1 / 46

İNVAZİV ASPERGİLLOZ

İNVAZİV ASPERGİLLOZ. Doç. Dr. Sevtap Arıkan Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi. “aspergillum”. ...“Aspergillus”. 1729 Micheli Aspergillus 1850 Fresenius Aspergilloz (otis tarda) 1856 Virchow Pulmoner aspergilloz (insan) 1938 Deve ´ Mantar topu 1952 Hinson , Allerjik aspergilloz

misty
Download Presentation

İNVAZİV ASPERGİLLOZ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. İNVAZİV ASPERGİLLOZ Doç. Dr. Sevtap Arıkan Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

  2. “aspergillum”...

  3. ...“Aspergillus”

  4. 1729MicheliAspergillus 1850 Fresenius Aspergilloz (otis tarda) 1856Virchow Pulmoner aspergilloz (insan) 1938Deve´ Mantar topu 1952Hinson, Allerjik aspergilloz Moon, Plummer Aspergillus’un dünü..

  5. ..bugünü İNVAZİV ASPERGİLLOZ Mortalite %90-sinopulmoner tutulum; ~%100-SSS enf. Tedaviye yanıt ~< %50 Risk faktörleri Nötropeni Nötrofil ve/veya makrofaj fonksiyon bozukluğu Kortikosteroid kullanımı

  6. Aspergillus--insanda oluşturduğu hastalıklar • İnvaziv aspergilloz • Noninvaziv aspergilloz • Aspergillom • Allerjik aspergilloz

  7. Aspergilloz Pulmoner Sinonazal Santral sinir sistemi Gastrointestinal Larinks Bronş Trakea Kardiyak Kulak Deri Kemik Göz Yaygın Üriner Lenf nodu İntra abdominal

  8. Kaynak ve patogenez • Hava  İnhalasyon • Su Aerosol İnhalasyon Anaissie et al. CID 2002; 34: 780 Nozokomiyal invaziv aspergilloz • Hastane içi/çevresinde inşaat • Kontamine ventilasyon sistemi • Kontamine hava filtreleri • Kontamine su (?) Marjolein et al. Diagn Microbiol Infect Dis 1999; 34: 221 Alberti et al. J Hosp Infect 2001; 48: 198

  9. Tanı KLİNİK MİKROBİYOLOJİK PATOLOJİK RADYOLOJİK

  10. Mikrobiyolojik yöntemler • Mikroskopik inceleme • Kültür • Seroloji • Moleküler yöntemler

  11. Uygun klinik örnek PULMONER ASPERGİLLOZ DOKU > BAL > DTA > Balgam SORUN Konağın durumu, invaziv girişimlerin uygulanmasına çoğunlukla izin vermez (trombositopeni, hipoksi, genel durum bozukluğu..)

  12. Mikroskopik inceleme

  13. Kültür SORUNLAR • Balgam, sürüntü:kontaminasyon? kolonizasyon? enfeksiyon? • Geç pozitifleşme • Düşük duyarlılık

  14. ERİŞKİN (n=36) Kültür Aspergillus (+) Hacettepe verileri Mart 1997-Ağustos 2002

  15. Hacettepe verileri Mart 1997-Ağustos 2002 ERİŞKİN

  16. Hacettepe verileri Mart 1997-Ağustos 2002 ÇOCUK (n=15) Kültür Aspergillus (+)

  17. Hacettepe verileri Mart 1997-Ağustos 2002 ÇOCUK

  18. Türkiye’den veri ve çalışmalar Ener ve ark. (Uludağ ÜTF) Yüzeyel ve Derin Mikozlarda Küf Mantarları İnfeksiyon Dergisi 1999; 13: 99 1995-1998; 10 invaziv aspergilloz olgusu A. fumigatus: 8/10 A. flavus: 1/10 Mortalite: 5/9 Bilezikçi ve ark. (Başkent ÜTF) Invasive Pulmonary Aspergillosis in Solid-Organ Transplant Recipients: Postmortem Histopathologic Findings Turk J Med 2002; 32: 31 Gökahmetoğlu et al. (Erciyes ÜTF) Fatal Aspergillus flavus pericarditis in a patient with acute myeloblastic leukemia Mycoses 2000; 43: 65 Kocabaş ve ark. (Dokuz Eylül ÜTF) Koroner arter by-pass cerrahisi sonrası gelişen Aspergillus endokarditi Klimik Derg 1997; 10: 138

  19. Seroloji • Galaktomannan (GM) • (1-3)-β-D-glukan

  20. GM antijeni Lateks aglütinasyon (15 ng/ml) ELISA (1 ng/ml) • Sabetta et al. JID 1985; 152: 946 • Ansorg et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994; 13: 582 • Verweij et al. JCM 1995; 33: 3150 • Maertens et al. Blood 2001; 97: 1604 • Herbrecht et al. J Clin Oncol 2002; 20: 1898

  21. GM antijenemisinin ELISA ile saptanabilme zamanı Verweij et al. JCM 1995; 33: 3150

  22. ÇAPRAZ REAKSİYON Penicillium chrysogenum Penicillium digitatum Paecilomyces variotii Rhodotorula rubra Swanink et al. JCM 1997; 35: 257 YALANCI POZİTİF ANTİJENEMİ Çocuklarda sık --? Mısır gevreği Ekmek Makarna Pirinç Kek GM (+) Hindi Sosis Cips Krem karamel Letscher-Bru et al. J Mycol Med 1998; 8: 112 GM:Yalancı pozitiflik (%1-18)

  23. GM testi: öneriler • Yüksek riskli hastalarda tarama testi • Haftada iki örnek • Gerçek pozitif: >1 ardışık serum örneğinin pozitif olması • Seri örneklerde titre artışı (optimal "cut-off "?) • Tedaviye yanıt durumunda titrede düşme (ekinokandinler hariç)

  24. (1-3)-β-D-glukan (G-testi) • Aspergillus’a özgü değil • Araştırma aşamasında • Sınırlı veri • duyarlılık %67 özgüllük %84 Kami et al. Nippon Ishinkin Gakkai Zasshi 2001; 42: 181

  25. Moleküler yöntemler PCR • Aspergillus-PCR • Panfungal PCR • hibridizasyon • Standart "single" • "nested" • PCR-EIA • "Real-time" In situ hibridizasyon (akciğer) • Örnek • Tam kan • Plazma • Serum • BAL • Duyarlılık limiti • 4-10 cfu/ml • 25-100 fg DNA Nükleik asit fragmanı 18S rRNA mDNA rDNA Ne zaman pozitif? CT bulgularından 4-7 (ort. 4) gün ÖNCE

  26. PCR: duyarlılık ve özgüllük

  27. PCR: Uygun klinik örnek?Loeffler et al. J Clin Microbiol 2000; 38: 3830 Gün 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 100  Hasta no.  P T A   P T A   P T A PCR taraması Pulmoner infiltrasyon n= pozitif örnek sayısı Pozitif PCR P: plasma; T: tam kan; A: antifungal tedavi AMB/L-AMB

  28. PCR: sorunlar ve belirsizlikler • Standardizasyon • Kontaminasyon Yalancı pozitiflik • Kolonizasyon-enfeksiyon ayırımı • Seri örneklerde devamlılık göstermeyen, aralıklı pozitif sonuçlar • DNA’nın kinetiği? • Proflaksi/tedavinin DNA salınımına etkisi? • Tedavi alan bazı hastalarda tedaviye yanıt olmadan negatifleşme • Sınırlı veri Loeffler J et al. J Clin Microb 1999; 37: 1200 Lass-Florl et al. Brit J Haematol 2001; 113: 180

  29. PCR: öneriler • Seri örnek • Ardışık >2 örnek pozitifliği • Konvansiyonel yöntemler ve GM antijen testi ile beraber değerlendirme

  30. Radyolojik bulgular --”halo” ve hilal belirtisi B

  31. Aspergilloz tanısı: EORTC - MSG kriterleri (I) • KONAK Kanser Hematopoetik kök hücre nakli • KONAK KRİTERLERİ • Nötropeni (>10 gün) • Antibiyotiklere yanıt vermeyen persistan ateş (>96 saat) • Hazırlayıcı faktörlerin (nötropeni, kemoterapi...) varlığında vücut sıcaklığı >38°C veya <36°C • "GVH" hastalığı • Kortikosteroid kullanımı (> 3hafta; son 60 gün içinde) Ascıoglu et al. CID 2002; 34: 7-14

  32. EORTC - MSG kriterleri (II) • MİKROBİYOLOJİK KRİTERLER • Histopatoloji / mikroskopi (+) • Kültür (+) (BAL/ balgam /sinüs aspirasyonu) • Galaktomannan antijeni (+) (BAL/BOS/>2 kan örneği)

  33. Pulmoner aspergilloz Majör klinik kriterler (CT) Halo belirtisi Hilal belirtisi Konsolidasyon ve kavite Minör klinik kriterler Alt solunum yolu enfeksiyonu belirtileri (Öksürük, plöretik göğüs ağrısı, dispne, hemoptizi) Plevral frotman Plevral efüzyon Major radyolojik kriterlere uymayan infiltrasyon Sinonazal aspergilloz Majör klinik kriterler Sinüslerde radyolojik olarak saptanmış invaziv enfeksiyon (sinüs duvarlarında erozyon, kemik destrüksiyonu) Minör klinik kriterler Üst solunum yolu enfeksiyonu belirtileri Nazal ülserasyon, skar, epistaksis Periorbital şişlik Maksiller hassasiyet Damakta nekroz/ perforasyon EORTC - MSG kriterleri (III) • KLİNİK KRİTERLER

  34. EORTC - MSGTanımlar • KANITLANMIŞ ("proven“) aspergilloz Histopatoloji/sitopatoloji (+) {+ kültür}Örnek: Biyopsi/iğne asp. VEYA Kültür (+) Örnek: Steril vücut bölgesi (İdrar ve mukoz memb. hariç) • KUVVETLE OLASI ("probable“) aspergilloz >1 konak kriteri + 1 mikrobiyolojik kriter + 1 majör (veya 2 minör) klinik kriter • OLASI ("possible“) aspergilloz >1 konak kriteri + 1 mikrobiyolojik veya 1 majör (veya 2 minör) klinik kriter

  35. Tedavi Antifungal tedavi Cerrahi tedavi İmmunoterapi

  36. PRİMER Amfoterisin B IV İtrakonazol PO (kaps, süsp.), IV Vorikonazol PO, IV KURTARMA ("salvage") TEDAVİSİ Lipidli AMB bileşikleri IV (L-AMB, ABLC, ABCD) AMB’ye yanıtsızlık, intolerans veya AMB’ye bağlı nefrotoksisite durumunda İtrakonazol Kaspofungin IV HENÜZ LİSANS ALMAMIŞ İLAÇLAR Triazol: posakonazol, ravukonazol... Ekinokandin: mikafungin, anidulafungin Lipidli polyen: lipozomal nistatin Antifungal tedavi Arıkan et al. Expert Opin Emerging Drugs 2002; 7: 3

  37. ABLC Kurdele benzeri partiküller Taşıyıcı lipidler: DMPK, DMPG J Liposome Res 1993; 3: 451

  38. ABCD Disk şeklinde partiküller Taşıyıcı lipid: kolesteril sülfat J Pharmaceutics 1991; 75: 45

  39. L-AMB Lipozom L-AMB Unilamellar lipozom Taşıyıcı lipidler: HSPK, DSPG, kolesterol Hospital Practice 1992; 30: 53

  40. Tedavi: başlıca sorunlar • GENEL Sınırlı etkinlik • İLACA ÖZGÜ Amfoterisin B Nefrotoksisite Akut yan etkiler (infüzyon sırasında) Olası direnç (Aspergillus terreus) Lipidli amfoterisin B bileşikleri Yüksek (primer) maliyet Akut yan etkiler (ABCD) İtrakonazol Değişken ve yetersiz biyoyararlanım (oral formülasyon) Olası direnç (Aspergillus fumigatus)

  41. Tedavi etkinliği

  42. Antifungal ilaç kombinasyonları ??

  43. GİRİŞİM Debridman Drenaj Rezeksiyon GEREKTİRE(BİLE)N ENFEKSİYONLAR Pulmoner enfeksiyon/nekrotizan bronşit Sinonazal Laringiyal Endoftalmit, korneal enf. İntrakraniyal/epidural apse Vertebral osteomyelit Endokardit Perikardit Cerrahi tedavi

  44. İmmünoterapi • Granülosit transfüzyonu • G-CSF • M-CSF • GM-CSF • Interferon- Stevens DA. CID 1998; 26: 1266 • Rutin uygulamayı öngörecek yeterli veri yok (CIII) Stevens DA. CID 2000; 30: 696

  45. Duyarlılık testleri • NCCLS M38 P • Etest MİK direnç sınırı ve in vivo korelasyon AMB MİK>2 (??) Lass-Flörl et al. JAC 1998; 42: 497 İtra MİK>8 Denning et al. JAC 1997;40: 401 Espinel-Ingroff et al. AAC 2001; 45: 1828

  46. Sonuç • TANI Konvansiyonel ve yeni yöntemler birlikte uygulanmalı • TEDAVİ Uygun seçenek mümkün olduğunca erken dönemde başlanmalı • ÖNLEM (nozokomiyal aspergilloz) İnşaat dönemlerinde HEPA + laminar hava akımı mutlak kullanılmalı Cornet et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 508

More Related