Linhas de cuidado

1. Linha de Cuidados da Gestante e Puérpera e Rede Cegonha: a integralidade na oferta do cuidado no Estado de São Paulo Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo 2012 Karina Barros Calife Batista

2. Linhas de cuidado E a integralidade na atenção à saúde da mulher KARINA CALIFE

3. DIRETRIZES POLÍTICAS - ATENÇÃO À SAÚDE • Respeito à autonomia das usuárias na tomada de decisões sobre sua vida, em particular em relação à sua saúde, sua sexualidade e sua reprodução; • Garantia de acesso a uma rede integrada de serviços de saúde que propicie abordagem integral do processo saúde/doença, visando à promoção da saúde, o início precoce do acompanhamento das patologias e condições referidas, a prevenção, diagnóstico e tratamento adequado dos problemas que eventualmente venham a ocorrer; • Oferta de cuidado sempre referendada por evidências científicas disponíveis; • Garantia de adequada infra-estrutura física e tecnológica das diversas unidades de saúde para atendimento aos usuários; • Desenvolvimento contínuo de processos de educação permanente dos profissionais de saúde;

4. DOCUMENTOS DE APOIO A IMPLANTAÇÃO DA LINHA DE CUIDADOS DA GESTANTE E PUÉRPERA • Manual Técnico de Atenção ao Pré -natal e Puerpério para o SUS SP. • Documento de Referência da Linha de Cuidado de Atenção a Gestante e a Puérpera (Quadros Sínteses da Linha de cuidado) • Manual do Gestor - Apoio a Implantação da Linha de Cuidado de Atenção a Gestante e a Puérpera • Cartão da Gestante

5. ATUAIS DESAFIOS PRESENTES NO SUS EM SP RELACIONADOS À ATENÇÃO A GESTANTE E A PUÉRPERA • Integralidade da assistência • Mortalidade e morbidade materna • Qualidade do pré natal • Atenção ao parto

6. REDE CEGONHA E LINHA DE CUIDADOS DA GESTANTE E PUÉRPERA NO SUS SÃO PAULO: LINHA DO TEMPO • Estado de São Paulo constituiu seu grupo condutor estadual em outubro de 2011. • Realizadas 17 oficinas de trabalho para apoio à produção dos Planos de ação pelas 17 RRAS, desenho aprovado de forma tripartite para São Paulo. • Refizemos e propusemos novos parâmetros para o Estado, haja vista nossa capacidade instalada atualmente ser maior do que se tem no resto do país, estes novos parâmetros foram aprovados em deliberação CIB (56). • O grupo tem trabalhado regularmente, com reuniões quinzenais inicialmente, tendo passado a mensais que se antecedem às Bipartites e tem analisado com sucesso os planos de ação apresentados

7. REDE CEGONHA E LINHA DE CUIDADOS DA GESTANTE E PUÉRPERA NO SUS SÃO PAULO: LINHA DO TEMPO • Das 17 RRAS no Estado aprovamos 11 planos de ação: Campinas, ABC, Mananciais, Rota dos Bandeirantes, Bragança e Jundiaí, Bauru, Alto Tietê e Baixada Santista/ Registro, Taubaté, Marília, Rio Preto. • Totalizará 11 planos dos 17 esperados para o Estado, mais de 50% das RRAS. • A previsão inicial era de 3 anos para finalização de todas as RRAS, este desempenho foi possível por alguns motivos: Trabalho articulado e conjunto entre as três esferas de governo, trabalho anterior realizado pela Linha de Cuidados da Gestante e Puérpera no SUS /São Paulo, lançada em 2010. • Os mesmos princípios da rede cegonha: já tínhamos caminhado em diagnóstico de rede, implantação de novos exames e protocolos técnicos, oficinas municipais, realização de trabalhos e eventos que fizeram a discussão da mortalidade materna no Estado .

8. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo

9. βHCG sérico é a opção laboratorial mais precisa para confirmar o diagnóstico de gravidez. Porém, é necessário que seu resultado não ultrapasse 1 semana. • Nos municípios em que não for possível realizá-lo, ou que o resultado não esteja disponível no prazo desejável, o teste imunológico de gravidez (TIG) é uma excelente opção, pois pode ser feito na hora, na unidade de saúde. É necessário que os profissionais estejam treinados para a correta realização técnica do TIG.

10. Mínimo 6 consultas programadas (na ausência de intercorrências) • 1 no 1º. Trimestre ( até 12 semanas) • 2 no 2º. Trimestre • 3 no 3º. Trimestre • Adicionais conforme necessidade • Adicionais até 40 semanas

11. Tipagem Sanguínea • Hemoglobina e Hematócrito • Protoparasitológico • Urina tipo I • Urocultura e antibiograma (1º. e 3º. trimestres) • Sorologia para Sífilis (1º. e 3ºtrimestres. Se +, teste treponêmico na mesma amostra) • Sorologia para HIV (1º. e 3º. trimestres) • Sorologia para Toxoplasmose (3 trimestres) • Sorologia para Hepatite B • Glicemia de jejum (e teste oral de tolerância a glicose) • Exame colpocitológico

12. Ultrassonografia obstétrica • Pelo menos 1 – entre 20 e 24 semanas • Se possível 2, sendo a primeira • entre 10 e13 semanas para avaliação de translucêncianucal, como rastreamento de cromossomopatias.

13. Cultura para estreptococo do grupo B com coleta anovaginalentre 35-37semanas, quando possível. • Bacterioscopia da secreção vaginal –para pacientes com antecedente de prematuridade, possibilitando a detecção e o tratamento precoce da vaginose bacteriana, idealmente antes da 20ª semana.

14. LEITURA DA FITA REAGENTE PARA PROTEINÚRIA • Idealmente, a triagem de proteinúria deve ser feita em toda consulta pré-natal de todas as gestantes. • Quando isso não for possível, priorizar as gestantes com maior risco de pré-eclâmpsia.

15. Atualização terapêutica →Reavaliação de alguns dos medicamentos da “ farmácia básica”, • Regularidade do fornecimento de Ácido Fólico, • Introdução de medicamentos estratégicos : • Tratamento da Toxoplasmose • Disponibilidade da Imunoglobulina Anti D

16. Avaliação da mulher na primeira semana pós parto • Visita domiciliar • Consulta médica • Consulta médica entre 30º. E 42º. dia

17. Situação da Mortalidade Materna no mundo em 2010 Fonte: WHO, UNICEF, The World Bank. Trends in Maternal Mortality. Genebra: WHO, 2012.

18. Razão de Mortalidade Materna corrigida, Brasil1990 a 2008 Fonte: MS, DATASUS, RIPSA. IDB 2010.

19. Razão de Mortalidade Materna específica por causas (por 100 mil NV),Brasil, triênios 1996-2000, 2002-2006 e 2007-2008, 2010. Fonte:Ministério da Saúde. Datasus. SIM, SINASC.Tabnet [acesso em 25/7/2012]. Dados processados pela autora.

20. Série Histórica de Mortalidade Materna, município de São Paulo, interior e Estado de São Paulo, 1960-2002

21. Razão Bruta de Mortalidade Materna, Estado de São Paulo, 2000 a 2010. Fonte: MS, DATASUS, SIM, Tabnet. Acesso em 23/7/2012.

22. Sífilis em Gestantes O acesso precoce ao diagnóstico e o tratamento adequado da sífilis nas gestantes são momentos fundamentais para a prevenção da sífilis congênita. Estudo de 2004, a prevalência de sífilis em gestantes foi de 1,6%, cerca de quatro vezes maior que a infecção pelo HIV no mesmo grupo, estimando-se um total de 48.425 gestantes infectadas naquele ano. Comparando o dado estimado em 2004 com o dado notificado em 2005 (1.863), calcula-se que a vigilância só alcançou 3,8% dos casos esperados. Considerando o total de casos notificados de sífilis em gestantes em 2011 (14.321), pode-se dizer que esse aumento, possivelmente, é conseqüência dos esforços de fortalecimento dos serviços de pré-natal, com a realização de diagnóstico precoce e tratamento. BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO MS

23. Definição de caso de sífilis na gestação: Gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis e/ou sorologia não treponêmica reagente, com teste treponêmico positivo ou não realizado.

24. Eliminação da Sífilis Congênita (OPAS) É prevenível •Existe uma intervenção definida, barata e efetiva. •Afeta uma grande parcela dos nascidos na Região das Américas a cada ano. •Reflete uma debilidade nos programas e serviços de controle de DTS e dos serviços de atenção pré-natal. •Precisa de um esforço coordenado dos serviços. •Pode contribuir para o alcance das Metas do Milênio.

25. Sífilis: doença infecto-contagiosa, de evolução sistêmica, ocorrendo por transmissão sexual e contatos íntimos. Pode ser transmitida da mãe para o feto ou por contato da criança com as lesões maternas durante o parto. Período de incubação: 10 a 90 dias, após o contato, em média 21 dias. Agente etiológico: Teponemapallidum. É uma bactéria espiroqueta que não cresce em meios de cultivo artificiais e é sensível ao calor, a detergentes e não sobrevive em ambientes secos. É um patógeno exclusivo do ser humano.

26. Sífilis pode causar: Abortamento espontâneo; Óbito fetal; Prematuridade; Hidropsia fetal; Recém-nascido sintomático; Recém-nascido assintomático

27. SÍFILIS CONGÊNITA Classificação da sífilis

28. História natural da doença: • Sífilis primária - cancro duro: úlcera indolor, de bordas endurecidas e fundo limpo, geralmente única e acompanhada de adenite satélite, que desaparece em aproximadamente 4 semanas. • Sífilis secundária – também denominada roséola sifilítica: caracterizada por rash cutâneo, maculopapular róseo, de limites imprecisos, que acomete o tronco e as raízes dos membros e pode ser acompanhado de febre, fadiga, adenopatia, lesões papulosas palmo plantares, alopecia e lesões genitais extensas, os condilomas planos. • - Sífilis latente – sem manifestações clínicas • - Recente: tempo evolução inferior a 1 ano • -Tardia: tempo de evolução superior a 1 ano.

29. ENFRENTAMENTO DESIGUAL DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV E DA SÍFILIS Casos Notificados AIDS por TV, Brasil, 1983-2005 Incidência de SC, Brasil, 1998-2005

30. Período de 2001 a 2006, em casos notificados de Sífilis Congênita: 76,3% das pacientes fizeram pré-natal; 59,1% foi realizado o tratamento da mãe; 13% dos casos o parceiro foi tratado. Isso reforça a necessidade de melhorar a qualidade da atenção á saúde da gestante.

31. Conduta diante dos resultados: • • VDRL reagente (baixos títulos, <1/8) e FTA-Abs, ELISA ou MHA-TP negativos – - Deve-se investigar doenças do colágeno ou outra possibilidade de reação cruzada; • Na dúvida diagnóstica, realizar novo VDRL e, se este apresentar elevação na titulagem, a gestante e seu parceiro sexual devem ser imediatamente tratados. • • VDRL reagente e FTA-Abs, ELISA ou MHA-TP positivos – - Caso de sífilis. O tratamento adequado deve ser prescrito. - Nos casos em que o VDRL apresentar títulos baixos (<1/8), a história for conhecida e o tratamento adequado, considerar como cicatriz sorológica ou memória imunológica; mas, com VDRL apresentando elevação na titulagem, considerar a possibilidade de uma reinfecção ou falha terapêutica e tratamento tem de ser recomeçado.

32. Conduta diante dos resultados: • VDRL reagente (qualquer titulagem) e teste treponêmico não disponível – se a história for ignorada, considerar como sífilis latente de duração indeterminada e efetuar o tratamento da gestante e do parceiro sexual com seguimento sorológico. Seguimento e controle de cura na gestação: VDRL mensal. Cura sorológica – queda dos títulos no VDRL: duas diluições ou diminuição de quatro vezes os títulos; por exemplo, de 1/8 para 1/2; ou 1/128 para 1/32.

33. Tratamento da gestante: • Sífilis primária Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular, em dose única (1,2 milhões, IM, em cada glúteo). • Sífilis secundária e latente recente (menos de 1 ano de evolução) Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular, repetida após 1 semana. Dose total de 4,8 milhões UI. • Sífilis latente tardia, terciária ou evolução com tempo indeterminado ou desconhecido Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular, semanal, por 3 semanas. Dose total de 7,2 milhões UI.

34. Recomendações: O parceiro sexual deve sempre ser testado e tratado, se necessário. 2. As gestantes com história comprovada de alergia à penicilina devem ser encaminhadas para ambiente hospitalar para a dessensibilização. Na maioria dos casos a penicilina poderá ser administrada. Já na impossibilidade, deve ser administrada a eritromicina na forma de estearato, 500 mg, VO, de 6 em 6horas por 15 dias, para sífilis recente, e por 30 dias, para sífilis tardia. O uso dessa droga exige estreita vigilância, pela menor eficácia, e o feto não deve ser considerado como tratado, sendo necessário o registro dessa informação no cartão da gestante. 3- É necessário intervalo de 30 dias entre o tratamento e o parto para o caso ser considerado adequadamente tratado. 4- O uso do preservativo deve ser orientado durante e após o tratamento do casal.

35. Critérios para considerar tratamento adequado de sífilis na gestante. 1.Tratamento completo conforme o estágio da doença, feito com penicilina benzatina. 2.Tratamento finalizado em até 30 dias antes do parto. 3. Parceiro tratado concomitantemente.

36. Notificação Compulsória 2004: Gestante com sífilis - estado de São Paulo – Resolução SS-59 de 22/07/2004 . 2005: Gestante com Sífilis – Ministério da Saúde - Portaria 33 de 14/07/2005. NOTIFICAR TODO CASO DE SÍFILIS NA GESTAÇÃO...

37. META Eliminar a sífilis congênita como problema de saúde pública ( até 0.5 caso/1000 NV) através do diagnóstico precoce e da assistência adequada à 100% das gestantes e seus parceiros.

38. A prevenção e o controle da SÍFILIS CONGÊNITA na Região Metropolitana do Estado de São Paulo Meta do Estado de São Paulo 0,5 caso/1000 nasc. Vivos em 2015 Evento marcador da qualidade de assistência à saúde materno-fetal OMS considera a doença eliminada 2005 a jun/2011 8119 casos notificados 5,5% (ABORTOS, NATIMORTOS E ÓBITOS) Perfil das mães: mulheres jovens ( entre 15 e 19 anos) com menor percentual de pré-natal realizado (menos de 7 consultas)

39. Capacitação de médicos e enfermeiros obstetras Curso de Atenção à Gestante e Puérpera no SUS SP LINHAS DE CUIDADO – Gestante e Puérpera Qualificação de 600 profissionais médicos e enfermeiros que atuam nas unidades básicas de saúde no Estado de São Paulo, por meio de curso envolvendo as Linhas de Cuidado para a Gestante e puérpera no SUS/SP, cujos materiais técnicos já foram produzidos e divulgados em 2010. CONVÊNIO SES-SP-USP CURSO À DISTÂNCIA TOTAL DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE

40. Curso de formação de multiplicadores do testerápidosífilis, HIV, Hepatites • Parceria com o CRT 3 Fases: • Autonomia dos Municípios 140 • Formação de 200 multiplicadores • Formação de 4000 profissionaisaptos a testagem

41. SÍFILIS CONGÊNITA Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 Quando o teste (VDRL) é feito durante a internação para o parto, além de interromper a evolução da infecção e suas seqüelas irreversíveis, possibilita o tratamento precoce da criança. Para o controle de cura, indica-se a realização do VDRL após 30 dias do término do tratamento. Nas gestantes, o VDRL de seguimento deve ser realizado mensalmente e a duração da gestação pode não ser suficiente para a negativação. Cura sorológica – queda dos títulos no VDRL: duas diluições ou diminuição de quatro vezes os títulos; por exemplo, de 1/8 para 1/2; ou 1/128 para 1/32.

42. SÍFILIS CONGÊNITA Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 Tratamento da gestante: • Sífilis primária – penicilina benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular, em dose única (1,2 milhões, IM, em cada glúteo). • Sífilis secundária e latente recente (menos de 1 ano de evolução) – penicilina benzatina (2,4 milhões UI, via intramuscular, repetida após 1 semana. Dose total de 4,8 milhões UI). • Sífilis latente tardia, terciária ou evolução com tempo indeterminado ou desconhecido – penicilina benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular, semanal, por 3 semanas. (Dose total de 7,2 milhões UI).

43. Ações da AssessoriaTécnicaem Saúde da Mulher Capacitação de médicos e enfermeiros obstetras Articulado ao projeto de melhoria da assistência ao pré-natal e puerpério, houve um investimento na qualificação dos profissionais para a melhoria da assistência ao parto, com a realização de 20 cursos ALSO (AdvancedLifeSupport in Obstetrics), capacitando, em torno de 1994 profissionais de saúde, entre médicos e enfermeiros. Foram também realizados 3 cursos de Reanimação Neonatal nos três departamentos regionais de saúde prioritários.

44. PROPOSTAS Redução da Mortalidade Materna • Definir a implantação da Linha de Cuidado da Gestante como um dos Eixos prioritários do processo de regionalização da atenção à saúde no estado de São Paulo; • Pactuar nos Colegiados de Gestão Regional a implantação da Linha de Cuidado da Gestante; • Elaborar, em parceria com as instâncias afins da SESSP e municípios, um plano para adequar os serviços de saúde/pontos de atenção à gestante, no que se refere à estrutura, à tecnologia necessária e à organização do trabalho; • Qualificar maternidades estratégicas para atenção às gestações/médio risco em todos os CGR, e adequar a oferta regional de leitos de atenção às gestações de alto risco • Manter o compromisso assumido pela SESP de fornecimento contínuo de medicamentos e insumos para o acompanhamento pré natal, bem como dos cartões da gestante • Atualizar os documentos técnicos de apoio à implantação da Linha de Cuidado e elaborar manual técnico para assistência ao parto e às emergências obstétricas • Manter as ações de educação permanente para a qualificação de médicos e enfermeiros para a atenção pré- natal, ao parto e às emergências obstétricas

45. PLANO DE AÇÃO PARA O ENFRENTAMENTO DA VIOLÊNCIA CONTRA À MULHER NO ESTADO DE SÃO PAULO • Criação do Guia de serviços da saúde para atenção a meninas e mulheres em situação de violência do Estado de São Paulo: guia de cidadania estadual em parceria com a faculdade de medicina da USP/OPAs e Cealag, migrando os dados existentes, ampliando as informações e qualificando, para facilitar o acesso das mulheres e profissionais de saúde. • Criar um marco legal, junto com o Dr. Mapelli, para todos os nossos serviços que prestam atenção obstétrica no estado de São Paulo e articular com a secretaria de segurança pública/ MP a possibilidade de que os atendimentos realizados pelos serviços de saúde sirvam de laudo e contraprovas. • Criar uma rede de centros de referência no Estado a partir do referido mapeamento, escolhendo 05 dos 12 serviços que realizam todas as ações assistenciais incluindo a interrupção da gravidez prevista por lei, (investir R$100.000,00 para reforma, adequação e compra de equipamentos). • Investir no núcleo de violência do HPB, com reforma melhoria do espaço físico e IML, além de investimentos nos recursos humanos, com a contratação de 14 pediatras e 7 ginecologistas /obstetras ligados ao núcleo de violência. Os pediatras depois poderiam ser lotados nos centros de referência da criança( Darcy e Candido). • Implantar a ficha de notificação de vigilância às violências do Ministério da Saúde a qual é utilizada em nossos serviços.

46. OBRIGADA! KARINA CALIFE kcalife@saude.sp.gov.br karinacalife@terra.com.br 11- 30668575