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Ana María Orlandi Unidad Endocrinología

HIPOTIROIDISMO “Manejo de la paciente en edad reproductiva. Casos clínicos”. Ana María Orlandi Unidad Endocrinología. Ana M. Orlandi Unidad Endocrinología Hospital T. Alvarez. HIPOTIROIDISMO: “ Manejo de la paciente en edad reproductiva . Casos clínicos”. Tópicos a discutir.

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Ana María Orlandi Unidad Endocrinología

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  1. HIPOTIROIDISMO “Manejo de la paciente en edad reproductiva. Casos clínicos” Ana María Orlandi Unidad Endocrinología Ana M. Orlandi Unidad Endocrinología Hospital T. Alvarez

  2. HIPOTIROIDISMO: “Manejo de la paciente en edad reproductiva. Casos clínicos”

  3. Tópicos a discutir • Mujer embarazada con sospecha de hipotiroidismo. Qué hormonas solicitar para permitir el diagnóstico? Cuales son los niveles hormonales que confirman eutiroidismo? • Qué hacer una vez diagnosticado la hipofunción durante el embarazo? Hay diferencia en la conducta ante hipotiroidismo subclínico o clínico? • Si una mujer toma Levotiroxina y manifiesta deseos de embarazo, debe tomarse algún recaudo? • En que embarazada debería pedirse TSH como screening? • Mujer gestante con aTPO (+) y eutiroidismo, se debe tomar alguna conducta? • Manejo de T4 en el post-parto. • Qué alteraciones fetales pueden ocurrir en hijos de madres con hiper e hipotiroidismo? • Qué ocurre con la hipotiroxinemia? • La tiroiditis post parto requiere siempre tratamiento?

  4. Mujer con sospecha clínica de hipotiroidismo ¿ qué hormonas solicitaría para permitir el diagnóstico? ¿Cuáles son los niveles hormonales que dan seguridad de eutiroidismo?

  5. Evaluación tiroidea durante el embarazo en mujeres sanas de areas yodo suficientes. (Soldin 2004) Trimestre de Embarazo 1º 2º 3º TSH (mUI/L) 0,89 ± 0.58 1.17 ± 0.08 1.16 ± 0.08 T3 total (ng/dl) 174 ± 6 182.6 ± 6.3 208.2 ± 7.2 T4 total (µg/dl) 10 ± 0.3 10 ± 0.3 10.1 ± 0.3 T4 libre (ng/dl) 0,96 ± 0.03 0.8 ± 0.02 0.8 ± 0.02 Tg(µg/L) 15.5 ± 1.96 14.9 ± 2.05 18.6 ± 2.8

  6. FUNCION TIROIDEA: RANGOS DE REFERENCIA Y CORRELACION CLINICA-OBSTETRICA Mereshian, P; Bergoglio, L y col RAEM 2006, 43, Supl. T4 T, T4L, T3T en cada T ≠ a controles ( p<0.05) TSH no ≠ entre embarazadas y controles Para T3T y T4 T se debe ajustar el rango de no embarazadas en un factor de 1.4

  7. Stagnaro Green, A Thyroid 2011

  8. EurThyroidJournal Jun 2014

  9. Nov 2009 Paciente 28 a concurre para evaluación tiroidea por antecedentes fliares. de tiroideopatía (padre operado de TH y hermano con H-) Sin St de disfunción. Ciclos regulares . E: 1 P: 1 EF: Bocio difuso 35 g aumentado de consistencia. Se solicita TSH T4L aTPO ECO TSH 2.50 T4L 1.10 aTPO 268 ECO: Heterogénea, difusa con nódulo de 4.5 mm en LI Se cita para control períódico o ante gesta Octubre 2010 TSH 2.81 T4L 1.2 ECO estable. Cito ante busqueda de gesta para actualizar TSH Febrero 2011 Test embarazo + Solicito perfil A los 7 días aporta de 7° semana gesta TSH 3.30 T4L 1.11 . Se inicia T4 32.5 ug/d Cursó todo el embarazo con igual requerimiento y valores TSH y T4L normales en cada T Parto Sep 2011 ( cesárea) s/p. RN s/p PNN normal . Lactancia si. Se suspende T4

  10. Mayo 2012 A 4 meses de suspensión de T4 TSH 16.80 T4L 0.48 Lactancia si Sin ST ni SG de hipotiroidismo Se reitera labo al mes Junio 2012 TSH 7.97 T4L 0.56 . Suspendió lactancia . Recuperó ciclos. Control Al año parto TSH 2.28 T4L 0.90 aTPO 14 ( h 0.5) Noviembre 2013 Cursando gesta de 8 semanas concurre con laboratorio pedido TSH 2.29 T4L 0.93 aTPO 0.44 Por antec previo se reitera TSH en 2 semanas Diciembre 2013 Semana 10° gesta TSH 0.59 T4L 1.18 Ultimo control Abril 2014 Gesta sem 30° TSH 2.42 T4L 0.82 FPP 10/6

  11. Una vez diagnosticado el hipotiroidismo durante el embarazo ¿ qué hacer ? ¿Hay diferencias en la conducta de acuerdo a si el hipotiroidismo es clínico o subclínico?

  12. Casey 2006; Casey 2007; Davis 1988; Harborne2004; Leung 1993; Abalovich 2002; Haddow 1999; Pop 1999

  13. EurThyroidJournal Jun 2014

  14. HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZODIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO • T4 LIBRE normal (HS) o baja (HC) • TSH elevada (NHANES III > 4.12 mUI/L ) • (Casey 2005, >97.5 percentilo para la • edad gestacional: 2.74 a 5.09 mUI/L) • Anti TPO • TRAb (pacientes con historia de Basedow)

  15. HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO RECOMENDACIONES Si el hipotiroidismoclínico se diagnosticadurante el embarazo, los TFT debennormalizarse lo antes posiblemedianterápidotratamiento con L-T4. Se buscaalcanzar TSH menores de 2.5 mUI/L en el primer trimestre ( o 3 mUI/L en el 2º y 3º) o bienrangos de TSH específicos para cadatrimestre. Los TFT deberíanrepetirseluego de 30 a 40 días de tratamiento. (Recom A) ATA 2007 ATA 2011 ATA 2011

  16. HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO RECOMENDACIONES El hipotiroidismosubclínico ha demostradoestarasociado con eventosadversos para la madre y el feto (Recom B). Aunque la eficacia del tratamiento con L-T4 no ha sidoprobadadebidamente, el panel recomienda el reemplazo con L-T4, dado los potencialesbeneficiossobre los potencialesriesgos( Recom. I ) ATA 2007 ATA 2011 ETA 2014

  17. Si la mujer toma Levotiroxinay manifiesta sus deseos de embarazar ¿debe tomarse algún recaudo?

  18. Effectsof increasedthyroxinedosage pre-conceptiononthyroidfunctionduringearlypregnancy. Rotondiet al. Eur J Med 151: 695-700,2004 Objetivo: Comparar los efectos del embarazosobre T4L en 25 mujereshipotiroroideastratadas con diferentesdosis de T4 pre embarazo. Grupo 1 (14 pac) con dosisparcialmentesupresiva de L-t4 para mantener TSH media de 0.48muI/ L y una T4L de 1.52 ng/ml. en pre-concepción. Grupo 2 (11 pac) mantuvieronigualdosis de L-T4 para mantener TSH media de 1.84 y T4 L de 1.17 ( p< 0.001 vs el grupo 1) pre concepción. Durante el embarazo : TSH : grupo1 1.33 vs grupo 2 2.40 (p NS) T4L : grupo 1 1.28 vs grupo 2 1.05 (p< 0.01) Grupo 2: 36% de T4L normal baja vs 0% grupo 1 (p <0.05) ConcluyenEnmujeresqueen pre-concepcionalcanzan TSH ennivelesnormalesbajos , el ajuste de la dosis de T4 muestrabeneficiosen la evaluación de la funciónen los primerosmeses de embarazo.

  19. Loh y col Thyroid 2009

  20. Negro R y col JCEM 2010

  21. HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO RECOMENDACIONES Si se diagnosticó el hipotiroidismo antes del embarazo, se recomiendaajustar la dosis de LT4 para que la TSH no sea mayor de 2.5 mUI/L previo a la concepción. ( Recom. B ) ATA 2007

  22. Abril 2008 Paciente 25 años con antecedente de 4 abortos espontáneos. Ultimo 2 meses antes de consulta. Antec. Fliar: tía con tiroideopatía. Aporta de 3/2008TSH 3.7 Refiere test de embarazo +. Se indica extracción urgente perfil y comenzar T4 25 ug/d Mayo 2008 TSH 3.60 T4L 1.06 aTPO < 10 aTg < 20 . Se aumenta T4 a 50 x 3 y 25 x 4 Octubre 2008 Sem 32° de gesta bajo T4 50 x 4 y 62.5 x 3 TSH 1.69 T4L 0.90 Diciembre 2008 Parto por cesárea RN 3.390 PPN normal Lactacia si. Se disminuye T4 a 50 ug/d Al año del parto Bajo T4 25 ug/ d TSH 1.84 T4L 1.35. Se suspende T4 y cito ante busqueda de gesta Octubre 2010 TSH 4.12 T4L 1.11 aTPOneg. Se indica T4 25 y 37. 5 en dias alternos Febrero 2013 Aborto espontáneo 1/2013. Bajo T4 25 ug/d y sin controles en últimos 2 años

  23. ¿En qué embarazadas debería pedirse TSH como screening?

  24. Universal screening detects two-times more thyroid disorders in early pregnancy than targeted high-risk case finding JiriHoracek et al Eur J of Endocr(2010) 163 645–650 Se estudiaron 400 embarazadas seleccionadas al azar en sem 9ª - 11º. Se encontró: 41 (10,3%) con TSH > 3.5 mIU/l 8 (2%) con FT4 < 10 pmol/l y 33 (8.3%) con aTPO-Ab > 50 IU/ml Un total de 65 mujeres (16.3%) tenían al menosunaalteración para criterio de alto riesgo: TSH  10.3% T4L  2% aTPO (+) 8.3% 49 mujeresfuerontratadas con T4 por TAI (42), H- (34) o ambos (27) 22/49 (45%) presentaron ≥ criterios de alto riesgo

  25. Chang and Pearce - Journal of ThyroidResearch 2013

  26. CONCLUSIONES • No puede recomendarse el screening universal para el diagnóstico de disfunción tiroidea durante el embarazo hasta que estudios prospectivos demuestren claramente su beneficio sobre el costo. • Se acepta una estrategia « agresiva » basada en el descubrimiento de casos que encuadren en las condiciones anteriormente ennumeradas . • Esta estrategia requiere una estrecha colaboración entre obstetras y endocrinólogos.

  27. Embarazada con aTPO+ y eutiroidea ¿alguna conducta endocrinológica?

  28. Marzo 2012 Paciente de 33 años cursando gesta de 22 semanas concurre a eval. Tiroidea con los siguientes estudios Semana 1° o 2° gesta TSH 1.61 T4L 0.92 aTPO 122 aTg 75 ( h 4.1) Semana 18° TSH 2.26 T4L 1.12 aTPO 38 ( h 15) AP: E: 5 P 2 ( 1 hijo vivo) E 1 en curso A 2 (esp) Diagnóstico de trombofilia en tratamiento con heparina. Controles obstétricos normales AF: Tía con hipotiroidismo EF: s/p .. Tiroides difusa, 30 gr Se solicita laboratorio y ECO Abril 2012 Semana 27° TSH 1.93 T4L 0.90 aTg 50 ( h 40) ECO s/p Cito post parto Junio 2012 Parto por cesárea sem 35° . Lactancia si. RN normal. Abril 2014 Cursando semana 10° gesta TSH 1.87 T4L 1.00 Junio 2014 Semana 17° TSH 2.27 T4L 1.05 Agosto 2014 Semana 23 ° TSH 2.35 T4L 0.93 FPP 10/2014

  29. HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO RECOMENDACIONES Las mujeres con TAI + quienes se hallaneutiroideas al comienzo del embarazo, deben ser monitoreadas con TSH, pues se hallan en riesgo de desarrollarhipotiroidismo(Recom.A) ATA 2007 ATA 2011

  30. Manejo con levo en el post parto ¿qué hacer con la medicación?

  31. PREGNANCY POSTPARTUM L-T4 n VARIATION L-T4 DOSE n % VARIATION L-T4 DOSE g/day (X DS) 36 increased 25 69.4 decreased 39.26 17.67 8 22.2 unchanged 0 3 8.3 increased 20.8  7.22 13 unchanged 2 15.4 decreased 62.5 10 76.9 unchanged 0 1 7.7 increased 18.0 2 decreased 1 50.0 unchanged 0 1 50.0 decreased 87.0 VARIACIONES EN LOS REQUERIMIENTOS DE LEVOTIROXINA ENTRE EL EMBARAZO Y EL POST PARTO TOTAL 51**Pregnancies that could be followed up during the postpartum period.

  32. HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO RECOMENDACIONES Luegodel parto, la mayoría de lasmujeresrequierendescender la dosis de L-T4 (Recom A) a nivelessimilares a los de la preconcepción. El monitoreo de la funcióntiroideadeberealizarse, al menosdurante los primeros 6 meses post parto. ATA 2007 ATA 2011

  33. Qué alteraciones fetales pueden ocurrir en hijos de madres con hipotiroidismo? Qué ocurre con la hipotiroxinemia?

  34. COMPLICACIONES FETALES ASOCIADAS A HIPOTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO Poppe K. and Glinoer D. Human Reproduction Update.9 (2) 1-13, 2003 Frecuencia %* Hipotiroidismo Referencias Distres fetal en el parto Aumentada 14 OH Wasserstrum & Anania (19 95) Prematuro/ bajo peso al Aumentada 31 OH Davis . (1988) et al nacer Aumentada 9 SCH Leung . (1993) et al Aumentada 22 OH Leung . (1993) et al Aumentada 13 OH Abalovich (2002) et al. Malformaciones congénitas Aumentada 4 OH Leung . (1993) et al Aum entada 6 OH Abalovich (2002) et al. Muerte fetal Aumentada 4 OH Leung . (1993) et al Aumentada 12 OH Davis . (1988) et al Aumentada 3 OH Abalovich (2002) et al. Aumentada 8 OH Allan . (2000) et al Muerte perinatal Aumentada 9 - 20 OH Montoro . (1 981) et al Aumentada 3 OH Allan . (2000) et al * Porcentajes tomados (o recalculados) de los estudios mostrados en las Referencias OH: hipotiroidismo clínico; SCH: hipotiroidismo subclínico

  35. HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO Las complicaciones son más frecuentes en hipotiroidismo clínico que en Hipotiroidismo subclínico ATA 2007 ETA 2014

  36. HIPOTIROXINEMIA MATERNA Y DESARROLLO NEUROPSICOLOGICO

  37. La tiroiditis post parto requiere siempre tratamiento?

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