Caso Clínico do CSBJ Internato em Saúde Coletiva

1. Caso Clínico do CSBJInternato em Saúde Coletiva Rodrigo Canova Tarine Trennepohl Télio Fróis Vitor Serra

2. Identificação: MRAS, 56 anos, feminina, branca, viúva, ex-costureira, natural e procedente de Porto Alegre. • Queixa principal: dores no corpo e cansaço. • HDA: Paciente em acompanhamento no CSBJ há 7 anos. Apresenta queixas de dor crônica em MsSs e MsIs. Dor nos joelhos, coxas e panturrilhas, sensação de inchaço, piora ao repouso; dor nos cotovelos e braços, inchaço e dificuldade para movimentar; dor retroesternal com irradiação para dorso, pior pela manhã, pior aos esforços e movimentos dos MsSs; dor cervical aos movimentos; dificuldade para dormir devido às dores. Rigidez matinal em torno de 30min. Fadiga durante o dia.

3. A paciente já consultou vários médicos, já disseram que tinha artrite reumatóide, artrose... Já fez uso de várias drogas (cloroquina, condroitina, prednisona, tricíclicos, alopurinol). • Atualmente em uso de: • Fluoxetina 20mg 2cp/manhã + 1 cp/noite • Imipramina 25mg 1cp/dia • Tartarato de metoprolol 150mg 1cp/dia • Sinvastatina 40mg 1cp/dia • AAS 100mg 1cp/dia • Omeprazol 40mg/manhã + 40mg/noite • Diversas drogas analgésicas (AINES, dorflex..)

4. Revisão de Sistemas • Refere alterações constantes de peso: já chegou aos 100kg, fez dieta e emagreceu 13kg. Atualmente está com 90kg. • Ex-tabagista de 6 cig/dia por 15 anos. • Nega uso de álcool.

5. História Médica Pregressa • Várias internações por dor torácica, “ameaças de infarto”. ECG sempre normal. Chegou a fazer CAT em 2005 – normal. • Acompanha na gastroenterologia do HCPA por refluxo já em dose máxima de IBP (80mg/dia de omeprazol). Tem marcada pHmetria e manometria para abril. • G5 PN2 C2 A1. • LT em 1983. • Menopausa em 2005.

6. História Familiar • Mãe 71 anos, ca de mama aos 32 anos, HAS. • Pai 78 anos, cardiopatia isquêmica, HAS. • 9 irmãos: 1 falecido por trauma, 1 falecido por GEA. Demais hígidos. • 4 filhos: 1 com problema medular (paralisia flácida), 2 com depressão, outro com hipertireoidismo e arritmia (sic).

7. Perfil Psicossocial • Paciente ficou viúva há 3 anos. Nos últimos anos foi cuidadora do marido, que demandava atenção integral. • Foi costureira durante toda vida, estando atualmente sem conseguir trabalhar pelas dores (principalmente cervical). • Teve 4 filhos, todos estão formados: filho em medicina e filhas em matemática, letras e administração. • Voltou a estudar ano passado, tinha apenas ensino fundamental. Teve dificuldades de memória recente pois estava em uso de tricíclicos, sendo gradualmente substituídos, com melhora da função cognitiva.

8. Genograma 56a 9 irmãos amiloidose 35a 30a 27a 25a arritmia Problema medular hipotireoidismo depressão

9. Estágios do ciclo vital Etapa psicossocial de Erikson: • Individual: Geração vs. Estagnação. • Familiar: Lançando os filhos e seguindo em frente.

10. Exame Físico • BEG, LOC, MUC, afebril, eupnéica, anictérica • Peso: 90 kg altura: 1,65 IMC= 33 • PA: 124 X 80 mmHg • ACV: 2T, RR, BNF, S/S FC= 80 bpm • AP: MVUD, S/RA • Abdome: globoso, sem dor à palpação, sem megalias. • Extremidades: bem perfundidas, com edema de +/4 em MsIs.

11. Dores à palpação muscular nos seguintes pontos: • Dor à movimentação: flexão e extensão de cotovelos, ombros, joelhos. • Dor cervical à movimentação lateral, frontal, posterior e rotação.

12. Laboratório revisado • Fator reumatóide (2008): Não reagente • FAN (2010): Não reagente • VSG (2010): 44 • CPK (2010): 153 • TSH (2010): 0,77

13. Avaliação Psiquiátrica Consulta com Dr. Guilhermano em 22/03/11: Paciente referia continuar com dores, mesmo em uso de esquema analgésico prescrito (dipirona + paracetamol). “vou ter que conviver com essas dores”, repetiu várias vezes. Foi suspensa a imipramina e orientada a iniciar duloxetina 30mg/dia (ou nortriptilina 50mg/dia). Fluoxetina reduzida para 40mg/dia

14. Lista de Problemas • Dores musculoesqueléticas difusas em hemicorpo D e E • Rigidez matinal 30min • Alterações de sono • Fadiga • Dor torácica/ refluxo gastroesofágico • História de depressão • História de dislipidemia • Uso inadequado de AINES/AAS

15. Avaliação diagnóstica

16. Avaliação Diagnóstica • Fibromialgia • Artrite Reumatóide? • Síndrome miofascial? • Depressão • Uso inadequado de AINES/AAS

17. FIBROMIALGIA * é uma síndrome clínica caracterizada por dor musculoesqueléticadifusa associada a dor à palpação de áreas musculares específicas (pontos dolorosos – Tender points), crônica, espontânea por mais de 3 meses. * é o principal diagnóstico diferencial de dor difusa * Frequente associação com outras patologias: LES, artrite, cefaléia crônica; depressão, ansiedade, estresse pós-traumático, transtorno de personalidade.

18. Epidemiologia: * 2ª doença reumática mais comum * prevalência: - população geral: 0,7 a 5% - consultórios de Reumato: 10% dos pctes - Brasil: 2.5% da população * Mulhere 8:1 * Raça branca (caucasiana) * idade de início: entre 12 e 55 anos * pico de incidência: 35 – 60

19. Associação com outras patologias - HIV + (prevalência 17%) - DM (17%) - hemodiálise (7.4%) - psoríase ( 8,3%) - doenças reumáticas autoimunes (LES- 16% / S.Sjögren 1ª: 22% / AR: 17%) - depressão (3,4) - fadiga crônica (7,2) - disfunção temporomandibular

20. Fatores de Risco: * mulher 8: 1 * etnia branca (causianos) * Idade: +- 50 anos * menor nível educacional * ser casado * “ser do lar” * HF de fibromialgia *crianças: dor do crescimento ósseo Hx ce abuso sexual – FR para FM quando adultos

21. Clínica: Sinais e Sintomas * A característica da fibromialgia é a dor generalizada (“acima e abaixo da linha da cintura e em ambos os lados do corpo”), crônica e espontânea por mais de 3 meses. * Característica da dor: - em aperto/ queimação/ peso/ “exaustiva”/ “angustiante” -generalizadacom áreas mais dolorosas (áreas associadas a movimentos repetidos ou má postura– Tender points ) - difícil localização (óssea/articula/muscular) - piora da dor com mudança climática, frio, estresse, atividade física. - geralmente inicia pontual (pp.cervical) e se irradia.

22. Clínica: Sinais e Sintomas * Artralgias com rigidez articular e sensação subjetiva de edema articular. * Parestesias não correspondente aos dermátomos. * Fadiga acentuada- fraqueza muscular subjetiva (sem paresia), hipersonolência durante o dia e exaustão após exercícios leves. * Distúrbio do sono: sono “não reparador” * Sensação de inchaço- pp. trapézio e antebraço (não observada pelo examinador e sem processo inflamatório) * Comprometimento cognitivo - manifesta-se como dificuldade para encontrar a palavra certa, memória a curto prazo diminuída, esquecimento de nomes ou dificuldade de concentração e que pode estar associado aos transtornos de humor. 

23. Clínica: Sinais e Sintomas * Outros sintomas (não relacionados ao aparelho locomotor) - cefaléia, - tontura, - zumbido, - dor torácica atípica/ palpitação - dor abdominal, - constipação/diarréia, - dispepsia, - TPM, - urgência miccional, - dificuldade de concentração - alteração de memória

25. Clínica: Exame físico * Pctes apresentam bom aspecto geral, sem evidência de doença sistêmica, sem sinais inflamatórios, sem atrofia muscular, sem alterações neurológicas,com boa amplitude de movimentos e com força muscular preservada.. O * Único achado clínico importante: presença de sensibilidade dolorosa em determinados sítios anatômicos, chamados de tender points

26. Tender Points

27. Fisiopatogenia: * não esclarecida !! * Teoria mais aceita atualmente: anormalidade na transmissão dos estímulos dolorosos resultante de um desequilíbrio entre os mecanismos aferência e de inibição dos estímulos dolorosos. • .

28. Fisiopatogenia * Dor: experiência sensorial e emocional associada a um dano tecidual atual ou potencial, ou discutido nos termos desse dano.

29. A dor na Fibromialgia

30. Critérios de diagnóstico (1990) Resposta dolorosa, em pelo menos, 11 desses 18 pontos.

31. Laboratório e Exame de Imagem: Laboratório: • Não existem achados laboratoriais característicos na fibromialgia. • Anticorpos antinucleares, hemograma, VHS, proteína C reativa, urina, bioquímica sanguínea podem ser úteis para afastar outras patologias Exames de imagem (Rx, TC, RM) • recurso para confirmar a presença de condições que originam a dor ou para descartar doenças reumáticas inflamatórias concomitantes como a artrite reumatóide ou espondiloartropatias.

32. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

33. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA Desordens Reumatológicas: • SLE,aartrite reumatóide, síndrome de Sjögren a • Osteoatrite poliarticular, spondilites degenerativas • Polimialgia reumática a • Polimiosite, • Síndromes de dor regional a • Osteomalácia

34. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA Desordens Neurológicas: • Síndrome do túnel do carpo a • Radiculopatia cervical a • Miopatias metabólicas • Esclerose múltipla • Compressão medular cervical

35. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA Infecções Crônicas • SBE, hepatite C, HIV Desordens Endócrinas • Hipotireoidismo a • Diabetes não insulino dependente • Hiperparatireoidismo

36. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA Neoplasias • Mieloma; • Carcinoma metastático de mama pulmão e próstata Desordens Psiquiátricas: Depressão, ansiedade e transtorno factício Efeito colateral de drogas • Corticosteróide, cimetidina, estatina, fibratos, drogas ilícitas.

37. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA • Fibromialgia é um diagnóstico de exclusão! • Não existem achados laboratoriais característicos de fibromialgia • História detalhada exames físicos seriados permitem evitar o excesso de exames.

38. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA

39. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA

40. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA • Desordes auto-imunes: Anticorpos antinucleares, hemograma, VHS, proteína C-reativa, EQU, Rigidez matinal

41. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA • Desordens endócrinas: TSH, eletrólitos • Miopatias inflamatórias: fraqueza muscular, creatina quinase elevada,

42. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA • Infecções crônicas TGO , TGP, anti-HCV, VHS , hemograma • Polimialgia reumática: Anemia e uma VSG elevada e ocorre após os 50 anos

43. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA Avaliação Radiológica: • Confirmar ou excluir causas de dor como: osteoartrite, espondilose degenerativas e Radiculopatias

44. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA Importante! • O diagnóstico de fibromialgia deve ser feito com cautela em pacientes com idade acima dos 50 anos • Nunca deve ser invocado para explicar febre, perda de peso ou quaisquer outros sinais objetivos.

45. Síndrome Miofascial • Manifestações Clínicas • Diagnóstico diferencial • Fisiopatologia da dor miofascial • Tratamento

46. Manifestações Clínicas • É uma síndrome dolorosa regional caracterizada por dor muscular e tendínea; • Causa mais frequente de lombalgias (85%), cefaleias tensionais (54%) e dor orofacial; • Originada em um Trigger-Point (Ponto Gatilho) ; • Sendo os mesmos centrais fundamentais para diagnóstico.

47. Caracteristicas dos Ponto-Gatilho • Dor importante à palpação; • Ponto palpável na área de contratura muscular; • O ponto provoca contratação a distância; • A palpação desencadeia no paciente uma reação quase esteriotipada, de retidada, defesa ou reconhecimento da dor (Jump Sign).

49. Características Clínicas • Dor a palpação; • Dor na zona referida; • Dor surda constante; • Melhora por agulhamento do ponto; • Parestesias; • Irradiação; • Otológicos; • Alterações gastrintestinais; • Fatores contributórios.