L eki biologiczne nadzieją dla polskich chorych na łuszczycę?

1. Leki biologiczne nadzieją dla polskich chorych na łuszczycę? Andrzej Kaszuba Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej UM w Łodzi

2. Motto Łuszczyca jest chorobą ogólną ustroju, a jej leczenie ma na celu przedłużenie życia chorych i wymaga zastosowania nowoczesnych metod opartych na kluczowych elementach patogenezy. Prof. dr hab. med. Zdzisław Ruszczak

3. Łuszczyca - Psoriasis Przewlekła nawrotowa, zapalna choroba skóry o charakterze dziedzicznym ze zwiększoną łagodną proliferacją naskórka i zaburzeniami immunologicznymi, charakteryzująca się obecnością rumieniowo-grudkowych wykwitów pokrytych srebrzysto-szarą łuską. Zajęcie stawów może prowadzić do trwałego inwalidztwa.

4. Epidemiologia • Dotyczy 1-3% populacji krajów strefy umiarkowanej. • Występuje jednakowo często u obu płci. • Łuszczyca dziecięca jest dwa razy częstsza u dziewczynek. • Gradacja podatności na łuszczycę: rasa biała > Azjaci > rasa czarna > rdzenni Amerykanie (Indianie) • Bardzo rzadko występuje u Japończyków i Chińczyków.

5. Egzogenne czynniki prowokujące (1) • Czynniki fizyczne: • Promieniowanie UV • Dermabrazja • Iniekcja • Tatuaż • Szczepienia • Ukłucia owadów • Oparzenia

6. Egzogenne czynniki prowoujące (2) • Czynniki chemiczne: • Oparzenia chemiczne • Zapalenie toksyczne skóry • Leki stosowane miejscowo • Dermatozy zapalne: • Ospa wietrzna • Półpasiec • Trądzik • Kontaktowe zapalenie skóry

7. Egzogenne czynniki wyzwalające • Infekcje • HIV/AIDS • Leki (np. przeciwmalaryczne, beta-blokery, sole litu, NLPZ, cymetydyna, kortykosterydy) • Ciąża i poród • Dieta, alkohol • Palenie papierosów • Hipokalcemia (również w przebiegu dializ) • Stres

8. Czynniki genetyczne (1) Ryzyko łuszczycy: • W rodzinie zdrowej - 1-2% • Jedno z rodziców choruje - 10-20% • Oboje rodzice są chorzy - 50%

9. Czynniki genetyczne (2) U bliźniąt monozygotycznych - 90% zgodność występowania łuszczycy. Poligeniczny lub wieloczynnikowy sposób dziedziczenia.

10. Podtypy łuszczycy pospolitejTyp I – wczesny początek choroby • Poniżej 40 roku życia • HLA – Cw6, B57 i DR7 • Zwiększona częstość występowania haplotypów EH57.1 i EH65.1 • Dziedziczona w rodzinie • Geny na chromosomach: 4q, 6q, 16q, 17q i 20p

11. Podtypy łuszczycy pospolitejTyp II – późny początek choroby • Powyżej 40 roku życia • Słabsze związki z układem HLA • Brak zwiększonego ryzyka w rodzinach • Wzrost ryzyka zajęcia stawów i paznokci • HLACw2

12. Umiarkowana i ciężka łuszczyca plackowata • Cechy kliniczne • Ostro odgraniczone, wyraźnie wyniosłe, rumieniowe grudki i blaszki pokryte srebrzysto-białą łuską (może zajmować skórę głowy, stawy i paznokcie) • Łuszczyca zwykła często współistnieje z łuszczycą stawową, łuszczycą krostkową lub innymi schorzeniami autoimmunologicznymi (zespół Reitera, zapalne choroby jelit). • U chorych z łuszczycą znamiennie częściej występuje zespół metaboliczny, proporcjonalnie do nasilenia zmian i czasu trwania choroby.

13. Model immunopatogenezy łuszczycy Czynniki wyzwalające Aktywacja komórek APC i T Tworzenie „immunologicznej synapsy” Produkcja cytokin, chemokin, czynników wzrostu „Circulus vitiosus” tarczki łuszczycowej Proliferacja keratytnocytów, rekrutacja leukocytów, zaburzenia różnicowania i angiogenezy

14. Schorzenia współistniejące Związane z przewlekłym stanem zapalnym: • Otyłość • Nadciśnienie tętnicze • Nietolerancja glukozy/cukrzyca • Hiperlipidemia • Choroby układu sercowo-naczyniowego • Zapalne choroby jelit • Przewlekła obturacyjna choroba płuc Związane z wpływem na psychikę: • Depresja • Lęk • Zwiazane ze stylem życia: • Nadużywanie alkoholu • Nikotynizm Związane z leczeniem: • Uszkodzenie nerek • Uszkodzenie wątroby • Nowotwory złośliwe (NMSC) Zespół metaboliczny Zespół oporności na insulinę Gulliver W.: Long-term prognosis in patients with psoriasis. Brit J Dermatol 2008, 159

15. „Marsz łuszczycowy” Psoriasis Zapalenie Otyłość Insulinooporność Dysfunkcja śródbłonka Miażdżyca Zawał mięśnia sercowego

16. ↑TNF-α CUKRZYCA 1,5x OTYŁOŚĆ 2x TNFα, Il-6, PAI-1 ZAWAŁ łagodna-2x, ciężka- 7x ↑TNF-α ŁUSZCZYCA Depresja – 5,5% DYSLIPIDEMIA ↑TNF-α ,Il-1, Il-2, Il6→↑ E-1 PRZEWKEKŁY STAN ZAPALNY CHOROBY SERCOWO- NACZYNIOWE 2x NADCIŚNIENIE TĘTNICZE 2x

17. Średnia długość życia chorych na łuszczycę Przewidywana długość życia chorych z ciężkimi postaciami łuszczycy jest krótsza o 3,5 roku (M) i 4,4 roku (K) w porównaniu z ogólną populacją. Bez łuszczycy 0 80 Z łuszczycą > 25 r.ż. 0 70 Z łuszczycą < 25 r.ż. 0 60 Gulliver W., Tomi Z., Alaghehbandan R.: J Am Acad Dermatol 2007;56:191.

18. Leczenie średniej i ciężkiej łuszczycy Leczenie Systemowe Miejscowe Klasyczne Biologiczne Doustne PUVA T-komórkowe Modulatory Cytostatyki TNF α Inhibitory IL-12/23 Inhibitors Methotrexate Alefacept - Amevive (US only) Efalizumab - Raptiva (no longer marketed) Ustekinumab Stelara Doustne Retinoidy Etanercept Enbrel Acitretin Infliximab Remicade ABT-874 Immuno-suprresanty Cyclosporine Adalimumab Humira

19. LEKI BIOLOGICZNE grupa leków uzyskiwana za pomocą metod inżynierii genetycznej o wybiórczym specyficznym mechanizmie działania • przeciwciała monoklonalne • białka fuzyjne • rekombinowane białka ludzkie

20. LEKI BIOLOGICZNEmechanizm działania • leki działające docelowo na cytokiny • inhibitory TNF-α (adalimumab, etanercept, infliksimab) • inhibitor Il-12, Il-23 (ustekinumab) • leki działające docelowo na limfocyty oraz komórki prezentujące antygen (alefacept, efalizumab)

21. LEKI BIOLOGICZNE wskazania • czas trwania łuszczycy dłuższy niż 6 miesięcy • ciężka postać choroby • postać choroby oporna na leczenie, nawracająca, z krótkimi, niepełnymi remisjami PASI BSA powyżej 10 DLQI

22. LEKI BIOLOGICZNE wskazania • klinicznie istotne objawy niepożądane po dotychczasowym leczeniu systemowym • zła tolerancja lub nieskuteczność uprzednio stosowanego leczenia systemowego • przeciwwskazania do zastosowania innych metod leczenia systemowego lub miejscowego • współistniejące choroby, których przebieg może pogarszać łuszczyca ( choroba wieńcowa, nadciśnienie, hyperlipidemia, otyłość)

23. Leki biologiczne w łuszczycy – efekty kliniczne

24. Porównanie wybranych metod leczenia łuszczycy z uwzględnieniem terapii biologicznych

25. Percepcja leków biologicznych w Europie FUTURE skuteczność Launches in PSO, Jan 2009 bezpieczeństwo

26. Pozwolą one zapobiegać rozwojowi powikłań ogólnoustrojowych (zespół metaboliczny) i przedłużą życie chorych. Leki biologiczne to przyszłość w leczeniu ciężkich postaci łuszczycy

29. Czy leki biologiczne powinny być w pełni dostępne dla polskich chorych na łuszczycę? TAK • Bo częstość występowania średniociężkich i ciężkich postaci łuszczycy zwykłej i stawowej jest taka jak w innych krajach europejskich • Bo jesteśmy krajem biednym i nie stać nas na wydawanie pieniędzy na nieskuteczne metody leczenia • Bo skróci to znacznie średni czas hospitalizacji na oddziale dermatologicznym co potani koszty i uczyni oddział dermatologiczny opłacalnym dla szpitala • Bo leki biologiczne są skuteczne i bezpieczne dla chorych • Bo przedłuży to czas życia chorych na łuszczycę spowalniając rozwój zespołu metabolicznego • Bo podwyższy to znacznie standard leczenia chorych • Bo jesteśmy w Unii Europejskiej

30. Dziękuję