Ulighed i sundhed – hvad skal prioriteres

1. Institut for Folkesundhedsvidenskab Ulighed i sundhed – hvad skal prioriteres Finn Diderichsen Professor dr.med. Institut for Folkesundhedsvidenskab Københavns Universitet

2. Institut for Folkesundhedsvidenskab 100 års politisk og videnskabelig interesse for ulighed i sundhed: • 1980 stod det klart at et veludbygget og lettilgængeligt sundhedsvæsen ikke havde formået at reducere den sociale ulighed i dødelighed. • 2000 stod det klart at den alternative hypotese om at en veludbygget nordisk velfærdsstat med små socioøkonomiske uligheder heller ikke kunne vende udviklingen. • Foreløbig konklusion: Et veludbygget lettilgængeligt sundhedsvæsen, universelle velfærdsydelser og lav økonomisk ulighed er bidragende, men langt fra tilstrækkelige forudsætninger for at modvirke den tiltagende ulighed i sundhed.

3. Institut for Folkesundhedsvidenskab Ulighed i sundhed globalt, nationalt og lokalt

4. Institut for Folkesundhedsvidenskab Voksende ulighed i middellevetid for 30-årige efter uddannelse. Kvartiler 1987-2011 MændKilde:Brønnum-Hansen & Baadsgaard. BMC Public Health 2012;12:994

5. Institut for Folkesundhedsvidenskab Mindre men også voksende ulighed i middellevetid for 30-årige kvinder efter uddannelse.

6. Institut for Folkesundhedsvidenskab Større ulighed efter indkomst – er både årsag til og effekt af sygdom. Mænd Differens 4.-1. kvartil

7. Institut for Folkesundhedsvidenskab Kønsulighed i middellevetid opdelt på indkomst- og uddannelses-kvartiler Indkomstkvartiler

8. Institut for Folkesundhedsvidenskab Voksende uddannelses ulighed i dødelighed - også i øvrige NordenShkolnikov et al: JECH 2012;66:372-78. Døde per 1000. Mænd

9. Institut for Folkesundhedsvidenskab 17 europæiske lande: Indkomstulighed (Gini) og uddannelsesulighed i dødelighed (per 100.000). Overdødelighed for lavt-uddannede Euro GBD SE

10. Institut for Folkesundhedsvidenskab De som dør i dag voksede op i et andet DanmarkIndkomstfordeling (Gini) Danmark 1920-2005. Kilde Viby-Mogensen 2010

11. Department of Public Health Middellevetid i kommuner 1998-2007. SIF 2010

12. Institut for Folkesundhedsvidenskab De udenlands fødte er ikke en del af forklaringen. Dødelighed 1994-2007. Kilde: Nørredam et al: BMC Publ Health 2012;12:757 * P<0,001

13. Institut for Folkesundhedsvidenskab Forskel i dødelighed mellem 1. og 4. uddannelseskvartil Danmark 1985-2009Aldersstandardiserede døde per 100.000. Kilde: K.Juel SIF 2013 Mænd

14. Institut for Folkesundhedsvidenskab Overdødelighed bland kort uddannede med og uden tobak & alkoholrelaterede dødsfald 1985-09

15. Institut for Folkesundhedsvidenskab Uligheden målt i leveår tabt i for tidlig død og nedsat funktionsevne (DALY per 100.000). Beregnet ud fra WHO Global Burden of DiseaseStudy 2004.

16. Institut for Folkesundhedsvidenskab Social ulighed i sundhed – to perspektiver • 1. En gradient med stigende sygdomsbyrde i takt med faldende uddannelse og indkomst – en udfordring for skole, arbejdsmarked, usund levevis mm. • 2. Social udsathed som årsag til og konsekvens af dårligt helbred – en udfordring for et sundhedsvæsen som skal være for alle

17. Institut for Folkesundhedsvidenskab Det andet perspektiv: De socialt udsatte:Relativ risiko for sygehusindlæggelse (øvrige befolkning=1)Kilde: SIF/SUSY-Udsat

18. Institut for Folkesundhedsvidenskab Ulighed i multisygdom. Andel (%) med 3 eller flere langvarige sygdomme. Sundhedsprofil 2010. Region Hovedstaden.

19. Institut for Folkesundhedsvidenskab Ulighedens 12 determinanter: SST 2011 • Påvirker social position og sygdomsrisiko • Den tidlige udvikling • Uafsluttet skolegang • Segregering og socialt nærmiljø Formidler effekt af social position på sygdom 4. Indkomst – fattigdom 5. Langvarig arbejdsløshed 6. Social udsathed 7. Fysisk miljø – partikler og ulykker 8. Arbejdsmiljø – ergonomisk og psykosocial 9. Sundhedsadfærd (KRAM) 10.Tidlig nedsættelseaffunktionsevne Påvirkerulighedikonsekvenserafsygdom 11. Sundhedsvæsnet 12. Detekskluderendearbejdsmarked

20. Institut for Folkesundhedsvidenskab Mors erhvervsstatus og sen taleudvikling hos 7-årige børnKilde: BSMB

21. Institut for Folkesundhedsvidenskab Hvordan får vi optimeret alle børns kognitive udvikling ? • Er vi tilstrækkelig opsøgende i de kommunale sundhedsydelser? • Har vi den rette ressource allokering til daginstitutioner i fattige og rige områder? • Har vi det rette indhold og den rette kvalitet i førskolerne ? • - Den svære balance mellem en velfærdspolitik for alle og for de som mest behøver den.

22. Institut for Folkesundhedsvidenskab RR Overdødelighed (relativ risiko) Blandt de som ikke afslutter en ungdomsuddannelse Alder

23. Institut for Folkesundhedsvidenskab Indsatser for unges psykiske helbred og uddannelse • Unges psykiske helbred påvirker hvordan de klarer sig i skolen og senere på arbejdsmarkedet og vice versa. • Uafsluttet ungdomsuddannelse får andre sociale og helbredsmæssige konsekvenser end før • Alt der kan gøres for at motivere unge til at få en erhvervsrettet uddannelse, praktikpladser mm er en alt vigtigere del af indsatserne mod ulighed i sundhed

24. Institut for Folkesundhedsvidenskab Ulighed i sundhedsadfærd efter uddannelse (procentpoints forskel). Kilde SUSY og Sundhedsprofil 2010

25. Institut for Folkesundhedsvidenskab • Mange risikofaktorer i levevilkår og sundhedsadfærd ophober sig hos personer med kort uddannelse og små indkomster. • Flere af disse risikofaktorer forstærker hinandens effekt og dermed øges de kortuddannedes sårbarhed for helbredseffekten af den enkelte faktor.

26. Institut for Folkesundhedsvidenskab Hvordan nå de som mest behøver det ? • Nogle risikofaktorer (tobak, alkohol, kost, fysisk aktivitet, arbejdsmiljø, fattigdom) påvirkes bedst med generel implementering af strukturelle tiltag og effekten er størst for de med lav uddannelse. • Andre risikofaktorer kan påvirkes med implementering af opportunistisk screening og individuel højrisikostrategi (kolesterol, blodtryk, alkohol, diabetes, nedsat funktionsevne, depression), men her er en opsøgende og fastholdende strategi i forhold til de med lav uddannelse afgørende. Men selv med ulige implementering kan effekten blive størst hos lave socialgrupper pga. differentiel sårbarhed

27. Institut for Folkesundhedsvidenskab Et eksempel på ulighed i behandlingens resultatUlighed mellem kort vs. mellem/lang uddannelse i kræftoverlevelse. 1994-2006. Dalton et al : EuJC 2008;44:2074 Årsagerne kan være mange: Ulighed i tobaksrygning, multisygdom, adgang, ventetid, kvalitet mm

28. Institut for Folkesundhedsvidenskab Risiko (%) for at have forladt arbejdsmarkedet 3 år efter indlæggelse 2006. Kvinder 25-59 år. Grundskole og mellem/lang videregående uddannelse (LVU).

29. Institut for Folkesundhedsvidenskab Oversygelighed blandt personer på overførselsindkomst er især psykisk (% oversygelighed)

30. Institut for Folkesundhedsvidenskab De 756.545 udenfor arbejdsstyrken har høj sygelighed og kort uddannelse • Det har været behandlet som et arbejdsmarkedspolitisk problem, som angribes med to virkemidler: økonomiske incitamenter og uddannelse. • Det er også et sundhedspolitisk problem. Men så behøver vi vide noget om gruppens sygdomsmønster, sygdomsårsager og virksomme forebyggende og behandlende indsatser. • Hvor er forløbsprogrammerne, ”kræftpakkerne” og ventetidsgarantierne for denne gruppe? • Hvor rationelt er det at netop fysio- og psykoterapeuter har stor andel brugerbetaling? • Hvordan spiller jobcentre, praktiserende læger og psykiatri sammen ?

31. Department of Public Health ”The Inverse CareLaw” (Julian Tudor Hart 1971) • 30% af landets praktiserende speciallæger findes i Gentofte, Lyngby-Tårbæk, Rudersdal, Hørsholm, Frederiksberg og Østerbro. • Det giver en lægetæthed på 104 per 100.000 i landets sundeste kommuner sammenlignet med 15 i øvrige regioner

32. Institut for Folkesundhedsvidenskab Genoptræningsydelser med brugerbetaling Tre patientgrupper: funktionelle lidelser, psykiske (angst/depression), skader i bevægeapparat Andel (%) som har besøgt fysioterapeut 2006-08

33. Institut for Folkesundhedsvidenskab Et problem som ikke går væk af sig selv – men hvor alle kommunale forvaltninger har effektive håndtag • Hvor der ikke behøver være nogen modsætning mellem det som er godt folkesundhed i gennemsnit og det som kan reducere uligheden • Hvor fælles mål på tværs af forvaltninger kan skabe synergi i politikudviklingen og implementeringen • Hvor der kan skabes synergi mellem de sociale indsatser for uddannelse og beskæftigelse og de sundhedsfaglige indsatser • Og hvor et afgørende spørgsmål er om indsatserne når til og virker for dem som mest behøver det

34. Institut for Folkesundhedsvidenskab Ulighedens udfordringer – først fem til kommunerne: • Vi ved en del om årsager til uligheden – det berør flere allerede prioriterede politikområder – er deres rolle for uligheden en hjælp ? Er tværsektoriel koordinering mulig ? • De sundhedstilbud der allerede findes – skal de være målrettede, opsøgende, fastholdende og/eller universelle ? • Integrationen i det nære sundhedsvæsen – kommune, praktiserende læger, terapeuter, sygehus m.fl. • Hvilken betydning kunne en bedre monitorering af ulighedens årsager og implementering af indsatserne have ? • Forskydes velfærdspolitikkens svære balance mellem at være der for alle og særlig for de som mest behøver den, om det handler om sundhed. Er ulighed i sundhed særlig uretfærdig ?

35. Institut for Folkesundhedsvidenskab og så syv udfordringer for det nære sundhedsvæsen: primærsektor, psykiatri og kommuner: • Multisygdom er socialt skævt fordelt. Men sundhedsvæsnet er alt mere specialiseret • Den sociale og dermed geografiske ulighed i behov øger. Men lægetætheden tilpasses ikke den fordeling • Kommunerne har befolkningsansvaret og sammen med almen praksis potentialet – men de arbejder alt for lidt sammen • Psykiske lidelser viser udtalt ulighed i forekomst og sociale konsekvenser. Men psykiatrien er underbemandet, og psykolog ydelser er afgiftsbelagte

36. Institut for Folkesundhedsvidenskab Syv udfordringer forts. • 5. Ulighed i rehabiliteringens resultat – de lange patientforløb med mange aktører. Men der savnes en tovholder – især for de socialt udsatte • 6. Ulighed i brug af forebyggende individrettede ydelser. Og de effektive strukturelle indsatser er politisk vanskelige at indføre • 7. Ulighed i systemets egne ventetider - selv ved kræftmistanke! Andre sygdomme ikke undersøgt.

37. Institut for Folkesundhedsvidenskab Ruster vi sundhedsvæsnet til møde ulighedens udfordringer? Udgifter 2000-2011 (år 2000=100)Kilde: Beregninger baseret på tal fra Sundhedsministeriet: Det danske sundhedsvæsen i national belysning 2010 og DST.

38. Institut for Folkesundhedsvidenskab Realistiske forventninger….. • 40 år voksende social ulighed i dødelighed. Samme tendens i alle de rige lande som kan måle det. • Udviklingen af et alt mere lettilgængeligt og effektivt sundhedsvæsen har ikke vendt udviklingen • En velfærdsstat med universelle ydelser og (til for nylig) faldende økonomisk ulighed har heller ikke kunnet garantere lavere ulighed i sundhed • Selvom sundhedsvæsnet måske ikke er en stor del af årsagerne til problemet, kan det godt være en vigtig del af løsningen. • Men uanset hvad skal sundhedsvæsnet kunne møde de alt større uligheder i behov.

39. Institut for Folkesundhedsvidenskab • Tak for ordet !