VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA

1. Zavod za zdravstvenu zaštitu radnika ”Železnice Srbije” VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević

2. CILJ RADA Cilj rada je da ukaže na određene karakteristike vestibularnog aparata, njegov značaj u održavanju ravnoteže i potrebu za njegovim ispitivanjem kod sudskomedicinskog veštačenja i ocene radne sposobnosti za rad na visini.

3. Vestibularni sistem čoveka obavlja tri glavne funkcije: • ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji kretanja i prostorne orjentacije • utiče na mišićnu aktivnost i održavanje mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni položaj • kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji slike na retini u toku pokreta glave (VOR)

4. Vestibularni sistem • Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a • Njegov periferni organje labirint • Labirintje smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela temporalne kosti • Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile gravitacije Membranozni labirint se sastoji od dva senzornaorgana: • OTOLITSKI ORGANI(sacculus i utriculus) svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene sila gravitacije pri naginjanju glave • TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALA raspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.

6. Otolitski aparatOsnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla: • Adekvatni stimulus makula utrikulusa i sakulusa je linearna akceleracija ili promena sila gravitacije • Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na drugoj strani („push-pull“ organizacija)idaljese spinalnim motornim putevima prenose do mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji održavaju stabilan položaj tela.

7. Polukružni kanali( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI ) • Oni su položeni trosmerno, manje-više pod pravim uglom • Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u normalnom položaju glave podignut za 30 stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni

8. Polukružni kanali • Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše drugi par labirinata ( „push-pull efekat”) • Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa, zbog čega u miru na kristu ne deluju sile gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo do vertiga i nistagmusa

9. Polukružni kanali • Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja, endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što uzrokuje defleksiju kupole • Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do inhibicije u nervnim završetcima

10. Polukružni kanali(Ewaldov zakon) • U kristi horizontalnog polukružnog kanala kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno bliže samom kanalu

11. Polukružni kanali(Ewaldov zakon) Ova činjenica objačnjava zašto je • u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna (utrikulopetalna) limfokineza (defleksija kupule prema utrikulusu) • u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna (utrikulofugalna) limfokineza (defleksa kupule suprotno od utrikulusa) • kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala

12. UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA Vrtoglavica je glavni simptom u 2,5% svih pacijenata koji se javlja lekaru opšte prakse na 8.miliona pregleda/godišnje (Sloan) Oko 15% (1/6) pacijenata dolazi u ORL ambulantu zbog vroglavica ( R.Radulović) • OTOLOŠKE (40-50%) oko 20% BPPV • NEUROLOŠKE (10-30%) • OPŠTA MEDICINA ( 10-30%) 5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom centru • PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT UZROK (15-50%) (Timothy C.Hain, 2009)

13. Subjektivan osećaj vrtoglavicePoremećaji održavanja ravnoteže tela Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je praćen poremećajem u održavanju ravnoteže, dok poremećaji održavanja ravnoteže tela nisu uvek praćeni pojavom vrtoglavica

14. Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam • Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u vetibularna jedra • Vestibularno područje u cerebralnom korteksu nije anatomski definisano. • Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju integrisani i obrađeni delovanjem malog mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog sistema i kore velikog mozga.

15. POREMEĆAJ RAVNOTEŽE On se može opisati kao: • VRTOGLAVICA (okretanje osobe ili stvari oko nje) • PRESINKOPA (omaglica, nesvestica) • DIZEKVILIBRIJUM (nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj hodanja) • RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI

16. POREMEĆAJ RAVNOTEŽE Procedura kod ispitivanja poremećaja ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući sa otorinolaringološke strane.

17. SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I OTONEUROLOGIJA URADITI NE RADITI Rtg vratne kičme SCD magistralnih krvnih sudova vrata Izuzetak je MRI glave kod sumnje na neurinom akustikusa. • anamneza • tonalna audiometrija • ispitivanje nistagmusa • testovi ortostatike i dinamostatike • kalorijski test ( ENG)

18. ORL odeljenje ZavodaOcena radne sposobnosti za rad na visiniMedicinska dokumentacija • ANAMNEZA • KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED (otoskopija, otomikroskopija, nalaznistagmusa) • AUDIOMETRIJA • TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE ( Romberg, Stein, Babinski-Weil) • ENG / KALORIJSKI TEST (u pojedinim slučajevima )

19. Anamneza • U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se određene reči često koriste da se opiše svaki tip vertiginoznih simptoma • Tako može zavarati anamneza nevestibularnog, nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na osnovu subjektivnog opisa

20. Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće: • vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari u okolini ili se osoba okreće oko njih • vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili izolovan • pogoršava je pokretanje glave • često je prate vegetativni i auditivni simptomi

21. Sluh i vrtoglavica • U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i migrenozne glavobolje • Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani, odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a dobru ravnotežu i obrnuto.

22. Nistagmus • Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara • Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja • Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju obično horizontalan sa rotatornom komponentom, smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan nekim provokacionim faktorom.

23. Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o drugim uzrocima poremećaja ravnoteže. Otorinolaringolog treba da prepozna : • Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata) • Vestibularni neuritis • Labirintitis • Menijerovu bolest • Traumu unutrašnjeg uva • Perilimfatičnu fistulu • Toksično oštećenje unutrašnjeg uva • Remsey-Hunt-ov sindrom • Tumore

24. ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA Šta treba da sadrži nalaz ? Kada se izvodi ? za slučajeve koji zahtevaju precizniju dijagnostiku izvodi se na zahtev ispitanika, poslodavca ili lekara specijaliste (otorinolaringologa ili nekog od članova tima ) • nistagmogram • nalaz testa BPPV • nalaz testa glatkog praćenja • nalaz kalorijskog test

25. KOMPENZACIJA / RESTITUCIJARotatorni test /Kalorijski test • Samo ako dođe do restitucije vestibularnog aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu • Ako dođe do kompenzacije, a ne i do restitucije vestibularnog aparata pacijent je sposoban za druga zanimanja, koja ne zahtevaju dobru ravnotežu

26. U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje otorinolaringologa se daje u slučaju • DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA • PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTI za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini

27. Opšti problemi kod obrade pacijenta koji ima poremećaj ravnoteže su: • dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike učestalosti • nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih izazivaju • specifična patologija i topodijagnostika • u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti pod kontrolu do određivanja specifične terapije.

28. Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže treba da sadrži: • UPITNIK ZA VRTOGLAVICE • DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE • FIZIKALNI PREGLED

29. U slučajevima kada su otorinolaringološki i neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj ravnoteže treba misliti na mogućnost: • psihijatrijskog oboljenja • internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.) • moždana ishemija i dr.

30. Rad na visini Ocena radne sposobnosti Predhodni i periodični pregledi • Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna oštećenja vestibularnog aparata. • Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara (otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista medicine rada i po potrebi drugi specijalisti). • Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.

31. Akutni poremećaji labirinta • javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se prevenirati • za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je privremeno nesposoban za rad na visini • specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže eventualni povratak na posaoili se izjašnjava kao trajno nesposoban za rad na visini

32. Recidivantna akutna oštećenja labirinta i hronični poremećaji • predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na „zaštićenoj i nezaštićenoj visini“ • svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a • trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde se zahteva očuvana funkcija labirinta.

33. Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnostiOdgovornost tima lekara • Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek postoji što rezultuje pogrešnom ocenom. • Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu radniku kome se ceni radna sposobnost. • Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu sposobnost mora da ima sigurnost da susedne obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do institucije podeljene odgovornosti kada konačno viđenje greške daje sud.

34. ZAKLJUČAK Sudskomedicinsko veštačenje materijalne i nematerijalne štete nastale pri radu na visini usled poremećaja vestibularnog aparata obuhvata celokupnu proceduru predviđenu u „Dobroj praksi sudskomedicinskog veštačenja u medicini rada“

35. Hvala na pažnji !