Funkcionális emésztőszervi betegségek

1. Sárdi Krisztina dr. Szent Margit Kórház Gasztroenterológiai Osztály Budapest Funkcionálisemésztőszervibetegségek

3. Krónikusan - legalább 3 hónapja - fennálló vagy visszatérő gasztrointesztinális tünetek kombinációja, melyek hátterében strukturális vagy biokémiai eltérés nem mutatható ki. Klinikai jelentőségét az adja, hogy mind az általános orvosi, mind a gasztro-enterológiai praxisban igen nagyszámú beteget érint. A gasztroenterológiai szakrendelésen megjelenő betegek 40-50%-a funkcionális gasztroenterológiai betegségekre jellemző panasszal rendelkezik. Funkcionálisgasztroenterológiaikórképek

4. Az „agy-bél” tengely információs folyamatai (forrás: Mayer EA, Raybould HE, Gastroenterology 1990; 99: 1688)

5. Funkcionális gasztroenterológiai kórképek patogenezise • Tápcsatorna hiperszenzivitása • Tápcsatorna hiperreaktivitása • Tápcsatorna motilitási zavara • Centrális percepció és moduláció zavara

6. Az „agy-bél tengely” bio-pszichoszociális keretmodellje (forrás: Camilleri M, Choi M-G Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 3-15)

7. Segítő, támogató hatások Megküzdő mechanizmusok Életminőség Jó közérzet Napi funkciók Komplikációk Pszichoszociális faktorok hatása a funkcionális gasztroenterológiai betegségekben Pszichoszociális módosító tényezők • Társadalmi közösség • Család/referenciacsoportok • Stresszorok • Pszichés zavarok Funkcionális GI betegség • Patológiás viselkedés Prediszpozíció • Genetikus • Környezeti hatások Korai életszakasz • Alterált fiziológia • Pszichés kondíció

8. Pszichiátriai zavarok a funkcionális gasztroenterológiai kórképekben Anxietas betegségek: pánik betegség, generalizált szorongásos zavar Hangulati betegségek: major depresszió, dysthimia Szomatoform betegségek: hypochondria, fájdalom szindróma, szomatizációs zavar

9. D. Funkcionális hasi fájdalom D1. Funkcionális hasi fájdalom szindróma D2. Nem specifikált hasi fájdalom E. Funkcionális epeúti betegségek E1. Epehólyag dyskinesis E2. Oddi-sphincter dyskinesis F. Anorectalis betegségek F1. Funkcionális incontinentia F2. Funkcionális anorectalis fájdalom F2a. Levator ani szindróma F2b. Proctalgia fugax F3. Rectális dyschezia F3a. Kismedencei dyssinergia F3b. Belső anális sphincter dysfunctio F4. Nem osztályozható funkcionális anorectalis betegségek (forrás: Drossman DA, Little Brown, Boston 1994) Funkcionális gasztroenterológiai kórképek osztályozása A. Nyelőcső funkcionális betegségei A1. Funkcionális globus A2. Rumináció szindróma A3. Funkcionális gyomorégés A4. Funkcionális mellkasi fájdalom A5. Funkcionális dysphagia B. Gastroduodenális betegségek B1. Funkcionális diszpepszia B1a. Fekélyszerű diszpepszia B1b. Dysmotilitás típusú diszpepszia B1c. Refluxszerű diszpepszia B1d. Nem osztályozható diszpepszia B2. Aerophagia C. Funkcionális bélbetegségek C1. Irritábilis bél szindróma C2. Funkcionális obstipáció C3. Funkcionális diarrhoea C4. Funkcionális bloating

10. Nyelőcső funkcionális betegségei Krónikusan fennálló vagy visszatérő tünetek, melyek hátterében organikus nyelőcsőbetegség nem igazolható. • Funkcionális globus: garatban jelentkező csomó érzése - ún. „gombócérzés”, jellemzően étkezések előtti időszakban, szilárd illetve nagyobb mennyiségű folyadék elfogyasztása után átmenetileg oldódik a nyomó érzés • Rumináció szindróma: az elfogyasztott táplálék szájüregbe való visszajutása, újrarágása és lenyelése, mely az étel elfogyasztása után mintegy 15 percen belül alakul ki, hányinger, hányás nem társul hozzá, ruminátum savas ízűvé válása a folyamatot megállítja, gyermekkorban, mentálisan retardált személyekben, bulimia nervosa esetén gyakoribb • Funkcionális gyomorégés: gyomorégés illetve retrosternalis égő érzés, endoszkópiával illetve pH-metriával reflux betegség nem igazolható • Funkcionális mellkasi fájdalom: retrosternalis fájdalom dysphagiával vagy anékül • Funkcionális dysphagia: nyelési panasz, szilárd illetve folyékony étel fogyasztását követően falat megtapadásának, lassú továbbhaladásának és megakadásának érzése

12. Funkcionális nyelőcső betegségek diagnosztikus megközelítése • Nyelőcső fejlődési rendellenességei (diverticulum), daganat kizárandóknyelési rtg., endoszkópia • Gastro-oesophagealis reflux betegség kizárandóendoszkópia, 24h pH-metria • Nyelőcső primer és szekunder motilitási zavarai kizárandókmanometria, szcintigráfia

13. Funkcionális nyelőcső betegségek terápiája • A beteg megnyugtatása, életmóddal illetve étkezéssel kapcsolatos javaslatok. • Gyógyszeres terápia: • Nyelőcső hiperszenzitivitása esetén -savszekréciógátlók • Nyelőcső motilitás zavara esetén -prokinetikus gyógyszerek, Ca-antagonisták • Társuló pszichés zavarok esetén -pszichoterápia,anxiolitikumok, antidepresszánsok

14. Funkcionális diszpepszia Funkcionális gasztroenterológiai betegségek egyik leggyakrabban előforduló képviselője. Prevalencia 25-50 %. • Diszpepszia: a has felső részére lokalizálódó, epigastrialis fájdalommal ill. diszkomfort érzéssel járó tünetcsoport. • Funkcionális diszpepszia: ha a diszpepszia tünetegyüttes legalább 3 hónapja fennáll vagy visszatér és sem struktúrális, sem biokémiai eltérés nem mutatható ki. • Organikus diszpepszia: diszpepszia tünetegyüttes hátterében organikus kórkép igazolható.

16. Funkcionális diszpepszia osztályozása • Fekélyszerű diszpepszia: étkezés előtt vagy éhgyomorra jelentkező epigastrialis fájdalom, melyet az étkezés, antacidumok és savgátlók enyhítenek, a fájdalom periodikus, remissziók, relapszusok jellemzők • Dysmotilitás típusú diszpepszia: korai jóllakottság, étkezést követő teltségérzés, hányinger, émelygés, hasi disztenzióval nem járó puffadás • Refluxszerű diszpepszia: panaszok ugyanazok, mint a fekélyszerű diszpepsziánál, azonban az étkezés a panaszokat rontja • Nem osztályozható diszpepszia

17. Refluxszerűdiszpepszia Fekélyszerűdiszpepszia Dysmotilitás típusúdiszpepszia Funkcionális diszpepszia alcsoportjai közötti átfedések R-U R-U-D R-D U-D

18. Funkcionális és organikus diszpepszia differenciáldiagnosztikája Organikus diszpepszia • 45 év feletti életkor • újonnan jelentkező panaszok • panaszok jellegének megváltozása • étvágytalanság, ételundor, hányás • fogyás, széklethabitus változás • vérzés, anaemia • tapintható hasi rezisztencia • családi daganathalmozottság Funkcionális diszpepszia • 45 év alatti életkor • régóta fennálló panaszok • nem változó panaszok • jó étvágy • megtartott testsúly • normális vérkép • negatív fizikális status • negatív családi anamnesis

19. Funkcionális diszpepszia diagnosztikus stratégiája Pozitiv megközelítésű diagnosztikus tevékenység: • Anamnézis • Fizikális vizsgálat • Laboratóriumi vizsgálat • Hasi ultrahangvizsgálat • Felső panendoszkópia (peptikus fekélybetegség - 50 %-os átfedés,reflux betegség - 30 %-os átfedés)

20. Funkcionális diszpepszia terápiája Egy hónapos empirikus terápia („terápiás teszt”) biztonsággal elkezdhető. Fekély- és refluxszerű diszpepszia: H2-receptor blokkoló vagy protonpumpagátló Dysmotilitás vagy nem meghatározható diszpepszia: prokinetikum Sikertelen terápia - panaszok újraértékelését követően újabb egy hónapos kezelés vagy további vizsgálatok.

21. Irritábilis bél szindróma (IBS) Római kritériumok I. (1990.) Legalább 3 hónapja fennálló folyamatos vagy visszatérő panaszok • Hasi fájdalom vagy diszkomfort érzés • mely székletürítéssel oldódik vagy • társulhat laza székletürítéssel vagy • társulhat többszöri széklethez • Egy vagy több további panasz igazolhat • változás székletszámban • változás a széklet formájában (túl szilárd vagy lágy széklet) • változás a széklet ürítésében (nehéz vagy sürgető székletürítés, elégtelen kiürülés érzése) • nyákürítés • hasi puffadás, feszülés Római kritériumok II. (1998.) Legalább 3 hónapja fennálló folyamatos vagy visszatérő panaszok Hasi fájdalom vagy diszkomfort érzés • mely székletürítéssel oldódik vagy • nehéz székletürítéssel vagy • gyakori székletürítéssel együtt jelentkezik

22. Funkcionális bélbetegségek átfedései Irritábilis bél szindróma Funkcionálisobspitáció Funkcionálisdiarrhea

23. Irritábilis bél szindróma epidemiológiai jellemzői • Prevalencia 10-20 % • 20-50 éves korban leggyakoribb • Nők érintettsége gyakoribb • Életkor előrehaladásával panaszok csökkennek • Kb. 60-70%-ban pszichés zavarok

24. Irritábilis bél szindrómában előforduló pszichiátriai zavarok • Túlzó magatartás (pl. a panaszok kifejezésében, az orvosi vizitek iránti igényben), frusztrálódás, insuffitientia érzés, bűntudat, a fájdalom bün-tetésként való megélése, a betegség funkcionális jellegének elutasítása. • Stresszhelyzetekre való fokozott reagálás, stresszhelyzet megoldásának átruházása. • Szexuális és fizikális abusus (korai gyermekkorban átélt élmények, mely kiszolgáltatottsággal, félelemérzéssel jár) • Személyiségzavar • Anxietas betegség • Major depresszió • Szomatoform betegség • Poszttraumás stressz zavar

25. Irritábilis bél szindróma diagnosztikája • Anamnézis (római kritériumok, életkor, nem, családi anamnézis, nutritív tényezők, gyógyszer mellékhatások, pszichoszociális háttér) • Fizikális vizsgálat (RDV!) • Laboratóriumi vizsgálatok (széklet bakteriológia-parazitológia!) • Hasi ultahangvizsgálat • Kolonoszkópia „alarm tünetek” esetén: • 45 év feletti életkor • éjszakai hasi fájdalom • testsúlycsökkenés • széklethabitus változás, véres széklet • láz • tapintható hasi rezisztencia • anaemia • családi daganathalmozás

26. Irritábilis bél szindróma terápiája • Megfelelő orvos-beteg kapcsolat kialakítása • Étkezéssel, élelmiszerekkel, életmóddal kapcsolatos ajánlások • Tünetorientált gyógyszeres terápia • Pszichoterápia

28. Irritábilis bél szindróma gyógyszeres terápiája Hasi fájdalom Hasmenés Székrekedés Ca-antagonista Ca-antagonista Ca-antagonista opiod antagonista laxativum Encephalinanalóg 5-HT3-antagonista 5-HT3-antagonista 5-HT4-agonista antidepresszáns antidepresszáns (triciklus) (SSRI)

29. Funkcionális epeúti betegségek • Krónikusan fennálló vagy rekurráló jobb bordaív alatti, „epés jellegű” fáj-dalommal járó tünetcsoport, melynek hátterében sem organikus, sem bio-kémiai eltérés nem igazolható. • Görcsös fájdalom, mely hátba vagy lapockába sugározhat. • Különösen zsíros étkézések után lép fel, hányingerrel, émelygéssel, há-nyással társul. • Megtartott étvágy mellett fogyás jelentkezik, mivel a panasz postprandialis jellege miatt enni is alig mernek a fájdalomtól való félelmükben. • Női predominancia.

31. Funkcionális epeúti betegségek osztályozása 1. Epehólyag dyskinesis: Patomechanizmus: • spazmus okozta funkcionális ductus cystikus obstructio(fokozott CCK-érzékenység) • epehólyag ürülés akadályozott (EF: <40%) Diagnózis: • hasi UH és ERCP vizsgálat nem mutat kóros eltérést • ún. amyl-nitrittel érzékenyített hepatobiliaris szcintigráfia Terápia: • nitroglycerin készítmény • Ca-antagonista • cholecystectomia (Oddi-sphincter dyskinesis kizárandó)

32. Funkcionális epeúti betegségek osztályozása 2. Oddi-sphincter dyskinesis Patomechanizmus: • Oddi-sphincter funkcionális spazmusa • általábancholecystectomia után manifesztálódik Diagnózis: • hasi UH és ERCP vizsgálat kóros eltérést nem mutat • provokációs teszt (Debray -, Nardi teszt) • ún. amyl-nitrittel érzékenyített vagy provokációs teszttel kombinált • hepatobiliaris szcintigráfia Terápia: • diéta (zsírszegény ételek) • nitroglycerin (bázis terápia) • codein-morphin származékok kerülése • endoszkópos sphincterotomia

33. Összefoglalás • Legalább 3 hónapja fennálló vagy visszatérő gasztrointesztinális tünetek kombinációja, melynek hátterében organikus betegség nem igazolható. • Rendkivül nagyszámú beteget érint. • Pszichiátriai zavarok előfordulása jelentős. • Pozitiv megközelítésű diagnosztikus tevékenység. • Individuális terápia. • Interdiszciplináris párbeszéd.