1 / 74

HEPATITELE CRONICE

HEPATITELE CRONICE. Hepatita cronica reprezinta un sindrom clinico-patologic caracterizat prin necro-inflamatie asociata cu un grad variabil de fibroza , cu evolutie continua timp de minimum 6 luni de la detectia initiala a afectiunii.

mistico-harold
Download Presentation

HEPATITELE CRONICE

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. HEPATITELE CRONICE

  2. Hepatita cronica reprezinta un sindrom clinico-patologic caracterizat prin necro-inflamatie asociata cu un grad variabil de fibroza, cu evolutie continua timp de minimum 6 luni de la detectia initiala a afectiunii. • Hepatita cronica prezinta o etiologie multipla, precizarea etiologiei fiind obligatorie pentru un diagnostic corect

  3. Clasificare • Hepatite cronice cu afectare primitiv hepatocelulara • Hepatita autoimuna • Hepatita cronica VHB • Hepatita cronica VHD • Hepatita cronica VHC • Hepatita cronica cu etiologie virala mixta/autoimuna • Hepatita cronica medicamentoasa (drog-indusa) • Afectiuni cronice hepatice primitiv biliare • Ciroza biliara primitiva • Colangita sclerozanta primitiva • Afectiuni cronice hepatice cu etiologie ereditar-metabolica • Boala Wilson • Deficitul de 1 antitripsina • Hepatita cronica criptogenica

  4. Hepatita cronica VHB • VHB este un ADN-virus partial dublu catenar din familia hepadna-virusurilor • Genomul viral consta din: • gena S (surface): sintetizeaza AgHBs (proteine de suprafata) • gena P (polymerase): sintetizeaza polimeraza virala, revers transcriptaza si ARNaza • gena C (core): codifica AgHBc (nucleocapsida virala) • gena precore: codifica AgHBe (marker de activitate) • gena X: sintetizeaza activatorul transcriptional (induce infectia)

  5. 1/3 din populatia globului prezinta markeri de expunere la VHB • In Asia, calea transmitere perinatala (verticala) este principala modalitate de transmitere la copii, 90% dintre nou-nascutii din mame purtatoare de AgHBe devenind seropozitivi

  6. Transmiterea VHB • Transfuzii • Percutan (instrumente nesterile, droguri, tatuaj, acupunctura etc.) Sexuala (~30% infectiile nou achizitionate in tarile dezvoltate) • Perinatala • Prin proceduri medicale/in institutii medicale (ex.: endoscopie) • Transplantul de organe • Alte: transmitere orizontala prin forfecute, folosirea in comun a periei de dinti, insecte hematofage, secretii - saliva, sperma, nerespectarea regulilor de igiena elementara)

  7. Transmiterea perinatala • Risc maxim la copii nascuti din mame AgHBe + (transmitere 70-90%) • La cei nascuti din mame AgHBe – dar AgHBs + riscul este de numai 10-60% • Prezenta Ac antiHBe nu semnifica intotdeauna protectie – uneori predispune nn. la hepatita fulminanta! • Infectia activa a mamei in trim III prezinta riscul maxim de transmitere la fat • Transiterea in utero este considerata posibila, dar exceptionala • Sugarii si copii care nu dobandesc infectia perinatal, sunt in continuare expusi unui risc considerabil pe parcursul primilor 5 ani de viata (60% daca mama este AgHBe + , si 40% daca mama este AgHBe -) • AgHBs este prezent in laptele matern, dar nu se cunoaste daca infectia se face prin lapte sau prin sangele matern inghitit

  8. Modalitati evolutive in infectia VHB • 94-95% eradicare • 5-6% cronicizare, din care: • ½ vor deveni purtatori sanatosi VHB • ½ dezvolta hepatita cronica • 16% vor progresa spre ciroza • Anual, 1,5-2% dintre ciroze vor dezvolta carcinom hepatocelular

  9. Clinic • Manifestarile clinice si evolutia depind de: • statusul imun al gazdei • varsta la momentul infectiei • statusul replicativ VHB • Episoadele de hepatita acuta se identifica anamnestic numai la ½ dintre pacienti • Majoritatea pacientilor cu HC-VHB sunt asimptomatici sau prezinta astenie, hepatalgii • In puseele de replicatie a virusului pot prezenta icter, alterarea starii generale, febra, greata, accentuarea asteniei sau falimentul cresterii

  10. Clinic • Simptomatologie extrahepatica: • anemie aplastica • glomerulonefrita • artrita • crioglobulinemie mixta esentiala

  11. Evolutia naturala - forme clinice • Hepatita B vindecata: fara modificari virusologice, biochimice sau histologice • Purtator inactiv de AgHBs: infectie persistenta cu VHB, fara semne de boala hepatica necroinflamatorie • Exacerbare acuta a hepatitei B: cresteri intermitente ale transaminazelor serice de minimum 10x nivelul superior al normalului si de peste 2x valoarea bazala • Reactivarea hepatitei B: reaparitia necroinflamatiei la o persoana cu hepatita vindecata sau care este purtator inactiv de AgHBs

  12. Paraclinic • Cresterea aminotransferazelor (de obicei de 40-50xVN in exacerbari) • Cresterea bilirubinei serice, alungirea timpilor de sangerare, scaderea albuminemiei in cursul evolutiei spre ciroza

  13. Paraclinic • AgHBs: • Apare cu 3-6 saptamani inainte de aparitia simptomatologiei • Dispare dupa 5 luni de la infectia acuta • Daca persista peste 6 luni = cronicizarea infectiei • Ac anti-HBs: • Protectie pe termen lung, infectie eradicata

  14. Paraclinic • AgHBc: • Nu este prezent in ser, numai pe suprafata hepatocitelor • Ac anti-HBc IgM: • Prezenti in perioada acuta • Sunt detectati in perioada de “fereasta imunologica” (singurii detectabili) • Titrul mare = inf.acuta • Titrul mic si care se mentine timp de luni de zile = hepatita cronica

  15. Paraclinic • Ac anti-HBc tip IgG: • Prezenta lor insotiti de AgHBs = cronicizare • Prezenta lor insotiti de Ac anti-HBs = eradicare • Ag Hbe: • replicare virala inalta si marker de infectivitate • Ac anti-Hbe: • nivel scazut de replicare si infectivitate • persista zeci de ani • Ac anti-HBe + boala hepatica activa + ADN VHB = infectie cronica cu VHB mutant • Ac anti-HBe + anti HBs = eradicarea infectiei

  16. ADN VHB • prin tehnici de amplificare, limita de detectie este de 50 pg/ml, echivalenta cu 105 copii/ml • amplificarea evidentiaza VHB in ser, hepatocite si celulele mononucleare periferice, nedetectabil prin tehnici de hibridizare • PCR are sensibilitate crescuta (1-10 particule virale) • Rolul: evaluarea replicarii virale si a sanselor de raspuns la tratament

  17. Biopsia hepatica • absolut necesara diagnosticului • infiltrat inflamator cronic in spatiul port si periportal • inflamatia severa: infiltratul inflamator si fibroza formeaza “punti” • hepatocite in “sticla mata” – “ground glass”(AgHBs la coloratia imunohistochimica) • examenul histopatologic: • stabileste diagnosticul • gradeaza necro-inflamatia si permite stadializarea fibrozei

  18. Indicatiile tratamentului • Selectia pacientilor pentru tratament • vor primi tratament cei cu: • Transaminaze >1.5-2xN • ADN VHB>105 copii/ml • Necroinflamatie moderata/severa • Stadiu precirotic, inainte afectarea hepatica sa devina ireversibila • nu vor primi tratament cei cu: • Transaminaze normale • ADN VHB<103 copii/ml • Necroinflamatie usoara

  19. Factorii predictivi pentru raspunsul terapeutic • Nivel crescut al aminotransferazelor • Incarcatura virala redusa • Ag HBe + • Sexul feminin • Absenta coinfectiilor D si HIV

  20. Agenti terapeutici aprobati • α-interferon standard • interferon pegylat α-2a (Pegasys) • Lamivudina • Adefovir dipivoxil • Entecavir • Tenofovir

  21. Alfa interferonul • raspunsul terapeutic presupune: • disparitia ADN VHB prin metode non-PCR (la 12 luni de la intreruperea tratamentului) • negativarea AgHBe • normalizarea transaminazelor • diminuarea activitatii necro-inflamatorii

  22. Alfa interferonul

  23. Alfa interferonul • Reactii adverse interferon alfa: • Stare gripala: febra, frison, cefalee, mialgii, artralgii, somnolenta, astenie, fatigabilitate • Inapetenta, anorexie, scadere ponderala • Mielosupresie, anemie aplastica • Eruptii cutanate, caderea parului • RA gastrointestinale: dureri abdominale, greata, diaree • Depresie, psihoze, suicid • La copii, RA sunt mai putin severe fata de adulti

  24. Lamivudina • Lamivudina (Zeffix): • administrare orala • 2-5 ani • toleranta excelenta • inhiba dramatic replicarea VHB • grevat de rata mutatiilor YMDD ale ADN-polimerazei

  25. Entecavirul • Analog al guanozinei • Inhiba ADN-polimeraza • Supresor al replicarii la pacientii naivi si la cei cu mutante rezistente la lamivudina • Determina o inhibitie a replicarii VHB mai puternica decat lamivudina • Durata tratamentului: 2-5 ani

  26. Adefovir-dipivoxilul • Analog al adenozin-monofosfatului • Actioneaza asupra tipului salbatic, cat si asupra celui rezistent la lamivudina • Nu s-a evidentiat aparitia de mutante rezistente

  27. Profilaxia • Pasiva: • imunoglobulina specifica anti-HBV • De la donatori AgHBs + • Protectie excelenta daca se administreaza imediat dupa expunere (pana in 7 zile!) • Titrul protector persista 3-6 luni • La nn se va efectua imediat si vaccinarea • Activa: • Vaccin recombinant • La 0, 1 si 6 luni

  28. Hepatita cronica VHD Hepatita cronica VHD • VHD = virus “defectiv • Are nevoie de Ag HBs pentru a se putea replica • Posibilitati ale infectiei: • simultana (coinfectie): IgM anti-VHD + IgM antiHBc (titru mare) • succesiva (superinfectie): IgM anti-VHD + IgM antiHBc (titru mic) • Clinic, in coinfectia B+D evolutia hepatitei acute este mai severa, cu o mortalitate crescuta fata de infectia VHB izolata • sunt posibile forme fulminante • Cronicizarea este insa rara • In superinfectie poate fi prezenta agravarea tranzitorie a starii clinice si biologice • Superinfectia conduce de regula la cronicizarea hepatitei cu ambele virusuri

  29. Hepatita cronica VHD Hepatita cronica VHD • Tratament: IFN minimum 1 an (posibil si pana la 14 ani) • Ciroza VHB+VHD duce la un risc crescut de dezvoltare a hepatocarcinomului (40% la 12 ani de la cirogeneza) • Prognosticul este mult mai prost fata de HC-VHB izolata: • Mortalitate de 2-20% fata de sub 1% in infectia HBV • Ciroza se poate dezvolta foarte rapid (la 15% dintre pacientii urmariti la 2 ani si la 70-80% pe termen lung)

  30. Hepatita cronica VHC • VHC este un flavivirus cu o mare susceptibilitate pentru mutatii • Prevalenta intermediara in Romania (4,9%) • 6 genotipuri: • Tipul I (a si b) si tipul IV sunt foarte rezistente la terapia antivirala (tipul Ib - majoritar in tara noastra) • Tipul II este majoritar in Japonia, IV si V in Africa • Infectia cronica HCV este consecinta exclusiva a unui raspuns imun de amploare medie ce induce distrugerea hepatocitelor si fibroza, dar este insuficient pentru a eradica infectia

  31. Evolutia naturala • Incomplet cunoscuta la copii • De obicei asimptomatica la copii • Majoritatea copiilor infectati se prezinta cu hepatita cronica • Activitatea severa si ciroza reprezinta 2% la copii • Fibroza hepatica este mai frecventa la adolescenti si adultii tineri

  32. Clinica hepatitei VHC • Atunci cand sunt prezente, simptomele sunt nespecifice, subtile • Cele mai frecvente simptome: • astenie fizica, fatigabilitate • dureri in hipocondrul drept, intermitente, pozitionale/vesperale • inapetenta, greata • artralgii, mialgii • Prurit • Manifestarile extrahepatice sunt rare la copii • Unii pacienti pot prezenta episoade acute multiple!

  33. Diagnostic • Transaminazele cresc odata cu aparitia simptomatologiei, scad apoi rapid cu un aspect monofazic sau multifazic (in acest ultim caz, sugereaza afectare severa si cronicizare) • Valorile transaminazelor nu se coreleaza cu titrul ARN VHC, leziunile histologice sau raspunsul la tratament • Ac anti-VHC prezenti la 95% dintre pacientii cu hepatita cronica • ARN-HCV (determinat prin PCR) este markerul infectios cel mai precoce, prezent inca din faza de incubatie in sgv • Persistenta ARN-HCV peste 6 luni = cronicizare

  34. Tratamentul HC-VHC • Vor primi tratament cei cu: • Ac anti VHC + • ARN VHC pozitiv (indiferent de valoarea aminotransferazelor) • leziuni histologice de hepatita moderata si severa • Toti pacientii cu hepatita cronica VHC ar trebui teoretic sa primeasca tratament!

  35. Tratamentul HC-VHC • Terapia combinata cu un interferon pegylat si un analog nucleozidic (ribavirina) timp de 48 de saptamani este standardul la adulti • La copii, in SUA, a fost aprobata incepand cu varsta de 3 ani • Pegylare: atasarea unei molecule/polimer inert, non-toxic de PEG moleculei biologic active de IFN • Modificarea proprietatilor clinico-terapeutice: • farmacocinetica favorabila • cresterea eficientei in vivo

  36. Hepatita autoimuna • Descrisa pentru prima oara in anii ’50 • Este o hepatita caracterizata printr-o necroinflamatie de etiologie necunoscuta • Trei tipuri: • Tipul I (clasica): ac antinucleari, anti-actina, anti-muschi neted • Tipul II: ac. anti-microzomi hepatorenali (anti-LKM1) • Tipul III: anti-antigene solubile hepatice (tipul III este propus, nu este oficializat inca)

  37. Hepatita autoimuna • HAI afecteaza atat adultii cat si copii • Varfurile incidentei sunt la 10-20 ani si la 45-70 ani • HAI-II afecteaza predominant copii si adultii tineri • HAI poate sa se manifeste ca o hepatita acuta, dar cronicizarea este regula – nu trebuie asteptat 6 luni pentru a avea confirmarea cronicizarii! • Clinica poate merge de la asimptomatica la hepatita fulminanta

  38. Hepatita autoimuna • Pentru HAI-I, ac. anti-actina sunt cei mai specifici, dar nu se lucreaza de rutina • Pentru dg de HAI-II, ac. anti-LKM1 sunt obligatorii • Histologia demonstreaza o activitate necroinflamatorie marcata, infiltrat portal cu mononucleare, dezorganizarea parenchimatosa

  39. Hepatita autoimuna • Tratament: • Inductie cu Prednison si scaderea treptata a dozelor pe parcursul a 4-6 saptamani (pana la doza minima ce mentine transaminazele in limite normale) • Daca nu se obtine remisia sau sunt necesare doze prea mari de prednison: azatioprina sau 6-mercaptopurina • Tratamentul imunosupresor poate fi oprit la unii pacienti, altii insa vor necesita intretinere cu doze mici de corticosteroizi sau 6-mercaptopurina • Ciclosporina reprezinta o alternativa (in combinatie) • Pacientii ce nu raspund la tratamentul medicamentos devin candidati pentru transplantul hepatic

  40. Boala Wilson • Este definita printr-un defect al metabolismului cuprului transmis autozomal recesiv • 1921: “degenerescenta hepato-lenticulara” • Prevalenta: 1 la 30 000 • Purtatori ai genei: 1 persoana din 90

  41. Boala Wilson • Cuprul se gaseste in alimente cantitati crescute in ficat, rinichi, scoici, ciocolata, fasole uscata, mazare • Aportul mediu este de ~ 1 mg/zi • 50% se elimina prin scaun fara a fi absorbit, 30% se pierde prin descuamarea pielii • Restul de 20% participa la homeostazia cuprului in organism si se elimina prin bila in scaun; in b.W. aceste 0,2 mg nu sunt excretate in conditiile unui aport normal – acumulare de Cu in organism

  42. Boala Wilson • Cuprul din alimente este absorbit in jejun si este legat de albumina, transcupreina • Este transportat la ficat prin vena porta si patrunde in hepatocit • B.W. este caracterizata prin mutatii la nivelul ATP-azei 7B situata in aparatul Golgi, ceea ce conduce la o alterare a transportului Cu din hepatocit • Peste 60 de mutatii au fost descrise, ingreunand screeningul genetic

  43. Manifestari hepatice: Hepatita acuta Hepatita cronica Ciroza Insuficienta hepatica fulminanta SNC: Neurologice Psihiatrice Oftalmologice: Inelul Kayser-Fleischer Cataracta Altele: Anemie hemolitica! Litiaza biliara Afectare renala, cardiaca, endocrinologica Boala Wilson - clinica

  44. Boala Wilson • Manifestari hepatice: • Hepatita acuta autolimitata (poate fi confundata cu o hepatita virala, urmand un interval variabil de ordinul anilor pana la aparitia afectarii hepatice) • Hepatita acuta fulminanta este mai frecventa la copii mici: icter, hipoalbuminemie, tulburari de coagulare, ascita, encefalopatie, hemoliza acuta; prognosticul la acesti pacienti este rezervat • Copii mai mari si adolescentii prezinta mai frecvent hepatita cronica, hipertensiune portala si ciroza • Carcinomul este exceptional la pacientii cu b.Wilson

  45. Boala Wilson • Manifestari SNC: • Apar cel mai devreme la 6 ani, in general in decada a doua de viata • Se asociaza de obicei cu prezenta inelelor KF • Instalarea simptomatologiei este insidioasa • senzoriul nu este afectat, leziunile vizeaza exclusiv sistemele motorii : tremor, tulburari de coordonare, distonie; scrisul si imbracatul pot fi unele dintre primele semne care atrag atentia • Tardiv: facies de “masca”, sialoree, disartrie, tulburari de mers • Intelectul este normal • CT cranian: dilatatii ventriculare, atrofie corticala si de trunchi cerebral, hipodensitati ale ggl. bazali • Leziunile CT nu se coreleaza cu simptomatologia!

  46. Boala Wilson • Manifestari psihiatrice: • Scaderea performantelor scolare • Anxietate • Depresie • Tulburari compulsive • Fobii • Agresivitate • Psihoze

  47. Boala Wilson • Manifestari oftalmologice: • Inelul Kayser-Fleischer are o coloratie variabila, dependenta de culoarea irisului: aurie, bruna, verde si este situata la periferia irisului • Consta din depuneri de Cu sub forma de granule in membrana Descemet • De obicei, inelul este prezent deja la pacientii cu afectare neurologica • Nu este patognomonic bolii Wilson! Mai apare si in hepatita cronica activa, colestaza intrahepatica, ciroza biliara primitiva.

  48. Boala Wilson - diagnostic • Cupremie scazuta (<60µg/dL) • Ceruloplasmina serica scazuta (<15 mg/dL) • Cresterea cupruriei dupa administrarea unei doze de penicilamina (>800µg/6 h) • Cresterea concentratiei de cupru in ficat (> 30 µg/g)

  49. Boala Wilson - tratament • Tinta tratamentului: reducerea aportului de Cu si cresterea pierderilor de Cu prin urina • D-penicilamina – chelator de Cu • Dezavantaje: toxicitatea marcata, cu febra, urticarie, leucopenie, trombocitopenie, nefrita, LES medicamentos, anemie hemolitica • Trientinul (trietilen tetramina dihidroclorid) • Reactii adverse reduse • Zincul sub forma de sulfat de zinc, inductor al metalotioninei de Na, blocheaza absorbtia intestinala de Cu • Cand dg este precoce si tratamentul este initiat prompt, progresia bolii poate fi oprita si chiar obtinuta o remisiune • Pacientii cu insuficienta hepatica fulminanta sau pacientii cu boala hepatica severa neresponsiva la tratamentul cu agenti chelatori ar trebui tratati prin transplant hepatic

  50. CIROZA HEPATICA

More Related