l’insuffisance rénale • Proposition OMEDIT : • Réalisation d’un état des lieux en 2012 : Etude « Prévention de la iatrogénie en EHPAD des Pays de la Loire » • Partenaires : ARS, gérontopôle, réseaux Qualisanté et Medqual.

5. Etude « Prévention de la iatrogénie en EHPAD des Pays de la Loire » • Population : • Résidents de 75 ans et plus : 1366 inclus • Périmètre : • EHPAD volontaires en PdL : 80 participants (576 EHPAD) • Thèmes : • Données socio-démographiques : • Sexe, âge, poids, IMC, clairance, pression artérielle • Comorbidités • Médicaments : • Nombre de lignes de prescriptions, nombre de prescripteurs • AVK, Anticholinergiques, AINS, Antibiotiques

6. Plan d’actions EHPAD • Plan d’actions développé par l’OMEDIT • Qualité de l’Administration • Fonction rénale et poids • Outils de sensibilisation • à l’attention des IDE, AS, Aide de vie, Médecins généralistes, médecins coordonnateurs

7. Résultats de l’étude Résultats très satisfaisants dans l’ensemble MAIS grande hétérogénéité entre EHPAD :

8. Evaluation de la fonction rénale Prévalence IRCT en EHPAD : Résultats enquête : Données centres de dialyse : 30% des Patients en IRCTde 75 ans et plus résident en EHPAD 15% des Patients des centres de dialyse de plus de 75 ans résident en EHPAD

9. Focus sur les populations de résidents IRC terminale et sévère • Indice de Masse Corporelle 70% des résidents en IRC terminale présentent une surcharge pondérale 52% des résidents sont en surpoids : bon pronostic !

10. Focus sur les populations de résidents IRC terminale et sévère • Délai de mesure de la Clairance à la créatinine Données comparables entre les populations

11. Evaluation de l’amélioration de la traçabilité des données poids et clairance en EHPAD • Réseau QualiSanté: • Dr Maria Soledad NOBOA • Anne CHAMPY • OMEDIT: • Elise ROCHAIS • François Rondeau

12. Objectifs Sensibiliser les professionnels de santé sur l’importance de la traçabilité des données poids et clairance dans l’amélioration de la prise en charge des patients atteints d’une IRC Améliorer la traçabilité des données poids et clairance dans le dossier patient des résidents des EHPAD volontaires de la région Pays de Loire

13. Méthodologie Type d’étude Etude quasi expérimentale avant – après Périmètre EHPAD volontaires de la région PDL Population Tous les résidents des EHPAD volontaires admis dans l’EHPAD au moins 1 an avant la mesure. Critères de jugement: % de dossiers patient dans lesquels on retrouve : Au moins une mesure de la créatinine dans l’année Au moins (une mesure de la créatinine + poids) dans l’année Au moins (une mesure de la clairance) dans l’année Résultat ajusté sur des données filtres: taille de l’établissement, présence d’un médecin co…

14. Calendrier Appel à candidature: Mai à Août 2013 1ère mesure: Septembre et octobre 2013 Période de sensibilisation: Mise en place des outils : nov./ déc. 2013 2ème mesure: Septembre/octobre 2014 3ème mesure: Septembre/octobre 2015 ? (durée étude 3 ans)

15. Enjeux Fonction rénale et Poids • Outil de formation : • Diaporama de formation sur les enjeux fonction rénale et poids à l’attention des médecins traitants, avec recommandation d’une méthode de calcul de la clairance de la créatinine : • En 2013, via les médecins coordonnateurs des EHPAD à relayer au cours d’une commission gériatrique • En 2014, via un programme de Développement Professionnel Continu (DPC)

16. Outil de formation : COCKCROFT ou MDRD Propositions pour une pratique gériatrique quotidienne Pr Gilles BERRUT – Dr Vincent Ould Aoudia

17. GENERALITES La fonction rénale peut être évaluée par la mesure du débit de filtration glomérulaire (DFG) Le DFG est le volume de plasma passant à travers les parois capillaires des glomérules par unité de temps Son déterminant principal est la pression intra-glomérulaire, elle-même dépendante de la pression artérielle ainsi que des résistances de l’artériole afférente et efférente

18. LE MARQUEUR IDEAL Ce serait une substance endogène complètement filtrée par le glomérule sans aucune réabsorption ni sécrétion par les tubules mesurée dans le sérum (pas de dosage urinaire nécessaire) avec une concentration sérique indépendante de l’âge, du sexe, de l’ethnie de la masse musculaire, de la taille du régime alimentaire, des pathologies associées de la présence de médicaments, d’une hémolyse… avec des performances analytiques idéales en qualité (exactitude, précision, automatisation,coût)

19. LA CREATININE On apprécie la fonction rénale à partir du dosage sérique de la créatinine normale : 50 à 115 µmol/l (5 à 13 mg/l) Imprécision en gériatrie car production est influencée par le poids diminue si masse musculaire faible (sujet âgé, anorexie, dénutrition, hypercatabolisme) augmente si masse musculaire importante (obésité, « jeune-vieux » sportif) interaction de la mesure sérique avec prise des repas, pullulation des entérobactéries glycémie, acide urique, bilirubine céphalosporines, sulfamides, L-dopa…

20. LES TESTS UTILISES Des mesures de références clearance de l’inuline, clearance de la créatinine clearance au iothalamate-I*, EDTA-Cr*, DTPA-Tc* difficiles à mettre en œuvre, coûteuses peu accessibles en routine Des mesures estimées par des formules basées sur le dosage de la créatinine sérique Cockcroft-Gault et Cockcroft corrigé MDRD de Levey, MDRD simplifié insuffisamment fiables, interférences analytiques facteurs patient-dépendants

21. CLEARANCE CALCULEEselon la formule de Cockcroft et Gault Clairance de la créatinine = ( 140 – âge ) x poids en kg 7,2 x créatinine en mg/l = ( 140 - âge ) x poids en kg 0,814 x créatinine en μmol/l pour une femme, multiplier le résultat par 85 % COCKCROFT DW., GAULT MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine Nephron 1976 ; 16 : 31-41 Club Scientifique de Gériatrie 19-03-2013

22. CLEARANCE CALCULEEselon la formule de Cockcroft et Gault Des critiques : approximation qui sous-estime de 15 à 20 % le DFG pas de validation aux âges extrêmes ou valeurs basses de la créatinine pas de validation si très petits poids ou syndrome œdémateux(insuffisance cardiaque, cirrhose, syndrome néphrotique) erronée si variation rapide de la créatinine (insuffisance rénale aiguë)

23. CLEARANCE CALCULEEselon la formule de Cockcroft et Gault Des avantages : approximation qui sous-estime de 15 à 20 % le DFG en pratique clinique, méthode la plus connue et la plus simple, suffisante dans les situations standards permettrait une meilleure estimation chez la femme et si BMI < 30 plus précise si on tient compte de la surface corporell

24. CLEARANCE CORRIGEE Il faut tenir compte de la surface corporelle surface = ²poids en kg x taille en cm 3600 Clairance corrigée selon la surface corporelle clearance = clearance calculée x 1,73 surface corporelle

25. CLEARANCE CALCULEEselon la formule du MDRD MDRD = Modification of Diet in Renal Disease tient compte de l’âge, du sexe, de l’ethnie, de l’urée, de la créatinine, de l’albumine DFG = 170 x (créatinine mg/dl)0,999 x (âge)0,176 x (urée mg/dl)0,17176 x (albumine g/dl)0,318 (femme x 0,762) (race noire x 1,18) formule intégrée dans un calculateur LEVEY AS., BOSCH JP. et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine : a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group Ann Intern Med 1999 ; 130 : 461-70

26. CLEARANCE CALCULEEselon la formule du MDRD Une formule MDRD simplifiée tient compte de l’âge, du sexe, de l’ethnie et de la créatinine DFG = 186 x (créatinine mg/dl)1,154 x (âge)0,203 (femme x 0,762) (race noire x 1,21) formule intégrée dans un calculateur LEVEY AS. A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine J Am Soc Nephrol 2000 ; 11 : 155-162

27. CLEARANCE CALCULEEselon la formule du MDRD Des critiques : le MDRD surestime le DFG de 3 ml/min/1,73m/décade il faut disposer du calculateur car la formule est trop complexe les ethnies en Europe ne sont pas superposables à celles des Etats-Unis

28. CLEARANCE CALCULEEselon la formule du MDRD Des avantages : le MDRD serait plus juste que le Cockcroft chez les hommes, les sujets diabétiques et les sujets obèses et en cas d’insuffisance rénale aiguë la formule simplifiée ne nécessite pas de disposer du poids le calculateur facilite l’estimation et est rapide d’utilisation

30. EN CONCLUSION Selon les recommandations de la HAS (ANAES)et le travail de Schaeffner : pour estimer la fonction rénale les deux formules, Cockcroft et MDRD, sont possibles en pratique clinique, la formule de Cockcroft reste la méthode de choix du fait de sa simplicité et de sa meilleure corrélation à la mesure du DFG si on utilise le Cockcroft corrigé Diagnostic de l’insuffisance rénale chronique chez l’adulte. ANAES Septembre 2002 E.S. SCHAEFFNER et al. Two novel equations to estimate kidney function in persons aged 70 years or older. Ann Intern Med. 2012 ; 157 : 471-481