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Dra. Rocío Merino Sanz UGC ANGIOLGIA Y CIRUGIA VASCULAR H.U. VIRGEN DE LA VICTORIA DE MALAGA

MANEJO DE LA INFECCION NECROSANTE DE PIEL Y PARTES BLANDAS E INFECCION GRAVE DEL PIE DIABETICO. FASCITIS NECROTIZANTE. Dra. Rocío Merino Sanz UGC ANGIOLGIA Y CIRUGIA VASCULAR H.U. VIRGEN DE LA VICTORIA DE MALAGA. INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS. COMPLICADAS / NO COMPLICADAS.

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  1. MANEJO DE LA INFECCION NECROSANTE DE PIEL Y PARTES BLANDAS E INFECCION GRAVE DEL PIE DIABETICO. FASCITIS NECROTIZANTE Dra. Rocío Merino Sanz UGC ANGIOLGIA Y CIRUGIA VASCULAR H.U. VIRGEN DE LA VICTORIA DE MALAGA

  2. INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS COMPLICADAS / NO COMPLICADAS Clasificación acuñada 1998 por la FDA en su guía dirigida a la industria implicada en el desarrollo de antibióticos. (1) La infecciones complicadas incluían entidades dispares que iban desde las ulceras profundas por decúbito hasta la infecciones en el pie diabético 2010 FDA hizo una revisión de la guía, excluyendo muchos diagnósticos (mordeduras, decúbitos, infección de prótesis, infección de catéter, pie diabético, fascitisnecrotizante, mionecrosis y ectima gangrenoso (2) (1)GuidanceforIndustry: Uncomplicated and complicatedSkin and SkinStructureInfections- DevelopingAntimicrobialDrugsforTreatment. http://www.fda.gov/ohrms/dockts/98fr/2566dft.pdf (2) http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/ucm071185.pdf

  3. DIAGNOSTICO CLINICO • CARACTERISTICAS: • CALOR • RUBOR • INDURACIÓN • DOLOR • EDEMA • DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • GOTA • FLEBITIS SUPERFICIAL • TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA • DERMATITIS DE CONTACTO • CARCINOMA ERISIPELOIDE • REACCIONES CUTÁNEAS A FARMACOS • REACCION DE CUERPO EXTRAÑO • PIE DE CHARCOT AGUDO

  4. INDAGAR EN LA HISTORIA • EXPOSICIONES : • Mordeduras de animales, picaduras de insectos. • Exposición a agua de mar o agua dulce • Consumo de drogas i.v. • HERIDAS: • Con frecuencia hay escoriaciones previas o heridas previas • RESPUESTA DEL HUESPED DISMINUIDA • Insuficiencia renal • Cirrosis • Diabetes • CIRUGIA PREVIA: • Lesión de linfáticos durante la cirugía predispone a edema e infección

  5. EXPLORACION • CREPITACIÓN: Clostridio • FLUCTUACIÓN : Absceso • NECROSIS: Picadura de araña, serpiente o Sc A • BULLAS: VibrioVulnificus, Sc Neumonie • PURPURA: Angicoagulantes o CID • SIGNOS SISTÉMICOS: fiebre, hipotensión o taquicardia • LINFANGITIS: extensión de la infección • PROFUNDIDAD DE LA INFECCION

  6. TRATAMIENTO INFECCIONES NO COMPLICADAS: (Impétigo, foliculitis, forúnculo) Gérmenes más frecuentes Staphaureus o estreptococcuspiógenes TRATAMIENTO: (guía terapéutica antimicrobiana) Mupirocina al 2% Amoxicilina 500 mg/4-6 horas Clindamicina

  7. ENTIDADES ESPECIALES • PIE DIABETICO • FASCITIS NECROTIZANTE

  8. PIE DIABETICO

  9. EVOLUCION DEL PIE DIABETICO

  10. Fisiopatología de la ulceración por presión plantar

  11. FACTORES DE RIESGO ULCERA • ULCERA PREVIA O AMPUTACIONES PREVIAS • NEUROPATÍA • TRAUMATISMO • ALTERACIONES BIOMECÁNICAS • ARTERIOPATIA PERIFERICA • ESTATUS SOCIOECONOMICO DEL PACIENTE • DIABETES DE MÁS DE 10 AÑOS DE EVOLUCION • MAL CONTROL DE GLUCEMIA • RETINOPATIA Y/O NEFROPATÍA DIABETICA • EDAD AVANZADA

  12. TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA El estudio Eurodiale nos muestra que hasta el 57% de los pacientes con diabetes en los que aparecía una nueva ulcera tenía algún grado de arteriopatía periférica asociado. Prompers L, Schaper N, Apelqvist J, et al.Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on between individuals with and without peripheral vascular disease. TheEuroDiale study. Diabetologia 2008; 51:747–755.

  13. ¿QUÉ SE NECESITA? Diabetic Rapid Response AcuteFootTeam(1) Realizar una adecuada valoración vascular y realizar revascularización si fuera necesario. Realizar valoración apropiada de la herida y clasificarla adecuadamente según el grado de infección e isquemia Realizar desbridamiento adecuado Realizar valoración neurológica. Iniciar y modificar el tratamiento antibiótico cuando sea necesario Realizar un control postoperatorio para reducir el riesgo de reulceración e infección Utilizar técnicas de cultivo adecuadas (1)Ryan H. Fitzgerald et col. www.eplasty.commay 2009

  14. VALORACION EN URGENCIAS • HISTORIA CLINICA: • Existencia de comorbilidad (arteriopatiaperiferica, cardiopatía, insuficiencia renal) • Antecedentes de amputaciones previas • Tiempo de evolución de su diabetes • Situación neurológica • Entorno psicosocial (conocimiento de su enfermedad cumplimiento de tratamiento, etc.)

  15. VALORACION EN URGENCIAS • EXPLORACION • VASCULAR: palpación de pulsos • NEUROLOGICA: • MONOFILAMENTO (1) • NEUROPAD • INFECCIÓN (1) S.R. KravitzAdvSkinWoundCare 2007;20:227-37

  16. ¿POR QUÉ? INFECCION

  17. ATENCION A GERMENES

  18. ULCERA • ULCERA NEUROPATICA • ULCERA NEUROISQUEMICA INFECCION

  19. VALORACION EN URGENCIAS • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: • Hemograma y fórmula leucocitaria* • Glucosa, Urea, Creatinina gasometría • Hemoglobina glicosilada (6.5-7) • Proteina C reactiva (1)* • Hemocultivos si fiebre o infección severa • Pruebas de imagen • Rx en dos proyecciones • RMN (1) MauriLepantaloDiabetes MetabResRev 2000; 16 (Suppl 1): S27±S32.

  20. CONSIDERACIONES ANTIBIOTICO DE BUENA DISPONIBILIDAD GERMEN A TRATAR ANTIBIOTICO BACTERICIDA NEFROTOXICIDAD

  21. INFECCION POR SARM • FACTORES DE RIESGO DE SARM • Colonización o infección previa por SARM • Prevalencia de SARM local > 10% • Dos o más de los siguientes: • Ingreso hospitalario en el último año • Procedencia de un centro sociosanitario con endemia de SARM • Tratamiento con quinolona en los últimos 6 meses • Paciente > 65 años • Paciente en programa de diálisis

  22. ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE BLEE • FACTORES DE RIESGO ASOCIADO A INFECCION POR ENTEROBACTERIAS PRODUCTORA DE BLEE • Edad > 65 años • Sexo mujer • Hospitalización en el último año • Infección urinaria recurrente • Uso previo de quinolonas • Diabetes

  23. INFECCION LEVE O LEVE-MODERADA AMOXICILINA/CLAVULÁNICO ALTERNATIVA ALERGIA A BETALACTAMICOS: LEVOFLOXACINO (INSUFICIENCIA RENAL) MOXIFLOXACINO CLINDAMICINA SOSPECHA SARM: LINEZOLID (BACTERIOSTATICO, INSUFICIENCIA RENAL) COTRIMOXAZOL

  24. INFECCION MODERADA-GRAVE • ERTAPENEM 1GR/24 H I.V. • SOSPECHA DE SARM ASOCIAR: LINEZOLID (BACTERIOSTATICO, INSUF. RENAL) 600MG/12H • DAPTOMICINA: BACTERICIDA NO INSUF RENAL 4-6MG/KG/24 • VANCOMICINA (INSUFICIENCIA RENAL) • ALTERNATIVAS: • ALERGIA A BETALACTAMICOS: FLUOROQUINOLONA + METRONIDAZOL • SOSPECHA DE BLEE : IMIPENEM O MEROPENEM • SOSPECHA DE PSEUDOMONA AERUGINOSA: PIPERACILINA-TAZOBACTAM • SOSPECHA DE SARM: ASOCIAR: LINEZOLID/DAPTO/VANCO:

  25. INFECCION GRAVE IMIPENEM O CARBAPENEM O PIPERACILINA TAZOBACTAM ASOCIADO SIEMPRE A COBERTURA DE SARM (DAPTO/LINEZOLID/GLUCOPEPTIDO) ALERGIA A BETALACTAMICOS: TIGECICLINA + FLUOROQUINOLONA O AMIKACINA

  26. CULTIVO • LAVAR HERIDA CON SUERO FISIOLOGICO • TOMAR MUESTRA PARA CULTIVO • FONDO DE LA LESION • BIOPSIA • RASPADO • ASPIRACION • TORUNDA

  27. ¿Cuándo? • INFECCIONES LEVES: No es necesario salvo mala evolución • INFECCIONES MODERADAS Y GRAVES: ANTES DE INICIAR TTO AB

  28. 2-5 días

  29. FASCITIS NECROTIZANTE Concepto introducido por Dr. Jones 1871 durante la guerra de secesión GANGRENA HOSPITALARIA Incidencia entre 500-1500 casos/año en USA (1) Mortalidad 25% (2) D,A. Anaya .ClinicalInfectiousDiseaes. 2007 Vol 44 (5) 705-10 T. Shimizu. Internal Medicine 2010 Vol 49 (12) 1551-7

  30. CLASIFICACION DE INFECCIONES NECROTIZANTES • TIPO I • La más frecuentes >80% • Polimicrobianas : • Aerobios : Streptococos, Staphilococos, enterococos (gram +) • Anaerobios: Bacteroides • Aerobios/anaerobios facultativos • TIPO II • 10-15% • Monomicrobianas: Streptococo A beta hemolitico o Staphaureus • TIPO III: • 5% • Bacterias productoras de gas: Clostridioperfringens

  31. PATOGENIA HUESPED: • Alteración de la inmunidad: • Tratamiento con corticoides • Cáncer • Diabetes • Malnutrición • Obesidad • ADVP • Hipoxia: • Quemados • Enfermedad arterial periférica

  32. PATOGENIA • GERMENES: • Streptococo: capsula, proteinaM, Proteina F, Streptolisina O, Hialuronidasa, Streptokinasa y la exotoxinas pirogénicas • Staphylococo: LeucocidinaPanton-Valentine, alfa hemolisina, fenol-solubles modulinas • Clostridium: toxinas Alfa, theta, y kappa. MECANISMO DE PRODUCCIÓN: La amplia destrucción tisular y la gangrena es el resultado de trombosis vascular con liberación sistémica de toxinas . La liberación masiva de citokinas contribuye al fallo multiorgánico y a la alta mortalidad

  33. CARACTERISTICAS CLINICAS • DIAGNOSTICO DE SOSPECHA: • Antecedentes predisponentes: • Trauma moderado • Picaduras de insectos, • Reacciones a drogas. • Inyecciones de drogas de abuso • Abscesos perineales • cirugia previa (colon o cesárea) • HALLAZGOS CLINICOS • Eritema, edema o sensibilidad similar al de una infección leve (celulitis o erisipela) • Dolor desproporcionado al aspecto de la lesión

  34. MickaëlTobalem, M.D. IlkerUçkay, M.D. UniversityHospitals of Geneva n engl j med 369;23 nejm.org december 5, 2013

  35. OTROS SIGNOS CLINICOS FIEBRE: 40% TAQUICARDIA (>100LPM): 60% ERITEMA: 80% INDURACION : 66% SENSIBILIDAD 54% FLUCTUACIÓN: 35% NECROSIS CUTÁNEA 23% AMPOLLAS: 11% (1) (1)BW Frazee . Journal of Emergency Medicine 2008 34(2) 139-46

  36. PRUEBAS DIAGNOSTICAS • LABORATORIO: • Leucocitosis > 14000 • Sodio < 135 • BUN > 15 • Trombocitopenia • Hipocalcemia • Hipoproteinemia • Hipoalbuminemia • Hiperglucemia • Hb> 10 • Hipocolesterolemia • Cre > 2mg • Lactato elevado

  37. C.H . Wongthe LRINEC(LaboratoryRiskIndicatorforNecrotizingFasciitis) score CriticalCare Medicine 2004 32 (7) 1535-41

  38. PRUEBAS DE IMAGEN

  39. OTRAS PRUEBAS DE IMAGEN • TAC: • Presencia de gas que diseca los planos de la fascia • Engrosamiento asimétrico de la fascia SENSIBILIDAD 100% ESPECIFICIDAD 81% VALOR PREDICITIVO POSITIVO 76% VALOR PREDICTIVO NEGATIVO 100%

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