Cours d’intégration Semaine 13

1. Coursd’intégrationSemaine 13

2. Cas # 1 • Homme de 65 ans • 6 jours post remplacement de hanche gauche • Developpe douleur au molet gauche et oedème a godet unilateral • Causes probable? • Étapes suivantes?

3. Diagnostique de l’emboliepulmonaire EP probable > 4 EP peu probable ≤4 < 2: Prévalence EP 2% 2-6: Prévalence EP 19% >6: Prévalence EP 50%

4. TVP peu probable

5. TVP Probable

6. Cas # 2 • Homme de 65 ans • 6 jours post remplacement de hanche gauche • Développe fièvre, douleur rétrosternale droite pleuritique, dyspnée et tachypnée • Causes probable? • Étapes suivantes?

7. Diagnostique de la thromboseveineuseprofonde TVP probable ≥ 2 TVP peu probable ≤ 1 0: Prévalence TVP 5% 1-2: Prévalence TVP 17% ≥3: Prévalence TVP 53%

8. EP peu probable

9. EP probable

10. TVP et EP: Traitement • PREVENTION !!! • Phase initiale: • Héparine non fractionnée (HNF) ouhéparine de bas poidsmoléculaire (HBPM) x 5-7 jours • Thrombolytiquessi EP et instabilitéhémodynamique • Phase chronique: • Warfarin pour RIN 2-3 • Si contrindication a l’anticoagulation: • Filtre de la veine cave inférieure

11. Durée du traitement Facteur de risque transitoire principal 3 mois Idiopathique > 6 mois Risque hémorragique faible et ACO n’est pas un fardeau ≥ 6 mois ou durée indéterminée ≥ 6 mois ou durée indéterminée SAPL, PC, PS, AT, >une anomalie génétique

12. Résolution de la maladie • Modification de l’équilibre de la coagulation par un anticoagulant • Résolution graduelle de l’EP sur une période de plusieurs mois • Suivi • Évaluation clinique • Suivi de l’anticoagulothérapie • Bilan d’hypercoagulabilité • +/- échocardiographie

13. Anticoagulants • Héparine non fractionnée (HNF) • Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) • Warfarin • Inhibiteurs directes de la thrombine oraux • Dabigatran etexilate • Inhibiteurs de facteur Xa • Fondaparinux (SC) • Rivaroxaban (oral)

15. Warfarin interfère avec la gamma carboxylation des résidus glutamine du terminal-N des facteurs dépendants de la vitmanine K (II-VII, IX, X, protéine C et S) en inhibant l’enzyme vitamine K époxide réductase et vitamine K réductase

17. HBPM vs HNF • HBPM • Réponse plus prévisible, pas nécéssaire de vérifier niveaux AC • Moins d’ostéoporose a long terme • Moins de thrombocytopénie induite par l’héparine • Excrétion rénale

18. Cas # 3 • Patiente de 65 ans • Hystérectomie abdominale et salpingooophorectomie 7 jours auparavant • Anticoagulation prophylactique a HNF débutée 24 heures postop. • Patiente se plaint de douleurs au molet droit et d’oedème de la jambe droite.

19. Cas # 3 • FSC Préoperatoire • Hb 110g/L • GB 8.5 x 109 / L • Plaquettes 175 x 109 / L • FSC jour 7 postopératoire • Hb 90 g/L • GB 10 x 109 / L • Plaquettes 65 x 109 / L • Diagnostique (s) probable (s)? • Autres investigations?

20. TIH de type 1 TIH de type 2 Thrombocytopénieinduite par l’héparine (TIH) Interaction direct de l’héparine avec les plaquettes Mécanisme immuno-allergique - précoce, fréquent (10-20%) - tardif (5-8ème j), plus rare (1-5%) • thrombopénie modérée : • plaquettes > 100G/L • thrombopénie sévère : • plaquettes < 100G/L • asymptomatique - accidents thrombotiques graves

21. Thrombocytopénieinduite par l’héparine (TIH) • 2-3% des patients exposés a HNF pour 4 joursou plus • Héparineforme un complexe avec le facteurplaquettaire 4 (PF4) qui se lie ensuite à la surface des plaquettes. • AnticorpsIgG se formentcontre le complexe héparine-PF4 sur la surface plaquettairece qui entrainerelachementadditionel de PF4 ainsiquel’aggrégationplaquettaire. • Cecientraineunethrombocytopénie et un étatprocoagulantmenant à la thrombose.

23. TIH • Diagnostique: • 4 T’s • Thrombocytopénie • Baisse plaquettaire > 50% et/ou nadir > 20 000 • Chronologie de la baisse plaquettaire • 5-10 jours après exposition a HNF • Thrombose • Absence d’autres causes de thrombocytopénie

24. TIH • Diagnostique: • ELISA pour anticorps IgG contre Héparine-PF4 (ELISA TIH) • Tests fonctionnels afin de confirmer un ELISA TIH positif. • Test d’aggrégation plaquettaire induite par l’héparine • Test de libération de la sérotonine

25. TIH • Traitement: • Arrêtimmédiat de l’héparine (HNF et HBPM) • Prévenir et/outraiter la formation de thrombose par anticoagulation: • Hirudin (Lepirudin) • Heparinoid (Danaparoid) • Inhibiteurs directs de la thrombine • Argatroban • Bivalirudin • Fondaparinux • Transition au warfarine après résolution de la thrombocytopénie pour au moins 30 joursou plus sithromboseprésente.

26. HAP secondaire à une MTEC • Incidence • 1 % à 6 mois • 3,1 % à 1 an • 3,8 % à 2 ans • Définition • Pression artérielle pulmonaire moyenne > 25 mmHg • Signes radiologiques de la maladie

27. Facteurs de risque • État sous-jacent d’hypercoagulabilité • Facteur VIII plus fréquent (40 % vs 5 % chez les sujets témoins) • Anticorps antiphospholipides plus fréquents • Absence de traitement au moment de l’EP initiale

28. Symptômes • Dyspnée progressive • Limitation de l’activité physique • Douleurs thoraciques • Présyncope/Syncope

29. Retard de diagnostic • Symptômes confondus avec : • Asthme • MPOC • Coronaropathie • Déconditionnement • Insuffisance cardiaque

30. Examen physique • Signes vitaux : • Tachycardie sinusale • Hypoxémie • Désaturation à l’effort • Tachypnée • Hypotension • Tête et du cou : • Pression veineuse jugulaire élevée

31. Examen physique • Respiratoire • Normal • Cardiovasculaire : • B2P importante • B3 à droite • Souffle de régurgitation tricuspidienne • Choc en dôme du VD • Œdème périphérique bilatéral • Abdominal : Ascite

32. Investigations • Radiographie thoracique • Augmentation de volume des artères pulmonaires • Augmentation de volume du VD • Hypoperfusion relative • Scintigraphie V/P • Identification d’un segment ou plus ou de zones plus importantes de perturbation du rapport ventilation/perfusion • Scintigraphie V/P utile pour écarter la possibilité d’une HAP secondaire à une MTEC

33. Investigations • Tomodensitométrie • Très bonne pour identifier et décrire une atteinte centrale • Angiographie • Examen de référence • Particulièrement bonne pour déceler une atteinte périphérique • Faisceaux/réseaux des artères pulmonaires • Rétrécissement soudain des principales artères • Occlusion des vaisseaux sanguins sans flux sanguin périphérique

35. Examens de la fonction respiratoire • Résultats typiques • Capacité de diffusion diminuée • Léger syndrome pulmonaire restrictif • Autres informations • Écarter la possibilité d’une pathologie occlusive • Écarter la possibilité d’une restriction importante

36. Échocardiographie • Fonction VG normale • PSVD accrue • VD • Hypertrophie • Dilatation • Dysfonctionnement • Déplacement du septum intraventriculaire vers la gauche

37. Cathétérisme cardiaque droit • Évaluation définitive de l’hémodynamique pulmonaire • PAP systolique/diastolique/moyenne • Pression capillaire pulmonaire bloquée • Débit cardiaque • Saturation veineuse mixte Calculs : • Index cardiaque • Index vasculaire pulmonaire

38. Traitement général • Oxygénothérapie • Administration de diurétiques • Amélioration de la contractilité cardiaque (digoxine) • Anticoagulothérapie : • Programme de réadaptation (post-opératoire)?

39. Pertinence de l’endartériectomie pulmonaire • Fardeau et localisation de l’atteinte • Le matériel thrombotique devrait être proximal/central et donc accessible lors d’une intervention. La zone atteinte est réséquée en direction proximale à distale. L’absence d’atteinte proximale entraîne une difficulté importante de résection d'atteinte distale. • Augmentation importante de la RVP • RVP normale au repos qui augmente à l’effort

40. Pertinence de l’endartériectomie pulmonaire • Antécédents médicaux du patient • MPOC • Pneumopathie interstitielle • Coronaropathie • Infections actives • Tumeurs malignes actives

41. Endartériectomie pulmonaire • Sternotomie • Pontage cardiopulmonaire • Arrêt circulatoire d’une durée allant jusqu’à 20 minutes • Curage chirurgical du matériel endothélialisé • Réchauffement qui en résulte

42. Trombi/Emboles multiples • Peuvent atteindre de nombreuses branches lobaires et segmentaires • Fibrose vasculaire et inflammation

43. Complications postopératoires • Œdème pulmonaire de reperfusion • Phénomène de « vol de l’artère pulmonaire »

44. Prise en charge postopératoire • « Filtre-cave » • Anticoagulothérapie

45. Évolution de l’endartériectomie pulmonaire • Taux de mortalité : 4,5 à 10 % selon le centre • Mortalité à long terme : • 1 an : 1 % • 3 ans : 3 %

46. Traitement médical • La résection chirurgicale offre une résolution définitive • Exceptions • Microangiopathie distale concomitante • Élévation persistante de la RVP en dépit de l'intervention chirurgicale • Patients qui ne sont pas candidats à l’intervention chirurgicale

47. Traitement médical • Vasoréactivité pulmonaire +: • Inhibiteurs de canaux calciques • Vasoréactivité pulmonaire - : • Prostanoides • Époprosténol • Inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 • Sildenafil etc. (oral) • Antagonistes des récepteurs de l’endothéline • Bosentan (oral)

48. Conclusions • Thrombose • Facteurs de risque de thrombose • Évaluation diagnostique générale de TVP/EP • Type/durée de l’anticoagulothérapie • Pronostic

49. Conclusions • HAP secondaire à une MTEC • Les symptômes et signes radiologiques d’EP tendent à disparaître en 3 à 6 mois • Il convient de rechercher les causes d'une dyspnée à l'effort persistant après plus de 3 mois d'anticoagulothérapie • La mortalité liée à l’HAP secondaire à une MTEC est très élevée • L’intervention chirurgicale constitue le traitement définitif