CIRUGIA DE REVASCULARIZACION DE MIOCARDIO (BY PASS AORTO CORONARIO)

1. CIRUGIA DE REVASCULARIZACION DE MIOCARDIO (BY PASS AORTO CORONARIO) Dr. Julio Morón Castro Departamento de Cirugía Cardiovascular del INCOR Departamento de Cirugía de la UNMSM y UPCH

2. oxígeno nutrientes : glucosa aminoácidos, etc

3. CELULA ENDOTELIAL CAPILAR El endotelio capilar rige aspectos relacionados con tono vascular coagulación, transporte de lípidos respuesta inflamatoria

4. En 1976 se describe una enzima derivada de las arterias que convertía los endoperóxidos de prostaglandinas en sus- tancias inestables inhibidoras de la agregación plaquetaria, Moncada había descubierto la PROSTACICLINA, que fue la primera sustancia derivada del endotelio. Dio lugar a uso de la aspirina como antiagregante plaquetario. 1979, se empieza a hablar de otra sustancia no prostaglandí nica, : Factor relajante derivado del endotelio ( EDRF). 1987, se sabe que el EDRF y el oxido nítrico (NO) son la misma sustancia

5. Arterias y venas coronarias Arterias y venas coronarias Arteria coronaria izquierda Arteria circunfleja Arteria descendente anterior Arteria coronaria derecha Arteria coronaria derecha

6. Arteria coronaria izquierda Arteria coronaria izquierda Arteria descendente anterior Arterias diagonales de la DA Arterias marginales Oblícua anterior izquierda

7. Arteria Coronaria izquierda Arteria descendente anterior Arteria circunfleja Arteria coronaria izquierda Arterias diagonales Arteria descendente anterior Arterias marginales Oblícua anterior derecha

8. Arteria coronaria derecha Arteriografía Interventricular posterior o descendente posterior Oblícua anterior izquierda

9. Ventriculografía : función cardiaca Diástole Sístole

10. Factores de Riesgo Cardiovascular • Factores de riesgo modificables. • Hipertensión arterial • Dislipidemia • Tabaquismo • Diabetes miellitus • Sedentarismo • Obesidad • Estrés • Alcohol • Factores de riesgo no modificables • Sexo • Edad • Herencia familiar.

11. Cardiopatía coronaria y cirugía de revascularización de miocardio

12. Arterias coronarias con placa de ateroma y complicada con trombo

13. Angina de pecho Infarto de miocardio Cardiomiopatía dilatada Muerte súbita

16. Miocardio Normal

17. Infarto de miocardio primer día

18. Infarto de miocardio 2do. día

19. Infarto de miocardio 3er. – 4to. día

20. Infarto de miocardio 4to – 5to día

21. Infarto de miocardio 2da semana

22. Antecedentes de la cirugía de revascularización de miocardio • Gabriele Fallopio (1523 – 1562) describió las arterias coronarias. • Edward Jenner en 1776, describe la asociación entre angina y enfermedad • coronaria. • Francois Franck en 1899 recomienda la simpatectomía torácica para • aliviar la angina. • Alexis Carrel en 1910 reporta experimentos de by pass aorto coronario. • Claude Beck en 1930 desarrolló varias técnicas para promover anastomo- • sis vasculares entre las arterias coronarias y los tejidos circundantes. • Vineberg en 1946, describe la anastomosis de la AMI al miocardio para • aliviar la angina. • Demikov describió la anastomosis de la AMI a la DA en perros en 1952. • Mason Sones en 1959 revolucionó la cirugía con el desarrollo de la angio- • grafía coronaria. • V. Kolessov en 1967 reporta el uso exitoso de anastomosis de arteria • mamaria a arteria descendente anterior sin extracorpórea.

23. MAQUINA CORAZON - PULMON DR JOHN GIBBON jr. 1903 - 1973 1937 Gibbon presentó en los“Archives of Surgery“ un prototipo de máquina corazón – pulmón y reportó una serie de experimentos animales con éxito El 6 de mayo del 1953 reporta la primera cirugía exitosa en humano.

24. Dr. Reneé Favaloro y Dr. Mason Sones de la Cleveland Clinic

25. Indicaciones para cirugía de revascularización de miocardio Asymptomatic/mild angina Class I  (1) left main stenosis     (2) left main equivalent (proximal LAD and proximal circumflex)        (3) triple-vessel disease Class IIa   (1) proximal LAD stenosis and one or two vessel disease Class IIb (1) one or two vessel disease not involving proximal LAD Stable angina Class I (1) left main stenosis        (2) left main equivalent (proximal LAD and proximal circumflex)          (3) triple vessel disease          (4) two vessel disease with proximal LAD stenosis and EF <50% or demonstrable ischemia       (5) one or two vessel disease without proximal LAD stenosis but with a large territory at risk and high risk criteria on noninvasive testing          (6) disabling angina refractory to medical therapy Class IIa (1) proximal LAD stenosis with one vessel disease        (2) one or two vessel disease without proximal LAD stenosis, but with a moderate territory at risk and demonstrable ischemia

27. Cirugía de Revascularización de Miocardio (CABG) • Evolución en tres décadas. • CABG con CEC es el “Gold standar” • Seguro • Reproducible • Es el procedimiento más estudiado en la • historia de la medicina

33. Exposición Cardiaca

34. DISECCION DE LA ARTERIA MAMARIA

35. DISECCION DE LA ARTERIA MAMARIA

36. DISECCION DE LA VENA SAFENA INTERNA

37. DISECCION DE LA ARTERIA RADIAL

38. CANULACION DE GRANDES VASOS

43. Consideraciones Fisiopatológicas Hipotermia By pass cardiopulmonar Respuesta Inflamatoria Sistémica

44. Efectos adversos de la Circulación Extracorpórea • Aumento de la permeabilidad microvascular EDEMA • Corazón. Disminuye la contractilidad cardiaca. • 3. Pulmones Cambios en la composición del surfactante pulmonar • ATELECTASIA DISTRESS • SNC Disfunción cerebral DCV (1-5%) • Riñones Disminución de la depuración IRA • Coagulación Alteración plaquetaria y de factores de coagulación • COAGULOPATÍA. • 7. Otros Anemia, embolismo gaseoso, alteraciones electrolíticas

46. Control al ingreso a la unidad de cirugía cardiaca • Fi02 de 1.0. • Revisar tubo endotraqueal y ventilación • Asegurar las líneas de monitoreo y presiones de llenado. • Revisar todas las infusiones. • Chequear drenajes. • Información del acto quirúrgico y anestésico. • Ventilación IMV de 8 – 10 resp/min. • Control de PA , FC , AGA-Electrolitos , Rx tórax

47. F l u i d o t e r a p i a • Mantener fluidos a 15 – 20 ml/Kg de Dextrosa 5% ½ normal • o salino en 24 h. • Mantener K+ entre 4 – 5 mmol /L. • Mantener Mg++ entre 0.8 - 1.5 mmol / L. • Coloides para mantener PCWP entre 8 – 15 mmHg. • Mantener Hto > 25 – 30%. • Mantener gasto urinario > 0.5 – 1 ml /Kg /hora.

48. V e n t i l o t e r a p i a Lo ideal es la extubación precoz. Criterios de extubación NeurológicosConciente Obedece órdenes Ausencia de DCV Hemodinámicos Estable Ausencia de sangrado o < de 100 ml/h PA m 70 – 90 mmHg Inotrópicos en bajas dosis Respiratorios pH >7.32 P02 > 80 mmHg a 50% Fi02 PC02 < 55mmHg con ventilación expontánea FR > 8 – 20 / min Radiológico No neumopatía , derrames o neumotórax. Bioquímico K+ entre 3.5 – 5.5 mmol /L

49. H i p o t e r m i a • Predispone a las arritmias ventriculares y disminuye • el umbral para TV. • Aumenta la RVS, la postcarga y el consumo de 02 • Puede enmascarar la hipovolemia al aumentar presiones • de llenado ventricular. • Escalofríos aumenta el consumo de 02 y la producción de • C02. • Produce deterioro de la cascada de coagulación.