ANATOMIA E FLUXO CORONARIANO

1. ANATOMIA E FLUXO CORONARIANO Enf. Rodrigo Mezzadre Machado

2. ANATOMIA E FLUXO CORONARIANO

3. ANATOMIA E FLUXO CORONARIANO

4. ANATOMIA E FLUXO CORONARIANO

5. ANATOMIA DA PAREDE ARTERIAL • A camada mais externa é conhecida como túnica externa, antigamente conhecida como túnica adventícia, e é composta de tecido conjuntivo. A camada interna é a túnica média ou média, que é composta de células musculares lisas e tecido elástico, que delimita a túnica adventícia pela limitante elástica externa. A camada mais interna, que está em contato direto com o fluxo sanguíneo, é a túnica íntima, normalmente chamada de íntima. Essa camada é composta principalmente de células endoteliais e revestida pela limitante elástica interna. A cavidade interna do vaso na qual o sangue flui é chamada de lúmen. As paredes das artérias, ao contrário das paredes das veias, têm alguma resistência, fazendo com que, mesmo quando não contiverem sangue, elas mantenham a sua forma tubular (ou seja, elas não colabam).

6. ANATOMIA DA PAREDE ARTERIAL

8. CAUSA DE MORTE EM ADULTOS (2000) Doença Coronária 7.2 milhões Câncer 6.3 Doença Cerebrovascular 4.6 Infecções do Trato respiratório Inferior 3.9 Tuberculose 3.0 DPOC 2.9 Diarréia (incluindo disenteria) 2.5 Malária 2.1 AIDS 1.5 Hepatite B 1.2 Datasus

9. CORONÁRIA DIREITA • Nasce no seio de Valsava direito ( 97% ) e acompanha o sulco atrioventricular direito; • Atravessa a “crux cordis” e se divide; • Dá origem a 4 - 5 ramos ventriculares; • Artéria do nó sinusal em 55% dos casos; • Irriga toda parede livre do VD, 1/3 posterior do septo, parede inferior do VE e todo átrio direito;

10. CORONÁRIA DIREITA

11. CORONÁRIA ESQUERDA • Constituída por um curto segmento (tronco), que depois se divide em DA e CX; • Irriga todo o átrio esquerdo, os 2/3 anteriores do septo, a margem esquerda da parede livre do VD e a parede anterior e lateral do VE;

12. CORONÁRIA CIRCUNFLEXA • Nasce na porção distal do TCE; • Forma um ângulo de 90° com DA; • Pode dar origem a DP; • Ramos atriais; • Ramos póstero-laterais; • Ramos pósteros-inferiores;

13. Artéria Circunflexa e Incidências

14. CORONÁRIA DESCENDENTE ANTERIOR • Percorre todo o sulco interventricular anterior até o ápice; • Ramos perfurantes septais (3 a 6); • Ramos diagonais (1 a 5 ) irrigando a parede ântero-lateral do VE; • Pode apresentar ramos mais desenvolvidos que confundem-se com a DA;

15. Descendente Anterior e Incidências

16. Descendente Anterior e Incidências

17. DOMINÂNCIA CORONARIANA • Dominância CD : 85% casos - ultrapassa a “crux cordis” e dá origem a Descendente Posterior (DP) e Ventricular Posterior (VP); • Dominância CX : 8% casos - Descendente Posterior e Ventriculares Posteriores originam-se da porção distal de CX. (CD não envia sangue para VE); • Codominância: 7% casos - Coronária Direita origina a DP e a CX origina a VP e, eventualmente, pode dar origem a outra DP;

18. DOMINÂNCIA DIREITA

19. DOMINÂNCIA ESQUERDA

20. PADRÃO BALANCEADO

21. SÍNDROME CORONARIANA AGUDA E IV DIRETRIZ DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA SOBRE O TRATAMENTO DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SUPRA DO SEGMENTO ST

22. SÍNDROME CORONARIANA AGUDA Ocorre em situações em que o paciente apresenta evidências clínicas/laboratoriais de isquemia miocárdica aguda em decorrência do desequilíbrio entre a oferta e demanda do oxigênio miocárdico, tendo como causa principal a instabilidade de uma placa de ateroma. Apresenta-se de duas formas clínicas: com supradesnivelamento do segmento ST (SCACSSST) ou Infarto agudo do miocárdio com supra ST (IAMCSST), e aquela sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST), a diferenciação é fundamental para o tratamento da SCACSSST através da reperfusão miocárdica, seja com trombolítico ou PTCA Primária.

23. SÍNDROME CORONARIANA AGUDA • A SCASSST se subdivide em angina instável (AI) e infarto agudo do miocárdio sem supra de ST (IAMSSST). Ambas tem apresentações clínicas e eletrocardiográficas semelhantes, sendo distinguidas pela elevação (IAMSSST) ou não (AI) dos marcadores de necrose miocárdica; troponina, creatinofosfoquinase – fração MB (CK – MB), após algumas horas do início dos sintomas.

24. IAMCSST

25. ATENDIMENTO INICIAL • O interesse no atendimento pré-hospitalar do infarto agudo do miocárdio (IAM) teve início na década de 1960, devido ao grande número de óbitos que ocorriam antes que os paciente chegassem ao hospital. • A maioria das mortes por IAM ocorre nas primeiras horas de manifestação da doença, sendo 40%-65% dos casos na primeira hora e, aproximadamente, 80% nas primeiras 24 horas. Assim, a maior parte das mortes por IAM acontece fora do ambiente hospitalar, geralmente desassistidas pelos médicos. A modalidade mais frequente de parada cardiorrespiratória nas primeiras horas do IAM é a fibrilação ventricular.

26. PERÍODO PRÉ-HOSPITALAR • O período pré-hospitalar compreende dois momentos: a) do início dos sintomas (geralmente dor torácica aguda) até a decisão de procurar atendimento; b) da decisão de procurar atendimento até a chegada ao hospital. • No infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCST), o tempo desde o início dos sintomas (oclusão da artéria coronária) até a instituição do tratamento (reperfusãoquímica ou mecânica) é diretamente proporcional à ocorrência de eventos clinicamente relevantes. Esse tempo é fator fundamental para o benefício do tratamento, tanto imediato quanto tardio. • No entanto, sabe-se que a fase pré-hospitalar (em ambos os momentos descritos) é caracterizada por ser demorada, especialmente em pacientes idosos, do sexo feminino e com baixa condição socioeconômica.

27. PERÍODO PRÉ-HOSPITALAR • O período pré-hospitalar compreende dois momentos: a) do início dos sintomas (geralmente dor torácica aguda) até a decisão de procurar atendimento; b) da decisão de procurar atendimento até a chegada ao hospital. • No infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCSST), o tempo desde o início dos sintomas (oclusão da artéria coronária) até a instituição do tratamento (reperfusão química ou mecânica) é diretamente proporcional à ocorrência de eventos clinicamente relevantes. Esse tempo é fator fundamental para o benefício do tratamento, tanto imediato quanto tardio. • No entanto, sabe-se que a fase pré-hospitalar (em ambos os momentos descritos) é caracterizada por ser demorada, especialmente em pacientes idosos, do sexo feminino e com baixa condição socioeconômica.

28. PRÉ-HOSPITALAR • Para os pacientes que apresentam parada cardíaca antes de receber qualquer abordagem, a medida mais importante e de maior impacto seria a difusão global do conhecimento sobre atendimento básico da parada cardíaca (no formato BLS – Basic Life Support) por indivíduos leigos na população

29. PRÉ-HOSPITALAR • A importância da fibrilação ventricular como mecanismo de óbito precoce e a habilidade na ressuscitação e na desfibrilação foram os fatores que propiciaram o desenvolvimento de programas de tratamento pré-hospitalar do IAM. Estima-se que a desfibrilação salve cerca de 6 vezes mais vidas que o tratamento trombolítico, mas depende da sua rápida aplicação ao paciente.

30. Fibrinólise Pré-hospitalar • A utilização da terapêutica fibrinolítica pré-hospitalar baseia-se no conceito clássico experimental de que, ao se abreviar o tempo de isquemia miocárdica aguda, se reduz o tamanho do infarto do miocárdio. Isso resulta em menor mortalidade – não só hospitalar como pré-hospitalar, bem como diminui suas complicações imediatas e tardias. Quanto mais precoce é administrada a terapêutica fibrinolítica, menor a mortalidade e o grau de disfunção ventricular. Por outro lado, não há vantagem em se administrar fibrinolíticos após 12 horas do início dos sintomas.

31. Fibrinólise Pré-hospitalar • É importante reconhecer que em todos os estudos que utilizaram fibrinolíticos fora do ambiente hospitalar havia condições operacionais apropriadas para seu uso, para a monitorização, tanto clínica como eletrocardiográfica, pré-hospitalar dos pacientes e para o tratamento das taquiarritmias. Além disso, estavam programados os meios facilitadores para o correto diagnóstico do infarto agudo do miocárdio, para o rápido transporte e para a imediata hospitalização dos pacientes.

32. Fibrinólise Pré-hospitalar • Os medicamentos fibrinolíticos utilizados no cenário pré-hospitalar são os mesmos usados dentro do hospital, inclusive as doses, dando-se natural preferência àquelas de mais fácil administração endovenosa, como é o caso dos fibrinolíticos utilizados em bolos, como o tecnecteplase (TNK-tPA), único disponível em nosso meio e utilizado em dose única. Quando disponível, a reteplase (rPA), administrada na forma de duplo-bolos, também poderá ser empregada.

33. RECOMENDAÇÕES • As terapias recomendadas na fase pré-hospitalar são quase todas empíricas, baseadas em estudos realizados em pacientes hospitalizados. Embora o cenário seja diferente, a circunstância clínica é a mesma: infarto agudo do miocárdio. Portanto, trata-se de uma extrapolação coerente, que naturalmente deve ser feita por equipe capacitada e treinada.

34. RECOMENDAÇÕES MONA BC • M orfina • O xigênio • N itrato • A AS • B eta bloqueador • C lopidogrel

35. FIBRINOLÍTICO • A utilização de agentes fibrinolíticos para a recanalização da artéria relacionada ao infarto em pacientes com IAM foi incorporada à prática clínica há mais de 25 anos. • Os fibrinolíticos têm indicação clara nos pacientes com sintomas sugestivos de IAM associado à presença, no eletrocardiograma, de supradesnível persistente do segmento ST em pelo menos duas derivações contíguas ou de um novo ou presumivelmente novo bloqueio de ramo esquerdo, desde que não haja contra-indicações.

36. INTERVENÇÃO CORONÁRIA PERCUTÂNEA • A ICP no infarto agudo do miocárdio pode ser dividida em primária (sem o uso prévio de fibrinolíticos), facilitada (relacionada à utilização de farmacologia prévia), de salvamento ou resgate (decorrente do insucesso da fibrinólise) e naquela praticada de maneira eletiva após a fibrinólise.

37. PTCA - PRIMÁRIA • A PTCA primária é a utilização do cateter balão com ou sem implante do stent coronário e sem o uso prévio de fibrinolítico, com o objetivo de restabelecer o fluxo coronário anterógrado de maneira mecânica. Essa técnica, quando disponível, constitui-se na melhor opção para a obtenção da reperfusão coronária, se iniciada até 90 minutos após o diagnóstico do IAM. Para os pacientes com uma contra-indicação para fibrinólise ou na vigência de choque cardiogênico, a PTCA primária é também uma opção preferencial.

38. PTCA – BALÃO COM STENT

39. PTCA PRIMÁRIA - DA

40. PTCA PRIMÁRIA - DA

41. PTCA PRIMÁRIA - DA

42. COMPARAÇÃO: FIBRINOLÍTICO x PTCA • Inúmeras séries consecutivas, registros e ensaios randomizados comprovaram as vantagens da PTCA primária em comparação com a fibrinólise. Esse método é capaz de restabelecer o fluxo coronário epicárdico normal (TIMI grau 3) em mais de 90% dos pacientes, associado a reduzidas taxas de isquemia recorrente e reinfarto, com menor risco de complicações hemorrágicas graves, tais como o AVC.

43. OBRIGADO mezzadre@uol.com.br

44. Referências Bibliográficas • COFEN, Conselho Federal de Enfermagem; Resolução COFEN n° 358/2009, Brasília 15 de outubro de 2009, www.portalcofen.gov.br acesso 17/04/2012. • Diagnóstico de Enfermagem da NANDA: definições e classificações 2009-2011/NANDA International; tradução Regina Machado Garcez.- Porto Alegre: Artmed, 2010. • Hemodinâmica e Angiocardiografia: obtenção de dados, interpretação e aplicações clínicas/ Leslie Aloan - São Paulo: Editora Atheneu, 1990. • Hemodinâmica e Angiocardiografia : interpretação clínica/ Wilson A. Pimentel – São Paulo: Sarvier, 1988 • Cardiac catheterization, angiography, and intervention/ Grossman´s: 7ª edição – 2006 • PEREIRA, Marcelo Mendonça, et all, Tratamento alternativo para pseudoaneurisma femoral pós-cateterismo, Jornal Vascular Brasileiro, vol.10 no.2 Porto Alegre June 2011.http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S167754492011000200015&script=sci_arttext acesso 15/04/2012 • PINHEIRO, Ana Maria e TANNURE, Meire Chucre; SAE Sistematização da Assistência de Enfermagem. 2 ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. • SANTOS,Luciano Nunes, et all; Pseudoaneurisma: Rara Complicação do Acesso Radial, Publicação Oficial da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista ; Vol. 19 nº 3 - Setembro de 2011 Relato de Caso Páginas 335 a 337, http://www.rbci.org.br/detalhe_artigo.asp?id=566 acesso 15/04/2012 • Tratado de Doenças Cardiovasculares/ Braunwald – 7ª edição. Elsevier, 2006