Hipotiroidismo y gestación

1. Hospital Virgen Lirios Alcoy 20-02-2014 Hipotiroidismo y gestación Endocrinología: Dra. Pino Navarro Téllez Ginecología: Dra Beatriz Gómez Enfermería: Grupo de trabajo Matronas área Alcoy Servicio Laboratorio: Dr José Sastre Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy Febrero 2014

2. Fundamento teórico

3. Índice • Consideraciones fisiológicas • Consecuencia del hipotiroidismo sobre la gestación • Recomendaciones internacionales • Recomendaciones nacionales • Aplicación a nuestro medio

4. Requerimientos de yodo durante gestación y lactancia Endocrinol Nutr. 2013 • En mujer gestante:  50% requerimientos • IOM: 200 g/d • OMS: 250 g/d • En lactancia materna: • IOM: 290 g/d • OMS: 250 g/d • Durante T1, el desarrollo neuronal del feto es totalmente dependiente de las HT maternas

6. Fisiología de las HT en la gestación Aumento HCG (pico sem 10-12): •  50% producción de T4L y T3L (T4L afectada por niveles de yodo) •  TSH:  T1 hasta 60-80% sem 10, luego se recupera progresivamente sin llegar al valor superior de la población general • Rangos de referencia TSH y de T4L no aplicable a gestantes

7. Índice • Consideraciones fisiológicas • Consecuencia del hipotiroidismo sobre la gestación • Recomendaciones internacionales • Recomendaciones nacionales • Aplicación a nuestro medio

8. Consecuencias del hipotiroidismo sobre la gestación • Hipotiroidismo clínico (HC) • Hipotiroidismo subclínico (HSC) • Hipotiroxinemia aislada T4L

9. Definición HC e HSC en gestación • HC: TSH  con T4L  TSH > 10 mUI/L • HSC: TSH entre 2,5-3,5 y 10 mU/L con T4L normal • Hipotiroxinemia aislada (HA): • TSH normal con T4L inferior a percentil 5 o 10

10. Hipotiroidismo clínico

11. Hipotiroidismo subclínico (HSC) • Compl. obstétricas asociadas a HSC: • Infertilidad, aborto, RCIU, desprendimiento de placenta normalmente inserta, parto pretérmino • Asociación aún no establecida (SEEN-SEGO 2012) • Repercusiones de HSC en descendencia: controvertido • Beneficio del tto: no trabajos concluyentes (SEEN-SEGO 2012): Negro 2010, CATS 2012

12. Hipotiroxinemia aislada • T4L disminuida con TSH normal • Puede deberse a déficit de yodo / metodología • Única comorbilidad descrita: discreto peor rendimiento psicomotor de los hijos • No se ha demostrado que el tto lo mejore

13. Índice • Consideraciones fisiológicas • Consecuencia del hipotiroidismo sobre la gestación • Recomendaciones internacionales • Recomendaciones nacionales • Aplicación a nuestro medio

14. Guía Cochrane • “Ante la limitada evidencia referente al tto del HSC, es difícil justificar la implementación de un programa de cribado universal para detectar la disfunción tiroidea en la población gestante” • Hasta que no se disponga de evidencia a favor o en contra del despistaje universal, se debe testar a las pacientes de alto riesgo y dar tto con levotiroxina en mujeres hipotiroideas. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 7;(7):CD007752. doi: 10.1002/14651858.CD007752.pub2. Interventions for clinical and subclinical hypothyroidism in pregnancy. Reid SM, Middleton P, Cossich MC, Crowther CA.

16. Niveles de evidencia

17. Rango normal de TSH en gestación (I) •  niveles normales de TSH por el  HCG • Aumenta a lo largo de gestación pero sigue siendo  a no gestantes. • Más bajo en gemelares • TSH detectable por debajo del rango NO asociado a patología

18. Rango normal de TSH en gestación (II) • Recomendación 1: se deben aplicar en población gestante rangos de referencia específicos por trimestre para la TSH (nivel B) • Recomendación 2: si no se dispone de rangos específicos para TSH determinados por cada laboratorio, se recomiendan los siguientes (nivel I): • T1: 0,1-2,5 mUI/L • T2: 0,2-3 mUI/L • T3: 0,3-3 mUI/L

19. Rango normal de TSH en gestación (III)

20. Rango normal de T4L en gestación

21. Despistaje • Recomendación 72: no evidencia para recomendar determinación universal de TSH durante T1 (nivel I)

22. HC en tto previo • Recomendación 15: optimización PREgestacional de TSH con objetivo < 2,5 mU/L(nivel B) • Recomendación 13:  dosis de levotiroxina a 9 comp semanales ( 29%) desde la primera falta (nivel B) • Recomendación 18: tras parto volver a dosis previa y control TSH a las 6 sem(nivel B)

23. Tratamiento del HC

24. Tratamiento del HSC • Recomendación 8: el HSC se ha asociado con resultados maternofetales adversos, pero no hay suficiente evidencia para recomendar tto si aTPO negativo (falta de estudios) (nivel I) • Recomendación 9: se recomienda tto con levotiroxina en mujeres con HSC y aTPO positivos (nivel B). Desacuerdo de un miembro del comité

25. Endocrine Society Guideline

26. Endocrine Society Guidelines • Despistaje en gestación: no acuerdo (algunos universal, otro sólo en alto riesgo) • Recomiendan tto de HSC (TSH > 2,5 mUI/L en T1 y 3 mUI/L en T2): con levotiroxina 50 g/día • En aTPO + (nivel B para obst, nivel I para neurol) • En aTPO - (nivel C para obst, nivel I para neurol)

29. Índice • Consideraciones fisiológicas • Consecuencia del hipotiroidismo sobre la gestación • Recomendaciones internacionales • Recomendaciones nacionales • Aplicación a nuestro medio

30. Recomendaciones nacionales

31. Documento consenso SEEN / SEGO • Recomienda cribado universal de HC antes de la concepción o en primera visita antenatal (HSC) • No cribado de hipotiroxinemia aislada • España: sólo 4 trabajos indican VR de sus poblaciones (Aragón, Cataluña, Cartagena y Jaén). En el resto de casos se recomiendan valores ATA. • La mejor prevención es una adecuada ingesta de yodo (250 g/día) • Difícil recomendar tto del HSC. El tto se PUEDE indicar si el HSC se asocia a aTPO +.

32. Valores de referencia de TSH en gestantes españolas 1. Bocos- Terraz JP. BMC Res Notes. 2009 2. Vila L et al. Thyroid 2010 3. García de Guadiana L et al.Endocrinol Nutr 2010 4. Santiago P et al. Endocrinol Nutr 2011 5. Aller J et al. Endocrinol Nutr 2013 6. Lombardo M et al. Endocrinol Nutr 2013 7. Olmeda MC et al. Congreso SVEDyN 2013

33. Prevalencia HC e HSC en gestaciónEspaña H.Clínico H.Subclínico Límite Sup. TSH Aller J et al. (Endoc y Nutr 2013) 1,6%(71/4461) 5,6%(250/4461) 4,15 mU/L (Oviedo) Aguayo A et al. (J Trac Ele Med Biol 2013) 1.6%(33/2104) 13,7% (286/2104) 2,5 mU/L (País Vasco) Rebagliato M et al. (Epidemiology 2010) 6%(33/2104) 3 mI/L (Cataluña, País Vasco, Valencia)

34. Índice • Consideraciones fisiológicas • Consecuencia del hipotiroidismo sobre la gestación • Recomendaciones internacionales • Recomendaciones nacionales • Aplicación a nuestro medio

35. Hipotiroidismo y gestación • Objetivo: detección y tto del HC • Prevención de compl. obstétricas • Prevención de retraso psicomotor en el recién nacido • Despistaje universal preconcepcional o precoz en T1 (TSH) • Tto si: • HC • HSC con aTPO +: TSH entre 4,2 y 10

36. Hipotiroidismo y gestación: derivación 1º T • Qué: • TSH ≥ 10 mUI/L • TSH > 4,2 mUI/L con aTPO + • Quién: matronas • A quién y cómo: interconsulta a ECR (consulta gestantes: FUR, y resultados analítica)

37. Documento consenso SEEN / SEGO • “Aunque se realice cribado universal en base a los beneficios esperados para el tto del HC, es obligado disponer primero de VR y realizar programa de formación específico dirigido a MAP, obstetras y endocrinólogos no familiarizados con el objetivo de conseguir la abstención terapéutica en situaciones de valor patológico no probado”

39. Algoritmo Despistaje Hipotiroidismo 1er Trimestre Hospital Virgen Lirios Alcoy 20-02-2014 TSH > 10 Determinar TPO y T4L TSH < 4,2 no seguir 4,2 < TSH < 10 Determinar TPO TPO (< 20 UI/ml)) TPO (≥ 20 UI/ml) ENDOCRINO Asegurar ingesta de yodo ENDOCRINO SERVICIO LABORATORIO

40. Hospital Virgen Lirios Alcoy 20-02-2014 Hipotiroidismo y gestación SERVICIOS COLABORADORES Endocrinología Ginecología Enfermería: Grupo de trabajo Matronas área Alcoy Servicio Laboratorio Atención Primaria Dr Javier Sanz (MIR Medicina Familiar) Gracias!!!