SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL - SUD

1. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE TOCOGINECOLOGIA DISCIPLINA: TOCOGINECOLOGIA I ALUNOS: GLADSON DA SILVA BRAZ HÉLIO LIMA DA MOTA JÚNIOR RODRIGO GARCIA OLIVEIRA SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL - SUD

2. INTRODUÇÃO • CONCEITO: a SUD é uma síndrome caracterizada por um desvio menstrual para mais, devido à alteração dos mecanismos de controle da menstruação, com exclusão da gravidez e das doenças orgânicas; • Componentes da síndrome • Componente positivo: é a alteração dos mecanismos de controle situados em algum ponto do eixo hipotálamo-hipófise-ovário; • Componente negativo: ausência de gravidez ou doenças orgânicas da genitália; • Há uma exceção: em caso de leiomioma, por ser muito comum (20%), é possível admitir a coexistência do leiomioma com SUD e tratar somente o processo funcional. • Os fatores etiopatogênicos do SUD são múltiplos e cada etiologia ou fisiopatologia tem seu tratamento específico para aumentar as chances de cura e diminuir a incidência de recidivas;

3. EPIDEMIOLOGIA • Adolescentes e mulheres na perimenopausa são particularmente vulneráveis.  • Cerca de 20% dos indivíduos afetados estão na faixa etária de adolescentes, e 50% apresentam 40-50 anos. • Nos EUA representa de 5 a 10% de todos os atendimentos ambulatoriais

4. MORBIMORTALIDADE • Geralmente o prognóstico é bom • Episódios repetitivos podem aumentar o risco de anemia ferropriva • Fluxo pode ser abundante o suficiente para exigir a hospitalização para controle de fluidos, transfusão, ou terapia hormonal por via intravenosa • Estimulação crônica do revestimento endometrial pode aumentar o risco de hiperplasia e carcinoma endometrial em 1-2% das pacientes • Pode haver também infertilidade relacionada ao SUD

5. CLASSIFICAÇÃO • Período de evolução genital: • Adolescência: é o período muito sujeito aos desvios menstruais. O primeiro ciclo quase sempre é anovulatório, é comum ocorrência de dismenorréia. É um período marcado por irregularidades menstruais; • Menacme: a exclusão de neoplasia benigna, infecções pélvicas e complicações da gravidez é fundamental. É comum no puerpério e acontece mais em multíparas; • Climatério: incide em cerca de 60 a 70% dos casos, a maioria na pré-menopausa. Fundamental afastar doença orgânica. Na pós-menopausa 505 dos casos estão associados com hiperplasia endometrial;

6. CLASSIFICAÇÃO • Estado da função ovariana: • Ovulatória: • Sem disfunção lútea • Fase folicular curta: proio ou polimenorréia • Fase folicular longa • Hemorragia do meio do ciclo: queda excessiva do estrógeno • Com disfunção lútea • Fase lútea persistente: associada à hipermenorréia ou hipermenorragia (cerca de 10 a 20% dos casos de SUD têm como causa fase lútea persistente); • Fase lútea insuficiente: progesterona abaixo de 8 ng/ml • Anovulatória: ação persistente do estrógeno • Caracteriza-se por ciclo de intervalo prolongado e hipermenorragia

7. ETIOPATOGENIA DA DISFUNÇÃO DO EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-OVÁRIO • Fatores axiais neurais: relacionados a deficiência de GnRH e com o controle da secreção de prolactina. • Disfunções límbicas:estresses, conflitos intrapsíquicos; • Disritmia cortical: epilepsias; • Disfunções hipotalâmicas: • Síndrome da imaturidade axial: imaturidade do eixo H-H-O; • Síndrome da ovários policísticos: resistência insulínica e hiperandrogênismo; • Síndrome puerperal: estado hipogonadotrópico(aumento dos esteroides na gravidez, inibição de GnRH e PRL inibindo as gonadotrofinas);

8. ETIOPATOGENIA DA DISFUNÇÃO DO EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-OVÁRIO • Fatores axiais hipofisários: • Hiperprolactinemia funcional: é secundário a evento neural; • Prolactinoma; • Fatores axiais ovarianos: • Insuficiência ovariana • Fatores extra-axiais: doenças crônicas

9. ETIOPATOGENIA DA DISFUNÇÃO DO EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-OVÁRIO • Fatores extra-axiais: doenças crônicas • insuficiências hepáticas (hiperestrogenismo); • insuficiência renal crônicas; • DM; • Hiper e hipotireoidismo; • Obesidade; • Iatrogenia medicamentosa; • Idiopática (eventos emocionais);

10. DIAGNÓSTICO • De exclusão; • Deve-se: • comprovar a ausência de gravidez ou doença orgânica; • comprovar a alteração dos mecanismos de controle da menstruação;

11. DIAGNÓSTICO • O exame físico deve ser completo e avaliar: • A obesidade (IMC) • Os sinais de hiperandrogenismo (hirsutismo, acne) • Alargamento da tireóide ou manifestações de hipertireoidismo ou hipotireoidismo • Galactorréia (pode sugerir hiperprolactinemia) • Deficiências do campo visual (levantar a suspeita de lesão / intracraniana pituitária) • Equimose, púrpura (sinais de hemorragia) • Sinais de anemia ou perda crônica de sangue

12. DIAGNÓSTICO • Será provisório a medida que não for comprovada doença orgânica pélvica pelos exames: • Curetagem; • C.O. e colposcopia; • USG pélvica e transvaginal; • Histeroscopia; • Laparoscopia;

13. DIAGNÓSTICO • Excluir as causas iatrogênicas de hemorragia, incluindo hemorragia secundária a corticoterapia, contracepção hormonal, terapia de reposição hormonal, ou outros tratamentos hormonais • Excluir SOP. Essas pacientes geralmente apresentam ciclos irregulares e / ou infertilidade, hirsutismo, com ou sem hiperinsulinemia e obesidade.

14. DIAGNÓSTICO • Excluir defeitos enzimáticos adrenais, hiperprolactinemia, doenças da tireóide, ou outros distúrbios metabólicos que também podem provocar sangramento anovulatório. • Recomenda-se também realizar exame de Papanicolau e screening para DST’s

15. DIAGNÓSTICO • Quando a consulta for: • Fora do período de sangramento: • Curva térmica por três ciclos: normal quando for bifásica e anormal quando for monofásica (insuficiência ou persistência da fase lútea); • Dosagem de progesterona na segunda fase do ciclo, 22º ao 24º dias, num ciclo de 28 dias; • No período do sangramento: • Biopsia endometrial aspirativa + citologia para casos de alto risco de CA; • Histeroscopia com biópsia;

16. DIAGNÓSTICO • Sangramento repetitivos, deve-se também: • Dosar PRL, FSH e LH; • Perfil androgênico: testosterona e androstenediona (SOP); • USG pélvica e transvaginal para avaliar: • Ovários: policísticos, cisto folicular ou de corpo lúteo e tumores sólidos; • Útero: miomas e adenomiose; • Histeroscopia; • Histerossonografia de contraste; • Laparoscopia;

17. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Discrasias sanguíneas; • Vulvovaginites; • Pólipo cervical; • Pólipo endometrial; • Aborto; • CA de endométrio; • Endometriose; • DIP; • Tumor ovariano;

18. TRATAMENTO • A terapia instituída vai depender da intensidade do sangramento, do diagnóstico e de suas repercussões clínicas.

19. TRATAMENTO • Tratamento Não Hormonal • Tratamento Hormonal • Tratamento Cirúrgico

20. TRATAMENTO • Tratamento Não Hormonal • AINES • Antifibrinoliticos

21. TRATAMENTO • AINES • Reduzem o sangramento uterino por inibir a produção de prostaglandinas endometriais. • Estes medicamentos representam uma boa opção terapêutica para as pacientes que apresentam ciclos ovulatórios com sangramento importante. • Reduzem o sangramento em torno de 30% a 50%.

22. TRATAMENTO • Antifibrinoliticos • Inibem os ativadores de plasminogênio. • O principal fator limitante ao seu uso é o receio de um aumento da atividade trombótica. • O ácido trenxenâmico reduz pela metade o sangramento menstrual.

23. TRATAMENTO • Tratamento Hormonal • Progestágenos • Anticoncepcional Oral • Estrogênios • DIU com Levonorgestrel • Androgênios • Agonistas de GnRH

24. TRATAMENTO • Progestágenos • Formam uma camada endometrial compacta e permitem descamação universal. • Essa terapia pode ser usada nas pacientes anovulatórias, com ciclos irregulares.

25. TRATAMENTO • Anticoncepcionais orais • Pílulas anticoncepcionais orais suprimem o desenvolvimento do endométrio, restabelecem padrões de sangramento, reduzem o fluxo menstrual e diminuem o risco de anemia por deficiência de ferro. • Anticoncepcionais orais podem ser usados efetivamente em um regime cíclico ou contínuo para controlar o sangramento disfuncional. • O sangramento geralmente é controlado nas primeiras 24 horas.

26. TRATAMENTO • Estrogênio • Sangramento uterino prolongado sugere atrofia do endométrio. Neste cenário, é improvável que um progestágeno controle a hemorragia • O estrógeno sozinho irá induzir o crescimento do endométrio rapidamente. Altas doses de estrogênio são necessárias • É interessante iniciar terapia com progestágeno logo após o início da terapia com estrogênio para evitar um episódio subsequente devido ao tratamento prolongado com estrogênio

27. TRATAMENTO • Androgênios • Danazol • Alteram o tecido endometrial, tornando-o inativo e atrófico. • Não oferecem vantagem real sobre os outros regimes e podem causar sinais de masculinização irreversíveis na paciente • Raramente são utilizados para essa indicação hoje em dia

28. TRATAMENTO • Agonistas de GnRH • Suprimem esteroidogênese ovariana, por diminuição dos níveis de LH e FSH • Os efeitos colaterias pós-menopausa, como o aumento do risco de osteoporose, bem como o alto custo, limitam o seu uso.

29. TRATAMENTO • DIU com Levonorgestrel • Indicado para mulheres que não toleram bem os progestágenos sistêmicos ou tem contra-indicação a agentes que contém estrogênio • Controla o endométrio através de uma liberação local de levonorgestrel, evitando elevados níveis sistêmicos

30. TRATAMENTO CLÍNICO • Se o sangramento for de pequena quantidade pode-se usar AINES ( piroxicam 20mg 2x/dia ou ác. Mefenâmico 500mg, 3x/dia) + medroxiprogesterona 10mg, VO, nos ultimos 10 dias; • Se sangramento for de grande quantidade: • Estrógenos conjugados: 20mg, EV, 4/4 ou 6/6 h; • Pílula anticoncepcional combinada: 1 com, VO, 8/8h por 7 dias; • Noretindrona 2mg + etinil-estradiol 10 microgramas, 3 com/dia , por 20 dias; • Noretindrona 20 a 30 mg ,VO, por 20 dias; • Tratamento de manutenção: ACO ou medroxiprogesterona , 10mg, a partir do 15º dia do ciclo, por 10 dias;

31. TRATAMENTO CLÍNICO • Sangramentos recorrentes: • Outros medicamentos que atuem mais intensamente no endométrio e no sistema neuroendócrino: • danazol (esteróide de ação androgênica); • gestriona; • análogos do GnRH: goserelina; • DIU com levonogestrel

32. TRATAMENTO COMPLEMENTAR • Repouso; • Transfusão de sangue fresco; • Dieta adequada; • Suspensão de medicamentos com psicotrópicos; • Avaliação emocional; • Tratamentos específicos;

33. TRATAMENTOS ESPECÍFICOS • Disritmia cortical: ao neurologista + terapia hormonal com progestágenos ou raloxifeno • Disfunção límbica: avaliação emocional; • SOP: medroxiprogesterona ou progesterona micronizadae clomifeno para infertilidade; • Síndrome da imaturidade axial: progestágenos ( amadurecem o eixo), por pelo menos, 4 a 6 meses. • Medroxiprogesterona; • Progesterona micronizada; • Clomifeno para infertilidade; • ACO caso a gravidez seja indesejada;

34. TRATAMENTOS ESPECÍFICOS • Síndrome puerperal: semelhante a imaturidade axial • Hiperprolactinemia: • Não tumoral: bromocriptina ou carbegolina; • Tumores hipofisários: bromocriptina ou cirurgia; • Insuficiência folicular: progestágenos; • Insuficiência crônica hepática e renal: estrógenos conjugados + progestágenos por mais de 6 meses;

35. TRATAMENTOS ESPECÍFICOS • Disfunções do córtex supra-renal: dexametasona • Disfunções tireoidianas: geralmente ligado ao hipotereoidismo, portanto, usar tireoxina; • Desvios nutricionais: dieta + tratamento hormonal; • Causa medicamentosa: suspender o medicamento; • SUD idiopática: mesmo modo da síndrome da imaturidade axial;

36. TRATAMENTO CIRÚRGICO • Curetagem cirúrgica: responsável por 40 a 60% de curas; • Ablação endometrial via histeroscopia; • Ressecção em cunha dos ovários: SOP aumentados de volume e SUD recidivante; • Histerectomia: preferencialmente em pacientes climatéricas;

37. PROGNÓSTICO • Mais reservado para pacientes cujos sintomas começaram na menarca; • 30 a 60 % das pacientes normalizam os sintomas após 1 a 2 anos do início do quadro; • Há maior risco de câncer de endométrio antes dos 35 anos de idade; • A incidência de infertilidade é maior que na população em geral; • Na menacme o prognóstico da forma ovulatória é melhor do que da forma anovulatória, devido esta representar maior grau de comprometimento do eixo; • No climatério o prognóstico é menos favorável graças a maior incidência de problemas orgânicos e de hiperplasia endometrial. Pacientes com SUD nesse período estão mais sujeitas ao câncer de endométrio no pós-menopausa.

38. BIBLIOGRAFIA • Halbe, Hans Wolgang. Sangramento uterino disfuncional. In: Halbe, Hans Wolgang. Roca, 2000, 1448. • http://emedicine.medscape.com/article/257007-overview