Accident AF 447 228 victimes Comment fut traité le . RETOUR D’EXPERIENCE . par :

1. Accident AF 447228 victimesComment fut traité le .RETOUR D’EXPERIENCE.par : AF447-REX

2. AIR FRANCE ? La DGAC ? Le BEA ? L’EASA ? AIRBUS ? AF447-REX

3. AF447-REX

4. Combien d’événements liés au blocage des sondes Pitot ? Annexe 31 page 15 AF447-REX

5. AIR FRANCE AF447-REX

6. Avant l’accident, les équipages d’Air France ont rédigé au moins 6 ASR (Air Safety Report) concernant des anomalies anémométriques comme annoncé dans le document d’Air France « INFO OSV » daté du 6 novembre 2008 (annexe 17). AF447-REX

7. Ces ASR doivent être communiqués par l’exploitant à la DGAC dans les 72H après l’événement. AF447-REX

8. La Directive 94/56/CE (annexe 15) fournit dans son annexe une liste d’exemples d’incidents graves. Dans cette liste on trouve : « Des pannes multiples d'un ou de plusieurs systèmes de bord qui gênent fortement la conduite de l'aéronef. ». AF447-REX

9. Compte tenu de la synthèse des éléments rapportés dans le document d’Air France (annexe 17)… …ce sont des pannes multiples de plusieurs systèmes de bord qui gênent fortement la conduite de l'avion et donc des incidents graves. AF447-REX

10. Remarque L’Arrêté du 4 avril 2003 fixe la liste des incidents d’aviation civile devant être portés à la connaissance du BEA (annexe 28). 0n trouve dans ce document : 2. Situations d’urgence : Situation conduisant à l’utilisation de tout équipement d’urgence ou à l’application des procédures prescrites en cas de situation d’urgence, AF447-REX

11. A cet égard la check-list urgence/secours du QRH « IAS douteuse » dont Air France rappelle l’application en cas de doute sur les indications anémométriques (« Info tout PNT Airbus » du 5 juin 2009) est sans ambiguïté car elle précise en première ligne que dans ce cas la : « conduite du vol [est] affectée dangereusement » AF447-REX

12. AF447-REX

13. Air France a, officiellement, enregistré 9 incidents graves de ce type (annexe 18) avant l’accident du vol AF 447. • 1 incident grave en mai/juin 2008 • 1 incident grave en juillet 2008 • 3 incidents graves en août 2008 • 1 incident grave en septembre 2008 • 1 incident grave en octobre 2008 • 2 incidents graves en mars 2009 AF447-REX

14. NT34-029 :Le 20 août 2008, Air France entreprenait de récolter un maximum d’informations afin de confirmer la mise en cause des sondes Pitot en cas d’alarme « Nav IAS Discrepancy ». A cette date, 6 cas sur A340 AFR avaient été reportés. Une étude menée par AIRBUS avait mis en évidence que la majorité des « NAV IAS DISCREPANCY » était associée aux sondes Pitot Thalès C16195AA (possible saturation des sondes par de la glace cristallisée en haute altitude). Dans certaines conditions de vol, une perte totale d’indications pouvait se produire (annexe 32). AF447-REX 14

15. AF447-REX 15

16. La Division du Matériel D'Air France s'est contentée de prévoir une opération de maintenance après constatation du blocage d’une sonde Pitot. S'agissant du vol AF 447, dès réception des messages de panne ACARS et alors que la maintenance Air France ignorait la perte de l'appareil, une équipe avait été déclenchée au petit matin pour dépanner l'appareil à son arrivée à Roissy CDG. Cette volonté d'entretien curatif est contraire aux bonnes pratiques de l'aéronautique qui consistent à privilégier des opérations d'entretien préventif (inspection et nettoyage plus fréquents des sondes Pitot par exemple tel que préconisé par Transport Canada) dès lors que l'on a connaissance d'un problème. C’est ce que cette note NT34-029 indique clairement. AF447-REX 16

17. Les ASR ont un cheminement et une utilisation bien définis. Dans le fascicule « Notifier un incident » (annexe 19 page 7) mis à la disposition des exploitants par la DGAC on peut lire : AF447-REX

18. « En dehors des accidents et incidents graves, qui devront être déclarés sans délai au BEA, la fiche de notification devra être transmise à l’autorité compétente sous trois jours. Une copie de la fiche complétée sera conservée par votre entreprise. Outre l’adoption d’éventuelles mesures correctrices, votre employeur pourra être amené, si les faits qui se sont produits ou si leur intérêt pour l’amélioration de la sécurité aérienne le justifient, à effectuer une analyse approfondie de l’incident survenu. Il disposera alors de 4 mois pour faire ce travail et en transmettre les enseignements à l’autorité notifiée. » AF447-REX

19. Remarque : A la fin du mois d’août et au début du mois de septembre 2008, 2 Airbus A330 de la compagnie Air Caraïbes Atlantique avaient rencontré des conditions de givrage sévères entraînant le blocage des sondes Pitot. L’étude très complète de ces événements similaires à ceux rencontrés par Air France fut transmise à la DGAC. AF447-REX

20. Air France doit prouver que les 9 fiches de notification de ces incidents graves ont été adressées à la DGAC et que les 9 ASR correspondants ont été adressés au BEA ! Air France doit prouver que les analyses approfondies de ces 9 incidents graves ont bien été effectuées ! Air France doit prouver que les enseignements tirés de ces 9 incidents graves ont été transmis à l’Autorité ! Air France doit donner la liste des mesures correctrices qui ont été prises suite aux analyses de ces 9 incidents graves ! AF447-REX

21. La DGAC AF447-REX

22. La DGAC affirme (annexe 19 page 3) que pour maintenir la sécurité du transport aérien à son plus haut niveau, elle applique une « méthode dite « proactive », fondée sur la notification des incidents, considérée plus à même de maintenir les risques d’accidents à un niveau acceptable ». AF447-REX

23. La DGAC traite les incidents en exploitation d’abord par « peignage »  des événements puis en établit la liste à suivre plus précisément pour enfin décider des mesures à prendre (annexe 20 slide 36)… AF447-REX

24. …car « La nécessité pour l’Autorité de s’intéresser aux précurseurs est aujourd’hui admiseet formalisée » (annexe 20 slide 7) AF447-REX

25. Arrêté du 17 août 2007 « procédure » (annexe 20 slide 14) • Autorité • Collecte et stockage des comptes rendus (base ECCAIRS) AF447-REX

26. La DGAC doit prouver que les ASR des incidents graves précurseurs liés aux sondes Pitot en provenance d’Air France, d’Air Caraïbes Atlantique et d’ailleurs ont été insérés en temps voulu dans la base de données ECCAIRS. La DGAC doit donner la liste des mesures prises suite à la réception des ASR des incidents graves liés aux sondes Pitot en provenance d’Air France, d’Air Caraïbes Atlantique et d’ailleurs. (aucune consigne opérationnelle – aucune info de sécurité) AF447-REX

27. Le BEA AF447-REX

28. Rappel : • Les événements liés au blocage des sondes Pitot sont des « incidents graves »selon la Directive 94/56/CE et selon l’Arrêté du 4 avril 2003. • L’EASA qualifie les événements liés au blocage des sondes Pitot de « dangereux » • La FAA affirme que l’incohérence des vitesses mesurées peut entraîner l’A330 « en dehors de son domaine de vol » • La JAA a affirmé que l’incohérence ou la perte totale des indications de vitesse est un événement qui peut être qualifié de « catastrophique » • Thalès affirme que, en cas de givrage des sondes, la perte des vitesses peut être « la cause de crashes » AF447-REX

29. En Europe, une directive de 1994 (94/56/CE) (annexe 15) brosse le cadre juridique des enquêtes accidents. En France, c’est la Loi n° 99-243 du 29 mars 1999 (annexe 16) relative aux enquêtes techniques sur les accidents et incidents dans l'aviation civile (décret d'application n° 2001-1043 du 8 novembre 2001.) Art. L 711-1. III - Tout accident ou incident grave d'aviation civile survenu à un aéronef muni d'un certificat de navigabilité délivré en conformité avec la convention relative à l'aviation civile internationale fait l'objet d'une enquête technique. Art. L 731-2.- En cours d'enquête, l'organisme permanent peut émettre des recommandations de sécurité s'il estime que leur mise en œuvre dans des délais brefs est de nature à prévenir un accident ou un incident grave. Art. L 731-3.- L'organisme permanent rend public au terme de l'enquête technique un rapport sous une forme appropriée au type et à la gravité de l'événement. AF447-REX

30. Le BEA n’a publié aucun rapport ni émis aucune recommandation de sécurité à propos des incidents graves liés aux sondes Pitot ayant eu lieu avant l’accident du vol AF 447. Le BEA dispose d’autres outils : AF447-REX

31. Études de sécurité du BEA http://www.bea.aero/fr/publications/etudes/index.php « Les études menées par le BEA interviennent en prolongement des enquêtes. Elles couvrent un large spectre et constituent un outil efficace, notamment pour : analyser un type d'occurrence donné. » Aucune étude de sécurité relatives aux incidents liés aux sondes Pitot n’a été effectuée par le BEA avant l’accident du vol AF 447 ! AF447-REX

32. Incidents en Transport Aérien par le BEA http://www.bea.aero/fr/publications/ita/index.php « Cette publication du BEA regroupe des rapports d'enquête sur des incidents survenus en France ou à des exploitants français. Ces incidents n'ont pas eu de conséquences dommageables, néanmoins l'étude des conditions dans lesquelles ils se sont produits peut permettre de tirer des enseignements afin d'éviter que des événements de même nature ne se reproduisent avec peut-être, des conséquences plus dramatiques » AF447-REX

33. Le BEA a publié un numéro spécial « Givrage des aéronefs » suite au Symposium de la DCS du 16 octobre 2008, maisil n’y a RIEN dans ce numéro concernant les incidents liés aux sondes Pitot !! (annexe 30) AF447-REX

34. Base de données du BEA (année 2008) http://www.bea.aero/fr/publications/rapports/eccairs.php « La base de données WebDAS présente les informations relatives aux enquêtes conduites par le BEA à la suite des accidents et incidents d'aviation civile. » Dans cette base de données : Il n’y a pas l’incident d’AF de mai/juin 2008 lié aux sondes Pitot Il n’y a pas l’incident d’AF de juillet 2008 lié aux sondes Pitot Il n’y a pas les 3 incidents d’AF d’août 2008 liés aux sondes Pitot Il n’y a pas les 2 incidents d’ACA de septembre 2008 liés aux sondes Pitot Il n’y a pas l’incident d’AF de septembre 2008 lié aux sondes Pitot Il n’y a pas l’incident d’AF d’octobre 2008 lié aux sondes Pitot AF447-REX

35. Le BEA, qui a reçu les nombreux d’ASR concernant les incidents graves liés aux sondes Pitot, doit communiquer les dossiers concernant les enquêtes techniques liés à ces événements qu’il a obligatoirement effectuées. Note : Dans son rapport d’étape du 2 juillet 2009, le BEA affirme : Ce qui démontre que le BEA n’avait pas analysé ces incidents graves précurseurs « avant » le crash du vol AF 447… 1.18.1 Evénements associés à des indications erronées de vitesse air Le BEA a demandé à Airbus, au NTSB, à l’IATA, à la DGAC et aux différents exploitants français les informations relatives aux incidents en croisière au cours desquels une perte ou une incohérence des indications de vitesse ont été observés. La collecte se poursuit et l’exploitation des données déjà reçues est en cours. AF447-REX

36. L’EASA AF447-REX

37. Les activités principales de l'Agence couvrent en particulier la collecte de données, l’analyse et la recherche pour l’amélioration de la sécurité aérienne. http://www.easa.eu.int/ws_prod/g_fr/g_about_more.php AF447-REX

38. Safety & Research The Safety Analysis and Research Department acts as the focal point for coordination of aviation accident investigation safety recommendations and is responsible for the follow-up of occurrences where aviation safety has been endangered, as well as the internal coordination of the corrective actions that need to be undertaken, including actions proposed in safety recommendations. The department conducts studies and provides reports concerning the safety of European and world-wide aviation. Data on the aviation system and accidents, incidents and occurrences is collected, categorized and stored and forms the base for its studies. http://www.easa.eu.int/ws_prod/g/g_sir_main.php AF447-REX

39. Dans une présentation intitulée « Flight Instrument External Probes-EASA Requirements-Flight in Icing Conditions » (annexe 6) en septembre 2007 à Séville, l’EASA fait le constat suivant : AF447-REX

40. En 2007… Problème connu et identifié AF447-REX

41. Hazardous = dangereux ! AF447-REX

42. NOTE : En réponse à un courrier de la DGAC, l’EASA répondait ainsi le 30 mars 2009 (réf. : ALE/SBA/C1 2009 (D) 59963) « ...EASA does not consider at this stage that an unsafe condition is established that would warrant mandatory a modification of the Thales pitot probes installed on the airbus A330/340 » AF447-REX 42

43. Mais suite à l’accident du vol AF 447, l’EASA a émis une Airworthiness Directive le 31 août 2009 (annexe 23) qui affirme… AF447-REX

44. …et exige la disparition pure et simple de la sonde Thalès C16195AA, sonde qui équipait l’A330 du vol AF 447 ! L’EASA avait les moyens de faire ce constat « avant » l’accident ! AF447-REX

45. L’EASA doit produire les études effectuées à propos des événements précurseurs de l’accident du vol AF 447 et les recommandations ou mesures prises. AF447-REX

46. AIRBUS AF447-REX

47. Airbus a identifié le problème lié à la sonde Sextant (puis Thalès) C16195AA depuis juillet 2002 dans son OIT SE 999.0068/02/VHR (annexe 4). Ce problème ne sera résolu qu’en juillet 2009 avec la disparition de cette sonde. Pendant 7 ans, Airbus a demandé aux équipages A330/340 de s’accommoder de cette menace récurrente par l’application de plusieurs procédures rappelées par Air France après l’accident (annexe 24). AF447-REX

48. On sait maintenant de façon certaine que l’architecture des sondes Pitot Thalès C16195AA contribue à l’accumulation de pollution externe qui, combinée avec des conditions météorologiques sévères, peut obstruer les sondes et être à l'origine d'une mauvaise détection de la pression totale Pt (annexe 25 & 26) Les vérifications et actions de maintenance des sondes Pitot sont décrites dans le manuel de maintenance d’Air France, manuel issu des recommandations du constructeur et approuvé par la DGAC. AF447-REX

49. Ainsi, à Air France, le nettoyage des sondes Pitot de l’A330 à l’aide d’air comprimé (opération de «soufflage») et le nettoyage des drains avec un outil spécifique sont effectués lors des visites de type C, c’est à dire tous les 21 mois. La dernière visite de type C de l’A330 du vol AF 447 est datée du 17 juillet 2008. La fréquence de nettoyage des sondes, toutes les visites de type C, est fixée par Airbus depuis le 15 août 2006 par la réémission de la SIL 34-084 (annexe 26 page 5) AF447-REX

50. Le constructeur Bombardier a eu le même problème sur certaines sondes équipant ses DHC-8. Transports Canada est intervenu de façon énergique par une AD CF-2005-15R1 du 23 juin 2008 pour imposer un nettoyage toutes les 600h de vol, c’est-à-dire tous les 4 mois environ (annexe 27). AF447-REX