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Crescimento Intra-Uterino Restrito

Crescimento Intra-Uterino Restrito. Guilherme R. R. de Jesús. Introdução. Feto com peso inferior ao esperado para IG Prevalência média 10% Elevada morbi-mortalidade perinatal Nem todos possuem o mesmo risco Pode sinalizar uma patologia, ser um erro de cálculo gestacional ou constitucional.

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Crescimento Intra-Uterino Restrito

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Presentation Transcript

  1. Crescimento Intra-Uterino Restrito Guilherme R. R. de Jesús

  2. Introdução • Feto com peso inferior ao esperado para IG • Prevalência média 10% • Elevada morbi-mortalidade perinatal • Nem todos possuem o mesmo risco • Pode sinalizar uma patologia, ser um erro de cálculo gestacional ou constitucional

  3. Determinantes do peso ao nascer • Fatores antropométricos e demográficos maternos • Condições socio-econômicas • Fatores ambientais • Potencial de crescimento intrínseco de cada feto

  4. Crescimento Normal • Hiperplasia até 16 sem • Hiperplasia e hipertrofia concomitantes de 16 até 32 sem • Hipertrofia a partir de 32 sem • Ganho de peso por dia: • 5g/d com 14 a 15sem • 10g/d com 20sem • 30 a 35g/d com 32 a 34sem

  5. Tipos de CIUR • Simétrico: 25%. Toda biometria fetal está reduzida. Agressão na fase de hiperplasia celular (2o trimestre) • Aneuploidia, TORCH, Insuf. placentária ou constitucional

  6. Tipos de CIUR • Assimétrico: 65%. Agressão é tardia, fase de hipertrofia celular (3o trimestre) • ↓CA enquanto ossos longos e cabeça possuem tamanho normal • Redução do glicogênio hepático e tecido adiposo • Geralmente por insuf. placentária

  7. Etiologia • Causas maternas: • HAS • Colagenoses • Doença renal • Disnutrição • Álcool • Drogas

  8. Etiologia • Causas fetais: • Infecções (citomegalovírus ou toxoplasmose) • Anomalias cromossômicas • Insuficiência placentária primária

  9. Diagnóstico • Peso estimado (PE) inferior ao p10 para a idade gestacional • Cálculo correto da IG • Estimativa do peso fetal • Percentagem de peso relacionando os dois itens

  10. Idade Gestacional • Melhor preditor é USG no 1o trimestre (CCN) • 2o trimestre: Biometria fetal tem bom resultado (7d de erro) • Fórmula para biometria mais utilizada é Hadlock (CC, CA e FL) • CC é o melhor preditor individual • Terceiro trimestre dificulta definição; utilizar núcleos de ossificação

  11. Idade Gestacional • Aferição da biometria fetal prejudicada no 3o trimestre: • “Encolhimento” fetal • Sombra de outras partes • Redução do LA • Descida da apresentação na pelve

  12. Peso Estimado • Melhor estimativa com 3 medidas biométricas – DBP, CA, FL • PE com margem de erro de 15 a 18% em 95% dos casos • Abaixo de 1.500g o peso é superestimado

  13. Peso Estimado • Acima de 4.000g o peso é subestimado • Fator mais variável é o CA: Valor normal exclui e <5% sugere CIUR

  14. Diagnóstico • Peso estimado inferior ao p10: • 70% serão normais • Possibilita erros de classificação • Independe de sofrimento fetal • Depende da correta definição da IG • Imprecisão da estimativa do peso e da idade alteram o diagnóstico • Curvas de crescimento diferentes entre populações

  15. Outros Critérios • CA: • Melhor indicador morfométrico isolado • Mais sensível em IG avançada (melhor 34s) • Mais sensível quando o intervalo entre aferições for maior que 2sem • Avalia melhor fetos assimétricos

  16. Outros Critérios • Curvas customizadas / Falha em alcançar o potencial intrínseco: • Avalia o risco do feto • Considera sexo fetal e paridade, etnia, peso, altura e idade da mãe • Não são bem estabelecidas sobre sua eficácia • www.gestation.net

  17. Outros Critérios • CC/CA e FL/CA: • Melhor acurácia ao diagnosticar fetos assimétricos • CC/CA tem 2a melhor sens, melhor vpp • FL/CA não funciona como screening na população • Velocidade de crescimento: • Importante quando IG é desconhecida

  18. Outros Critérios • Diâmetro Cerebelar: • Boa relação com IG até 24sem • DC/CA mantém-se constante durante gestação • PE abaixo do p3, p5 ou p15 • Modificam a sensibilidade

  19. Outros Critérios • PIG x CIUR: • PIG é o feto sem patologia, com potencial de crescimento menor • CIUR é o feto que não consegue alcançar seu potencial de crescimento devido ao sofrimento (Doppler alterado) • Medida da placenta: • Associação entre placentas pequenas e CIUR

  20. Outros Critérios • Oligodramnia: • É uma sequela do CIUR • Provável CIUR caso não haja anomalia ou RPMO • Medida das partes moles: • Considera a redução do tecido adiposo e muscular • Dados inadequados para correta aferição

  21. Outros Critérios • USG 3D: • Biometria superior à aferição 2D (erro de 0,7% comparado a 6,2-20,8%) • Não tem interferência com oligodramnia, insinuação fetal ou medida errada do CA • Não existem estudos controlados • RNM • Significativamente melhor que USG 2D para PE no termo

  22. Outros Critérios

  23. CIUR em prematuros • Fetos prematuros tiveram crescimento prejudicado no 1o trimestre • Manutenção da restrição durante o restante da gravidez • Peso ao nascer em geral menor que o estimado intra-útero para fetos da mesma IG que nascem a termo

  24. CIUR em prematuros • Problemas na curva derivadas do peso ao nascer • Curvas derivadas do peso estimado no USG tem melhor capacidade de diagnóstico de CIUR

  25. Peso estimado x Peso ao nascer

  26. CIUR na gemelaridade • Crescimento igual a gestação única até o 3o trimestre (32sem ↓AC, DBP) • Com 36sem, 30% das gestações gemelares serão CIUR utilizando curvas de fetos únicos • Funciona como CIUR assimétrico • Diagnóstico com PE + FL (sens 92%)

  27. CIUR na gemelaridade

  28. Doppler • Importante para avaliar vitalidade fetal • ↑ Rel S/D e PI • Não é tão bom quanto critérios biométricos • Melhora os valores preditivos quanto utilizado em conjunto com PE e CA

  29. Seguimento • Investigação para causa • Avaliação estrutural detalhada (afastar cromossomopatias) • USG a cada 2 ou 3 semanas • Avaliar ganho de peso semanal

  30. Gabbe Obstetrics, 5a edição

  31. Melhor momento para o parto • Ainda não tem uma resposta definitiva • Nos EUA, maioria dos médicos decide pela interrupção quando há alteração do PBF ou CTG não reativa • Maior problema é o parto entre 25 e 30sem Mari, IUGR – How to Manage and When to Deliver?, Clin Obstet Gynecol, 2007

  32. Melhor momento para o parto • Mais estudos são necessários para concluir que alteração no Doppler é indicação de interrupção, pp < 32sem • Após 25 sem até 29, mortalidade de feto com CIUR cai >40% por semana se ele continua no útero • Conduta deve ser individualizada Mari, IUGR – How to Manage and When to Deliver?, Clin Obstet Gynecol, 2007

  33. Melhor momento para o parto • Antecipação segundo o autor: • >32sem: Diástole zero ou reversa + alteração no PBF ou CTG (diários) até 34sem • 34Sem: Diástole zero ou reversa • Não se compromete em IG menores. Em geral aguarda alteração no PBF ou CTG Mari, IUGR – How to Manage and When to Deliver?, Clin Obstet Gynecol, 2007

  34. Via de Parto • Literatura favorece parto cesáreo para fetos com diástole zero ou reversa • Avaliar via vaginal para feto com IG>34sem, a. umbilical alterada e PBF normal Mari, IUGR – How to Manage and When to Deliver?, Clin Obstet Gynecol, 2007

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