L’assistenza ospedaliera in Italia dalla retta giornaliera di degenza alla esperienza dei DRG:

1. L’assistenza ospedaliera in Italia dalla retta giornaliera di degenza alla esperienza dei DRG: considerazioni e proposte Prof. Elio Guzzanti Direttore Scientifico dell’IRCCS “Oasi” di Troina (En) Accademia Lancisiana Roma, 15 Maggio 2007

2. Nel 1974, sull’onda lunga della prima riforma ospedaliera (1938), dell’estendersi della assicurazione sociale di malattia ai pensionati (1953 per i pensionati dello Stato, 1955 per i pensionati degli altri settori) e della seconda riforma ospedaliera (1968), la situazione finanziaria degli ospedali era decisamente critica. Ad esempio, l’INAM, l’istituto mutualistico di circa la metà della popolazione italiana, tra il 1965 e il 1974 aveva visto crescere la percentuale della spesa per l’assistenza ospedaliera sul totale delle prestazioni da 32 a 57,4, un fenomeno, peraltro, non isolato rispetto al resto della mutualità. Di fronte a questa situazione lo Stato, che già dal 1967 era intervenuto finanziariamente “ritenuta la straordinaria necessità ed urgenza di provvedere al ripianamento di alcune gestioni della assicurazione obbligatoria contro le malattie”, decise di stabilire principi istituzionali e metodi di finanziamento radicalmente innovativi.

3. Veniva così promulgata la legge 17 agosto 1974, n. 386, che dettava norme per la estinzione dei debiti degli enti mutualistici nei confronti degli enti ospedalieri, per il finanziamento della spesa ospedaliera e per l’avvio della riforma sanitaria, stabilendo: • Il trasferimento dei compiti in materia di assistenza ospedaliera dagli enti mutualistici e previdenziali alle Regioni a statuto ordinario e speciale, con l’obbligo di erogare le relative prestazioni senza limiti di durata; • la istituzione del Fondo nazionale per l’assistenza ospedaliera, dal 1° gennaio 1975; • la abolizione, dalla stessa data, della retta giornaliera di degenza (che sin dal 1923 aveva regolato i rapporti tra gli ospedali e i soggetti tenuti a pagare i ricoveri) sostituita, per le strutture pubbliche, da una gestione a bilancio regolata dalle Regioni; • il divieto, fino alla entrata in vigore della riforma sanitaria, di istituire nuove divisioni, sezioni e servizi e di assumere nuovo personale, salvo casi particolari.

4. Si era, peraltro, consapevoli che non erano solamente le modalità e la entità del finanziamento che andavano considerate ai fini della assistenza, ma anche, e particolarmente, l’evoluzione demografica ed epidemiologica che si andava configurando nei Paesi industrializzati unitamente al progresso scientifico e tecnologico. Nel 1955 la situazione dell’assistenza ospedaliera in Italia era la seguente: N.B. All’epoca, circa il 25% dei p. letto era dedicato alla neuropsichiatria

5. Medical knowledge and medical practice have advanced rapidily as the result of specialisation in scientific knowledge and professional skill. But the organisation of facilities and services has not kept pace with scientific progress, both at the level of individual health institution and areawide planning. Progressive patient care is both a form of organisation and attitude toward the provision of health services, so that patients are served in an environment suitable for their need such as: • Intensive care • Acute care • Long-term care • Home care Source: Commission on Chronic Illness; Care of the Long-Term Patients. Harvard University Press, 1956. Source: Elements of Progressive Patient Care. U.S. Public Health Service, 1962

6. DRGs: history and development The concept of case mix and hospital products evolved from studies aimed at improving the design of health care facilities. The work of Fetter R. and Thomson I. (A decision model for the design and operation of a progressive patient care hospital, Medical Care, 12, 1969) introduced the notion of patient type as a key element. It was recognized that patients have different requirements and follow different paths during treatment as a function of their illness. Source: Fetter R, Introduction and Historical Perspective on the Development of DRGs. Workshop on the Management and Financing of Hospital Services London, Barbican Centre, December 11-13, 1986

7. Nel 1975 la situazione dell’assistenza ospedaliera in Italia era la seguente: N.B. Tra i p. letto se ne contavano 94.000 psichiatrici, pari a 1,68 per 1000 abitanti

8. Decreto Legislativo 7 dicembre 1993, n. 517 art. 9 Entro il 30 giugno 1994 le Regioni e le USL adottano i provvedimenti necessari per la instaurazione dei nuovi rapporti fondati sul criterio dell’accreditamento delle istituzioni, sulla modalità di pagamento a prestazione e sull’adozione del sistema di verifica e revisione della qualità delle attività svolte e delle prestazioni erogate.

9. La legge 724 del 1994 (legge Finanziaria per il 1995) stabiliva che a partire dal 1° gennaio 1995 tutti gli ospedali pubblici, ed i privati già convenzionati con il Servizio sanitario nazionale, dovevano essere finanziati per le loro attività di degenza mediante tariffe predeterminate che remuneravano il ricovero differenziandolo in relazione alla complessità del caso, all’assistenza e ai relativi costi, secondo i raggruppamenti omogenei di diagnosi, una metodologia derivante dai DRG utilizzati negli Stati Uniti sin dal 1983. Allo scopo di avviare il nuovo sistema con la necessaria gradualità, veniva stabilito lo stesso periodo di transizione utilizzato negli Stati Uniti, cioè un triennio.

10. Nel 1995 la situazione dell’assistenza ospedaliera in Italia era la seguente: N.B. Tra i p. letto se ne contavano 27.036 psichiatrici, pari a 0,47 per 1000 ab. 12.207 lungodegenza, pari a 0,21 per 1000 ab.

11. Ministero della Sanità – Linee di guida n. 1/1995 (G.U. 29.06.1995) Applicazione del D.M. 14 dicembre 1994 relativo alle “Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera”, con riferimento alla riorganizzazione della rete ospedaliera ed alle sue relazioni con i presidi e servizi extraospedalieri. L’introduzione di un sistema di pagamento delle prestazioni di assistenza ospedaliera mediante tariffe predeterminate richiede una profonda revisione della organizzazione e del funzionamento degli ospedali, dei rapporti che intercorrono tra il direttore generale ed i suoi collaboratori con la dirigenza medica, nonché un nuovo rapporto collaborativo ed integrativo tra i servizi ospedalieri ed i presidi e servizi extraospedalieri, compresa la funzione dei medici e dei pediatri di base. Appare altresì opportuno non destinare tutte le risorse al pagamento a tariffe, riservando una quota congrua al finanziamento di attività specifiche che rivestono carattere particolare e strategico nell’ambito della programmazione nazionale e regionale, quali l’emergenza, la tutela della salute mentale, l’assistenza agli anziani etc.

12. Ministero della Sanità – Linee di guida n. 1/1995 (G.U. 29.06.1995) • È necessario, inoltre, assicurare: • la integrazione delle unità di degenza per acuti con le unità di degenza per la riabilitazione e la lungodegenza post-acuzie; • la utilizzazione del day hospital, di cui al D.P.R. 20 ottobre 1992; • la definizione organizzativa e funzionale della day surgery secondo le indicazioni individuate dal Consiglio Superiore di Sanità nel 1993; • la operatività dei dipartimenti ospedalieri e l’avvio dell’audit medico per valutare la tipologia, il volume, la qualità, i risultati e i costi delle prestazioni erogate; • lo sviluppo di appropriati sistemi di controllo esterno, da parte della regione e delle aziende USL acquirenti, ma anche interno, da parte dei singoli erogatori, in modo da garantire la corretta applicazione delle nuove modalità di finanziamento.

13. Il passaggio da un sistema di finanziamento “a corpo” ad un sistema “ a misura”, che tiene conto del volume e della complessità dell’assistenza prestata, è più equo per gli ospedali, che riceveranno un finanziamento determinato dalla attività effettivamente svolta e non semplicemente dalle risorse presenti e dai costi sostenuti. Viene, inoltre, introdotto un forte incentivo alla responsabilizzazione gestionale ed alla razionalizzazione organizzativa con il passaggio da un sistema che privilegiava implicitamente l’indice di occupazione, ad un sistema che, sostanzialmente incentrato sull’indice di rotazione, promuove la piena utilizzazione delle risorse disponibili, aumentando quindi l’efficienza operativa nella produzione e nella distribuzione dei servizi. Fonte: Guzzanti E., in Presentazione di: DRG/ROD e nuovo sistema di finanziamento degli ospedali, a cura di Taroni F., Il Pensiero Scientifico Editore, 1996

14. Nel 2003 la situazione dell’assistenza ospedaliera in Italia era la seguente: N.B. Tra i p. letto se ne contavano 21.522di riabilitazione, pari a 0,37 per 1000 ab. 10.019 di lungodegenza, pari a 0,17 per 1000 ab. 0,54 7702 di psichiatria, pari a 0,13 per 1000 ab.

15. Tasso di ospedalizzazione per 1000 abitanti: anno 2003 Fonte: Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero: SDO 2003 Ministero della Salute, Roma 2005

16. United States 2004: National short-stay hospitals discharge survey Source: U.S. Department of Health and Human Services Note: the U.S. total population: 292.414.000 (age 65 and over 36.294.000; 12,4%)

17. Anziani assistiti a domicilio o in residenze in alcuni Paesi Europei (1) A domicilio In residenze Danimarca 20% 6% Francia 10% 5% Paesi Bassi 10% 6,5% Germania 10% 5% Regno Unito 10% 5% (2) Italia 2,40% 2,20 % (1) Wittemberg et al. Funding long-term care. European Observatory of Health Care Systems 2002. (2) Ministero della Salute. Annuario Statistico del SSN, anno 2002 (elaborazione dati)

18. Legge 595 del 1985 Dotazione media dei posti letto per mille abitanti: 6,5, di cui almeno l’1 per mille riservato alla riabilitazione. Legge 412 del 1991 Dotazione complessiva di posti letto per mille abitanti: 6, di cui lo 0,5 per mille riservato alla riabilitazione ed alla lungodegenza post-acuzie. Legge 537 del 1993 Dotazione media dei posti letto per mille abitanti: 5,5, di cui l'1 per mille riservato alla riabilitazione ed alla lungodegenza post-acuzie. Legge 405 del 2001 Dotazione media di 5 posti letto per mille abitanti, di cui l'1 per mille riservato alla riabilitazione ed alla lungodegenza post-acuzie. Accordo Stato-Regioni 23 marzo 2005 Posti letto ospedalieri non superiori a 4,5 per mille abitanti, comprensivi della riabilitazione e della lungodegenza post-acuzie, con possibili variazioni del 5% in più (0,225) a livello regionale. Tassi di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in regime diurno entro il 180 per mille residenti, di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20%.

19. Per quanto riguarda le norme che sono state emanate già tempo, una pubblicazione sugli effetti della remunerazione tariffaria dei casi di ricovero, avviata nel Servizio sanitario nazionale a partire dal 1995, evidenzia che anche in Italia si è verificato quanto è accaduto negli Stati Uniti a partire dal 1983, anno di avvio di tale metodo di finanziamento in quel paese, e cioè una riduzione significativa dei posti letto per acuti, l’aumento dei volumi di attività, in particolare nel settore delle prestazioni a ciclo diurno, ed una marcata riduzione della degenza media. Fonte:Falcitelli N, Langiano T. Politiche innovative nel Ssn: i primi dieci anni dei DRG in Italia. Fondazione Smith Kline, Il Mulino, Bologna 2004

20. In Italia, però, non è noto, almeno su scala nazionale, quale sia stato il riflesso che tale situazione ha comportato sulle attività ambulatoriali ospedaliere.Negli Stati Uniti, si è registrata la seguente evoluzione nel periodo compreso tra il 1980 e il 2003. Fonte: U.S. Census Bureau, 2006. N.B. I dati si riferiscono ai “community hospitals”, cioè gli ospedali per acuti, che contano il 73% dei posti letto totali disponibili negli Stati Uniti.

21. Percentuale dei dimessi dal regime diurnoe dal regime ordinario > 1 giornoAnni 1998 – 2003 Fonte: Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero: SDO 2003 Ministero della Salute, Roma 2005

22. Particolare attenzione merita anche l’Allegato 2C, che elenca i 43 DRG “ad alto rischio di inappropriatezza in regime di ricovero ordinario”. Tra questi ve ne sono 17 che sono riferibili a interventi e procedure invasive che potrebbero ricadere sotto il regime di ricovero ospedaliero in day surgery, che è da distinguere dal day hospital la cui precisa caratterizzazione è stabilita dal D.P.R. 20 ottobre 1992. Sulla day surgery, invece, si è accumulato un grave ritardo istituzionale tanto che un Accordo Stato-Regioni sulle Linee guida per la day surgery è intervenuto solo il 1 agosto 2002, come rettificato il 23 settembre 2002, ma il relativo D.P.R. non è mai stato emanato, così come non si è ancora provveduto a definire la chirurgia ambulatoriale. Stando così le cose, inappropriato appare il criterio utilizzato per elencare i relativi DRG perché questi ultimi indicano solo le patologie, le quali vanno sempre valutate in rapporto alle caratteristiche delle singole persone che ne sono portatrici, così come indicato sin dai primi studi condotti in Italia sull’argomento.

23. Il termine Day surgery si riferisce alla possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi chirurgici e procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive o seminvasive su pazienti che vengono dimessi nella stessa giornata di ammissione. Accanto a questo modello, in base ai risultati della nostra ricerca appare opportuno proporre anche la “one day surgery”, che comprende anche il successivo pernottamento con dimissione la mattina seguente, così da ampliare il numero di interventi praticabili in day surgery, in ragione delle tipologia dell’intervento, ma anche in relazione alle condizioni cliniche e logistiche delle persone assistite. Fonte: Guzzanti E, Mastrobuono I, Mastrilli F, Mazzeo MC. Nuovi modelli organizzativi per la chirurgia pediatrica. Rassegna Italiana di Chirurgia Pediatrica 1993; 1:47-54

24. Le iniziative scientifiche, istituzionali ed organizzative assunte in Italia sin dai primi anni ’90 consentono oggi di considerare la day surgery tra i migliori successi conseguiti nel nostro Paese in termini di organizzazione sanitaria. Per il futuro, che lascia prevedere un aumento ed una ulteriore differenziazione di tali attività, sono necessarie accurate ricerche sulla day surgery, con riferimento non solo alle procedure da effettuare, ma anche alle condizioni cliniche del paziente, alla conduzione dell’anestesia, all’assistenza successiva e al grado di soddisfazione espresso dai pazienti e dai loro familiari, il tutto collegato alle caratteristiche del luogo dove si è svolto l’intervento. Fonte: Guzzanti E, Mastrobuono I. La day surgery e la chirurgia ambulatoriale in Italia: la storia dei primi quindici anni di attività scientifica, istituzionale ed organizzativa e le prospettive di sviluppo. Organizzazione Sanitaria 2006;2:3-32

25. Conclusioni Tra il 1975 e il 1994 vi è stata una riduzione di 231.861 posti letto (-39,4%); tra il 1995 e il 2003 vi è stata una ulteriore diminuzione di 88.278 posti letto (-24,8%); A partire dal 1995 la remunerazione dei casi di ricovero ospedaliero secondo tariffe predeterminate nel settore per acuti e per giornata di degenza nella riabilitazione e nella lungodegenza ha avuto effetti positivi, diretti e indiretti, sulla organizzazione e sul funzionamento della assistenza ospedaliera, oltre che in termini conoscitivi sul volume e la tipologia delle patologie trattate. A seconda delle iniziative regionali, anche la remunerazione non tariffaria per attività di carattere strategico e programmatorio aventi valore nazionale e regionale ha contribuito a meglio definire le finalità e i contorni di molte attività e servizi. Non sono, invece, rilevabili a livello nazionale i dati relativi alla specialistica ambulatoriale ospedaliera per esterni, dai quali si potrebbero ricavare ulteriori elementi conoscitivi sulle strategie complessivamente adottate nel settore ospedaliero.

26. Le Regioni dovrebbero richiedere che tutti gli erogatori di prestazioni garantite dai LEA impegnino gli organi istituzionali, le diverse attività ed i servizi ad una periodica e formalizzata analisi delle prestazioni erogate anche per quanto riguarda le prestazioni potenzialmente prevalentemente erogabili in regime di ricovero diurno o ambulatoriale anziché di ricovero ordinario. Un possibile schema di riferimento per tali attività è il seguente:

27. Criteri di valutazione per l’appropriatezza delle prestazioni • A. Valutazione “ex-ante” • Una prestazione si può considerare potenzialmente appropriata quando viene erogata: • Secondo indicazioni cliniche di provata efficacia; • Valutando la patologia da trattare unitamente alle condizioni generali ed ai fattori di rischio presenti nei singoli assisititi; • Tenendo conto di quanto esposto nel consenso informato; • Considerando la capacità tecnica e organizzativa della struttura in relazione allo specifico caso; • Fissando il momento dell’erogazione in un arco di tempo ragionevole rispetto al bisogno. • B. Valutazione “ex-post” • Una prestazione si può valutare come appropriatamente erogata quando: • I risultati clinici, immediati e a distanza, rientrano nell’ambito dei risultati attesi; • La qualità della vita, immediata e a distanza, è compatibile con le previsioni indicate nel consenso informato; • Le valutazioni di costo/efficacia risultano evidenti; • Il grado di soddisfazione espresso dall’assistito e/o i familiari è ragionevolmente elevato.

28. Operando secondo tale metodologia, i relativi risultati che perverranno alle Regioni consentiranno a queste ultime di definire in modo più puntuale le soglie di appropriatezza delle prestazioni in regime di ricovero, ordinario o diurno, perchè sarà stato possibile: • rendere palesi e confrontabili le iniziative assunte per l’effettivo esercizio del governo clinico; • evidenziare l’eventuali differenze esistenti nelle capacità tecnica, operativa e relazionale di talune attività, servizi e strutture; • delineare un percorso adeguato per valutare gli attuali 17 DRG, a carattere prevalentemente medico, che sono considerati inappropriati “eccetto urgenze”. L’urgenza, infatti, è verificabile in genere solo dopo l’avvenuto ricovero, l’osservazione clinica e la diagnostica nelle sue varie espressioni strumentali, come nel caso della sincope la cui causa è inizialmente individuabile in meno della metà dei casi, non infrequentemente rimane oscura anche alla dimissione, e copre un ambito che spazia dagli episodi benigni a quelli con esito fatale.