INFECCION DE VIAS URINARIAS Y EMBARAZO

1. INFECCION DE VIAS URINARIAS Y EMBARAZO DR. HECTOR MERCEDES.

2. INFORMACION GENERAL INFORMACION GENERAL • SON LAS INFECCIONES BACTERIANAS MAS COMUNES EN EL EMBARAZO • 15% DE LAS MUJERES TENDRAN INFECCION URINARIA EN ALGUNA EPOCA • 10% ES LA INCIDENCIA DURANTE EL EMBARAZO • BACTERIURIA ASINTOMATICA PUEDE DESENCADENAR PIELONEFRITIS • BACTERIURIA ASINTOMATICA, CISTITIS Y LA PIELONEFRITIS SON LAS INFECCIONES BACTERIANAS MAS FRECUENTES QUE COMPLICAN EL EMBARAZO • LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO SON MAS FRECUENTES EN LAS MUJERES QUE EN LOS HOMBRES • 66% DE LAS PIELONEFRITIS TIENEN COMO SUSTRATO UNA BACTERIURIA ASINTOMATICA • VIRULENCIA BACTERIANA

3. FACTORES DE VIRULENCIA • Microorganismos son los de flora perineal normal. • E. Coli: presencia de ciliasqueaumentan la virulencia (adhesinas o fimbrias-P,). • Permiten el anclaje de la bacteria a los receptoresglucoproteicos de lasmembranascelulares del urotelio. • Otrosmarcadores: cepasqueproducenhemolisiina y tienen un Gen papGquecodifica la adhesina de la punta de la fimbria-P. • Estosfactores de virulencia no parecenaumentar en el embarazo en si. • Son la estasisurinaria y el reflujovesiocoureteralobservado en algunasmujeres los quepredisponen a infeccionesurinariasaltassintomaticas.

4. FACTORES DE RIESGO • AUMENTO DEL FLUJO SANGUINEO RENAL • URETRA CORTA • EDEMA DEL TRIGONO • REFLUJO URETRO VESICAL • ACCION DE LA PROGESTERONA • CONSTIPACION • INMUNO SUPRESION • OBSTRUCCION PROGRESIVA DE LOS URETERES • MENOR CAPACIDAD FAGOCITICA Y BACTERICIDA DE LOS LEUCOCITOS. • GLUCOSURIA (70%) DE EMBARAZADAS FOMENTA CRECIMIENTO BACTERIANO

5. FACTORES ASOCIADOS. • Trauma del parto, Analgesia espinal en puerperioinmediato: • Disminuyensensibilidadvesical a la tension del liquidointravesical. • Grandesepisiotomias, laceracionesperiuretrales y hematomas de pared vaginal causanmismoefecto. • Luego del parto, cuando se suspende la infusion de oxitocinaapareceunadiuresiscopiosa y distension vesical. • La sobredistension, junto con la cateterizacionvesicalparaproduciralivioconducen a infeccionurinaria.

6. DEFENSAS NATURALES DEL SISTEMA URINARIO • PROPIEDADES ANTIBACTERIANAS DE LA ORINA • CELULAS FAGOCITARIAS • MECANISMO ANTIADHERENTE BACTEARIANO • PROPIEDADES ANTIBACTERIANA DE LA MUCOSA • MECANISMO PROPIO DE INMUNIDAD

7. IMPACTO EN EL EMBARAZO • ANEMIA • NACIMIENTO DE PRETERMINO • CORIAMNIONITIS • BAJO PESO • AUMENTO DE ADMISION • AUMENTO DE COSTO • AUSENTISMO LABORAL

8. MECANISMO DE PRODUCCION DEL PARTO PRETEMINO EN LA BACTERIURIA ASINTOMATICA. • Citoquinasproinflamatorias. • Secretadapormonocitos-macrofagos de madre o feto. • En respuesta a los productosbacterianoscomolasendotoxinas: • Son los responsables del inicio de la labor de partoprematura. • Ademas la infeccionintrauterina se asocia al partopretermino. • Los microbiospuedenproduciracidoaraquidonico, fosfolipasa A y prostaglandinasquecausanablandamiento del cervix, aumentancontenido de calciolibremiometrialestimulando el tonouterino y lascontracciones.

9. CLASIFICACION CLINICA ABSCESO RENAL • ALTA PIELONEFRITIS ABSCESO PERINEFRITICO BACTERIURIA ASINTOMATICA • BAJA URETRITIS CISTITIS

10. ASPECTOS DIFERENCIALES • SISTEMICA • ANTIBIOTICOS DE ALTA POTENCIA ALTA • REPERCUSION GENERAL • LOCO-REGIONAL • ANTIBIOTICO DE BAJA POTENCIA BAJA • REPERCUSION LOCAL

11. AGENTES CAUSALES MAS FRECUENTES • ESCHERICHIA COLI • KLEBSIELLA • ENTEROBACTER SP • PROTEUS

12. BACTERIURIA ASINTOMATICA • COLONIZACION PERSISTENTE DE BACTERIAS EN EL TRACTO UARINARIO EN AUSENCIA DE SINTOMAS ESPECIFICOS. • 100.000 COLONIAS AL MENOS DE UN SOLO UROPATOGENO POR MILILITRO DE ORINA, ES DIAGNOSTICO.

13. INFORMACION BASICA • EL EMBARAZO NO LA PREDISPONE • IGUAL PREVALENCIA EN EMBARAZADAS Y NO EMBARAZADAS • INCIDENCIA DE 5-6% PUDIENDO LLEGAR A UN 10% • MUY ESPECIALMENTE EN EMBARAZO DE ALTO RIESGO • LA RAZA NI EL ORIGEN ETNICO SE RELACIONAN CON LA GENESIS • PERO SI EL N IVEL SOCIOECONOMICO

14. SIGNIFICACION DE LA BACTERIURIA ASINTOMATICA. • Si no se trata 25% desarrollaran infeccion aguda sintomatica en el emb. • Urocultivos rutinarios no es costo efectivo. • Se justifica en mujeres de alto riesgo aumentar pesquisa • .Mas costo efectivo, realizar urocultivo a los casos con antecedentes • Prueba de tira reactiva de nitro-estearasa leucocitaria puede ser costo efectiva.

15. Mas sobre significacion de la bacteriuria ……… • Deteccionenzimatica de la actividad de catalaza en orina no resulto efectivacomometodo de examenmasivo. • Son controversiales los estudiosqueasocianbacteriuriaasintomatica con bajo peso y pretermino. • La asociacion con SHAE, anemia, hipertension, bajo peso, no encontraronasociacion (Giltrap y otros, 1981). • En muchas de ellas la bacteriuriapersisteluego del parto: evidenciapielografica de infeccioncronica, lesionesobstructivas, anormalidadesurinariascongenitas.

16. Recomendaciones del previntive service task force. • Tomar cultivo de orina entre 12 a 16 semanas. • Estudios randomizados controlados muestran una reduccion de parto pretemino y bajo peso en mujeres tratadas. • Tamizaje y tratamiento agresivo de bacteriuria asinomatica reduce significativamente incidencia annual de pielonefritis en el embarazo. • Decision acerca de practicar screening para bacteriuria depende de balance costo/efectividad. • El urocultivo resulto ser mas costo efectivo que el Dipstick para leucocitos, recomendaron tomar urocultivo en primera visita prenatal y repetirla en el tercer trimestre.

17. TRATAMIENTO • TENER COBERTURA PARA GRAM NEGATIVOS • SEGURO PARA LA MADRE Y EL FETO • BUENA TOLERANCIA • NO ASOCIADO A RESISTENCIA ANTIMICROBIANA • CAPAZ DE MANTENER NIVELES ADECUADOS EN EL SUERO Y LOS TEJIDOS • BARATO

18. FARMACOS • AMPICILINA, 20-30% DE RESISTENCIA EN CASOS DE E. COLI • NITROFURANTOINA, ALCANZA BUENA CONCENTRACION EN ORINA • CEFALOSPORINA, ES LA ELECCION EN EL TERCER TRIMESTRE • SULFONAMIDAS, EN EL PRIMER Y SEGUNDO TRIMESTRE, NO ASI EN EL TERCER TRIMESTRE • NUNCA ADMINISTRAR FLUROQUINOLONAS NI TETRACICLINAS • SE RECOMINDAN CURSOS DE TRATAMIENTO DE 7-10 DIAS

19. Otrosesquemas de tratamiento de la bacteriuria. • TRATAMIENTOS CON DOSIS UNICA: • Amoxicilina, 3 gramos. • Ampicilina, 2 gramos. • Cefalosporina, 2 gramos • . • Nitrofurantoina, 200 miligramos. • Trimetoprina-sulfametoxazol, 320/1600 miligramos.

20. Tratamiento de 3 dias. • Amoxicilina, 500 mg. tres veces al dia. • Ampicilina, 250 mg. 4 veces al dia. • Cefalosporina, 250 mgr. 4 veces al dia. • Ciprofloxacina, 250 mgr 2 veces al dia. • Levofloxacina 250 mgr. al dia. • Nitrofurantoina, 50 a 100 mgr. 4 veces al dia, 100 mgr. 2 veces al dia.

21. Mas sobre tratamiento de tres dias • Trimetoprim-sulfametoxazol, 160/800 mg. 2 veces al dia. • Otro: ,Nitrofurantoina, 100 mgr 4 veces al dia por 10 dias. • Nitrofurantoina, 100 mgr. al acostarse durante 10 dias. • Fracaso del tratamiento: Nitrofurantoina 100 mgr. 4 veces al dia por 10 dias. • SUPRESION PARA PERSISTENCIA O RECURRENCIA DE BACTERIAS: • Nitrofurantoina, 100 mgr. al acostarse, durante el resto del emb.

22. Tratamientoantibioticovs placebo o no tratadas. • En tratadas con antibioticos: efectivo 0R: 0.07, 95%, IC: 0.05 a 0.10. • Reduccion de incidencia de pielonefritis, 0R: 0.24, 95%, IC: 0.19 a 0.32. • Reduccion de parto pretermino, 0R: 0.60, 95%, IC: 0.45 a 0.80. • Sin tratamiento bacteriuria persistio en el 75% de embarazadas. Se concluyo que el tratamiento de bacteriuria con antibioticos es efectivo en la reduccion del riesgo para pielonefritis en el embarazo. Total de estudios: 14. Obstetricia y Ginecologia basadas en las Evidencias. 2002.

23. PIELONEFRITIS AGUDA • 1-2% EN EL EMBARAZO • COMPLICACION MEDICA GRAVE MAS FRECUENTE EN EL EMBARAZO • DOS TERCIOS DE LOS CASOS SE ORIGINAN CON BACTERIURIA PREEXISTENTE • EN EL EMBARAZO SE AUMENTA SIGNIFICATIVAMENTE EL RIESGO DE PADECERLA • MOTIVO PRINCIPAL ES LA UROPATIA OBSTRUCTIVA • MOYORIA DE CASOS OCURREN EN EL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE

24. DIAGNOSTICO • SIGNOS Y SINTOMAS SISTEMICOS • UROCULTIVO POSITIVO FIEBRE ESCALOFRIOS NAUSEAS VOMITOS DOLOR A LA PALPACION DEL ANGULO COSTOVERTEBRAL

25. TRATAMIENTO • HOSPITALIZACION • HIDRATACION CON LIQUIDOS INTRAVENOSOS • ANTIMICROBIANOS INTRAVENOSOS • MONITOREO CLINICO Y DE LABORATORIO

26. Es importanteconsiderar lo siguiente: • La relación entre infección de vías urinarias, parto prematuro y bajo peso al nacer esta ampliamente documentada 27% de los partos prematuros han sido asociados con algún tipo de infección de vías urinarias • La población femenina general, las infecciones urinarias ocupan el 2º lugar en frecuencia después de las infecciones respiratorias. • La Escherichia coli se encuentra presente aproximadamente en el 80 a 90% de las infecciones de vías urinarias y en el 95% de las pielonefritis agudas; otros gérmenes aislados son Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae. • La presencia de vaginosis bacteriana también esta relacionada con una mayor incidencia de • ITU.

27. Ademas…… • Se ha relacionado ITU en el embarazo con un mayor riesgo de retardo mental en los niños nacidos de esos embarazo. Mc Dermontt estudió una serie de 41.000 embarazos entre 1995 y 1998. El RR para retraso mental o retardo del desarrollo en niños de madres con diagnóstico de ITU pero que no recibieron antibióticos fue 1,31 en comparación con aquellos de madres sin ITU. El RR para niños de embarazadas con ITU que no recibieron antibióticos fue de 1,22 comparado con niños de madres con infección que si lo recibieron

28. Asicomotambien • Un urocultivo al principio del embarazo es el procedimiento diagnóstico de elección de la bacteriuria asintomática. • La bacteriuria asintomática presenta cultivos con > 100.000 colonias de un solo microorganismo (casi siempre Escherichia coli) • La mayoría de los urocultivos mixtos se deben a contaminación o a mala conservación de las muestras. • En muchas bacteriurias sintomáticas no aparece piuria.

29. Igualmente La persistencia de un urocultivo positivo después del tratamiento de la bacteriuria asintomática sugiere infección del parénquima renal. La cistitis bacteriana y la pielonefritis también presentan cultivos con > 100.000 colonias/ml. Síntomas miccionales con cultivo negativo y leucocituria sugieren la existencia de un síndrome uretral. En la pielonefritis aparece sintomatología general y en la orina piuria y en ocasiones cilindros leucocitarios.

30. GLOMERULOPATIAS. • Resultan de: estimulounico: (glomerulonefritispostestreptococica) • Enfermedadmultisistemica: ( Lupueseritematosodiseminado). • Tipos de Brady y col: • Glomerulonefritisagudarapidamenteprogresiva. • Sindromenefrotico.

31. Otros conceptos • Anormalidades urinarias asintomaticas. • Glomerulonefritis cronicas. • La mayoria ocurren en mujeres en edad fertil, complican el embarazo. • Pueden debutan con una IRC.

32. GLOMERULONEFRITIS AGUDA. • Resulta de variascausas, comoenfermedadesinfecciosas, multisistemicas, o alteracionesprimariaspropias del glomerulo. • Clinicamente: • Aparicionbrusca de hematuria y proteinuria. • Grados variables de insuficiencia renal quecausaretencion de agua, con edema, hipertension y congestion circulatoria. • La postestreptococicaes el prototipo.

33. Mas sobre glomerulonefritis • Su aparicion en el 2do trimestre plantea confusiones con SHAE. • El pronostico depende de la etiologia. • Puede permitirse el embarazo si ha habido curacion. • Biopsia renal puede ser necesaria para determinar la etiologia.

34. EFECTO DE LA GLOMERULONEFRITIS SOBRE LA GESTACION. • Perdida fetal total……………………………………. 26% • Tasamortalidadperinatalluego de 28 sem………80% • Partopretermino…………………………………….. 25% • Bajo peso al nacer…………………………………… 15% • Hipertensionsevera………………………………….. 75% • Proteinuriaempeoro………………………………….. 60% • Funcion renal alterada, hipertensiontemprana o severa y proteinuria en rangonefroticofueronindicadores de peorpronosticoperinatal.

35. CAUSAS DE GLOMERULONEFRITIS AGUDA. • Porcomplejoinmune (70%). • Idiopatica. • Postinfecciosa (estreptococica, viral) • Lupus • Endocarditisbacteriana. • NefropatiaIgA (rara) • Abcesosviscerales. • Granumatosis de Wegener • Poliarteritisnudosa. • Enf. Poranticuerposantimembrana basal glomerula (menos de 1%) • Sindrome de Goodpasture (hemorragiapulmonar).

36. CUADROS SIMILARES • Hipertensionmaligna. • Microangiopatiastromboticas. • Nefritisintersticial. • Esclerodermia. • Preeclampsia-eclampsia. Tomado de Brady y col. (1998)

37. GLOMERULONEFRITIS CRONICA. • Puede aprarcer luego de una causa primaria. • Deterioro renal progresivo a traves de anos o decadas • Insuficiencia renal terminal eventualmente. • Hematuria o proteinuria persistente. • En el microscopio las lesiones renales se clasifican en: • Prolifereativas. • Esclerosantes. • Membranosas.

38. FORMAS EN QUE PUEDEN DETECTARSE • Proteinuria o sedimentourinariopatologicodetectadoporexamenesmasivos de rutina. • Examenesmasivosrutinariosmuestran anemia o creatininaelevada. • En radiografia de abdomen se descubren ambos rinonespequenos • Durante el curso de unaevaluacionporhiperensioncronica. • Si se le reagudiza la glomerulonefritiscronica. • En algunoscasosmujeres con sintomas y signos de preeclampsia que no se resuelven en el posparto. • Evulucion, pronostico, tratamientoasociados a etiologia. • Biopsia renal puede ser utilparaestalecer el pronostico.

39. SINDROME NEFROTICO. • Caracterizado por: • Protinuria superior a los 3 g/dia. • Hipoalbuminemia • Hiperlipidemia, • Edema. • La mayoria tienen alteraciones renales microscopicas. • Evidencia de disfuncion renal. • La filtracion de excesivas proteninas se debe a defectos en la barrera capilar glomerular causada por enfermedad glomerular primaria o lesion toxica o inmunitaria o por enfermedades vasculares metabolicas (diabetes)

40. TRATAMIENTO DEL SINDROME NEFROTICO • Depende de su etiologia. • Edema, tratarlo con cautela. • Ingestion en la dieta de proteinas de alto valor biologico (las dietas altas en proteina solo aumentan la proteinuria) • Ocasionalmente puede haber trombosis venosa o arteial, la de la vena renal preocupa. • No esta claro el valor de la anticoagulacion profilactica. • Algunos casos de enfermedad glomerular primaria responden a terapia con corticosteroides o drogas citotoxicas. • En mayoria de casos debido a infeccion o por drogas la proteinuria cede al corregir la causa subyacente.

41. CONCLUSIONES • 1.Las gestantes con bacteriuria asintomática presentan un mayor riesgo de pielonefritis que la población no gestante. • 2.La infección urinaria conlleva un mayor riesgo de parto pretérmino, de recién nacidos con bajo peso y por todo ello aumento de la morbi-mortalidad perinatal. • 3.La existencia de pielonefritis aguda en la gestante implica un riesgo de bacteremia, lo que ensombrece el pronóstico de materno-fetal • 4.El tratamiento correcto de la bacteriuria asintomática en la gestante elimina casi todas las complicaciones que se observan en el último trimestre de embarazo

42. Finalmente: • La vaginosis bacteriana y el coito se asocian a una mayor frecuencia de ITU en la embarazada. • Las mujeres con anomalías del tracto urinario como válvulas vesicoureterales incompetentes, cálculos renales y condiciones médicas, incluyendo diabetes mellitus, problemas neurológicos por daño de la médula espinal, tienen mayor riesgo de adquirir pielonefritis en el embarazo. Existe consenso en que las infecciones urinarias altas y pielonefritis deben ser tratadas con los esquemas tradicionales con antimicrobianos cuya duración varía entre 10 a 15 días según sea el cuadro.