SERVICE DES URGENCES CHIRURGICALES C.H.U.C PRO.HASSANI

1. SERVICE DES URGENCES CHIRURGICALES C.H.U.C PRO.HASSANI OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUES Dr. BELMIRRt. KHENCHOUL Youcef

2. MECANISME • Mécanique : - Obstruction - Strangulation • Dynamique : Fonctionnelle • Mixte

3. OCCLUSION FONCTIONNELLE ( ILEUS REFLEXE ) * Accompagne les syndromes abdominaux aigus DLeux. * Perturbation métabolique. * Suppuration intra péritonéale. * Coléstasie ( OGILVIE ) - CLINIQUE: distension abdominale DLeuse + vomissements. - Dg: radiologique

4. * prédominance des images gazeuses/aux images hydro-aériques. * caractère modéré de la dilatation intestinale. * caractère global de l’occlusion( intestin colon ) - MECANISME: * volvulus = torsion d’une anse autour de son axe. * hernie = étranglement dans un anneau de striction. * invagination = télescopage d’un segment intestinal dans un autre.

5. OCCLUSIONS MECANIQUES 1. STRANGULATION: * caractère complet de l’occlusion. * irréversibilité en absence du TRT chirurgical. * ischémie intestinale >>> nécrose et perforation. * mortalité: - 3 à 5% si intestin viable après TRT - 15% si nécrose >>> résection. * 30% de datés après occlusion. * 90% des O.I.A par strangulation sont opérées au stade de nécrose irréversible.

6. 2. OBSTRUCTION: * 2/3 des occlusions du grêle. * 50% cèdent sans TRT chirurgical. * mortalité identique a celle des O.I.A par strangulation sur intestin viable. * mécanisme: - obstruction de la lumière intestinale par migration et blocage de C.E ( calculs,végétaux, parasites ). - rétrécissement de la lumière ( Tm ). - compression extrinsèque ( masse,ADP )

7. DIFFERENTIATION ENTRE STRANGULATION ET OBSTRUCTION 1. CLINIQUE: 2. BIOLOGIE: augmentation : * GB >18000/ml >>> nécrose >>> strangulation * amylasémie. * CPK. * MDA ( malon-di-aldéhyde ). 3. RX: * clichés d’ASP NL 18% des Occ/strangulation. * la dilatation intestinale + les NHA sont plus fréquents dans les Occ/obstruction.

8. EN CONCLUSION Aucun signe clinique, biologique, ou RXque ne peut différencier avec certitude entre les O.I.A par strangulation ou par obstruction.

9. ETIOLOGIES 1. OCC. DU GRELE. 2. OCC. DU COLON. 3. OCC. FONCTIONNELLES. 4. OCC. Survenant dans un contexte particulier.

10. 1. OCC. DU GRELE: A- OIA sur brides ou adhérences péritonéales. - la cause la plus fte d’OI du grêle(30%) - 30% des OIA sur bride survient dans la première année qui suit l’intervention. - Physiopathologie: . dés les premières heures des adhérences fibrineuses apparaissent. . après 3 mois :adhérences sont moins étendues et mieux individualisées.

11. - causes: * altérations de la séreuse péritonéale . * zones d’ischémie tissulaires . * création de fragments dévitalisés . * utilisation de matériel de ligature générateur d’inflammation. * talc des gants chirurgicaux. * irradiation . * le risque après une première intervention est de 14%.

12. le risque dépend de la nature d’intervention: * péritonite. * appendicite. * colon. * rectum.

13. B- HERNIES ETRANGLES: * externes: - inguinale. - crurale . - ombilicale . * internes: - acquise:passage d’un segment intestinal a travers un orifice créé par un montage chirurgical. - congénitale: . para duodénale. .para-coecal. .a travers le grand épiploon.

14. C- TUMEURS DU GRELE: * bénignes: - exceptionnelles. -léiomyomes +++. * malignes premières: - ADK de l’angle duodeno-jéjunal. - autre: . carcinoides. . lymphomes. . léomyosarcomes. * malignes secondaires : a un ADK digestif ou extra digestif(mélanome malin).

15. D- diverticules du grêle: * jéjunum +++ * 2 types: - occ. par obstruction. -occ par bride ou volvulus. E- corps étranges: * enfants ,débiles mentaux ,psychiatriques. * volontaire: dans le mande carcéral. * siège préférentiels: duodénum ,iléon terminal.

16. F- Phytobézoards: * 3% OIA par obstruction. * concrétion de fibrine végitale (pulpe d’orange,noix de coco,figues). * facteurs favorisants: - diabète. Hypothyroïdie .KC de l’œsophage.alimentation riche en cellulose.défaut de mastication. - 56% des patients présentant un phytobézoard on des ATCD de chirurgie.

17. 2. OCC. DU COLON: A- KC(ADK): * cause dans 70% des cas. * 16% des KCs coliques sont Dgc au stade d’occlusion. * siège: 2/3 des cas à gauche. * le risque d’occ: - 40% angle gauche. - 28% sigmoïde. - 5% rectum. * clinique: troubles du transit. * cliché d’ASP: Dgc + CPC (pneumopéritoine).

18. * Lavement opaque: confirme le Dgc = image lacunaire de défilé excentrée et irrégulière, parfois; image d’addition(perforation). * récto-sigmoidoscopie ou coloscopie: rarement demandés. * PC: terrain , macroscopie , stade histologique.

19. B- SIGMOIDITE: * cause dans 7% des cas. * 2 types: - pseudo tumorale: masse FIG. - inflammatoire: . Sd occlusif + Sd septique. . Clinique: défense FIG ou hypogastre. . RX ASP: distension gazeuse du colon en amont de la boucle sigmoïdite. . TRT: ATB, si échec: colectomie sigmoidienne.

20. C- VCP: * rotation et torsion de l’anse sigmoïde sur son axe méso colique à environ 35cm de la marge anale: -rotation: .Anti-horaire:rectum en av 70% .horaire:rectum en arrière. -torsion: partielle(180°) ou complète(360°), parfois; 2 à 3 tours. * distribution géographique: - médétéranie,Europe centrale,Asie. - pays développés: psychiatrie,gériatrie. * sexe et age: homme – 57 ans.

21. * pathogénie: - survient sur un sigmoïde de type abdomino-pelvien,long de 80cm(NLE=40cm) avec mesosigmoide étroit. - constipation chronique: alimentation pauvre en protéines,riche en légumes et fruits a haut déchés cellulosiques. - destruction des plexus nerveux intra-muraux= Mdie de Chagas ou agénésie= Hirshprung. - neuropathies: parkinson,myotonie de Steiner,SEP.

22. - Mdies de système,diabète,hypokaliémie. - facteurs mécaniques: rotation provoquée par une masse génitale( kyste ovarien,utérus gravide). * clinique: - OIA par strangulation. - maître symptôme= météorisme abd: . Gros ventre asymétrique(Bayer). . Oblique: FID >>> HCG. . Immobile. . Percussion: résonance métallique. - triade de VON WAHL: résistance élastique + tympanisme + immobilité rigoureuse

23. * para clinique: lavement aux hydrosolubles= arrêt en « bec de oiseau ou en arrêt effilé ».

24. D- Sd D’OGILVIE: pseudo-occ. Colique aigue. * dilatation colique sans obstacle mécanique. * homme de 60 ans. * colon droit et transverse. * facteurs favorisants: - césarienne,chir.urologique,chir.de la hanche. - traumatisme des membres inférieurs. - infections graves. - Mdies cardiaques,neurologiques…. * évolution: réversible en 3 à 6 jours.

25. E- FECALOME: facteurs favorisants: * dyskinésie réctale. * lésion locale(fissure anale). * sénescence. * terrain psychopathique.

26. 3. OCC. FONCTIONNELLES: * hémoperitoine. * foyer septique intra péritonéal= appendicite… * distension vésiculaire(hydrocholécyste) ou vésicale(globe). * pathologie VXaire: ischémie intra péritonéale, anévrisme ou dissection aortique. * hématomes rétro péritonéaux. * colique néphrétique,pancréatite aigue…

27. 4. OCC. SURVENANT DANS UN CONTEXTE PARTICULIER: A- OCC. FEBRILES: * appendicite mésocoeliaque. * sigmoïdite. * iléus biliaire: - migration dans l’intestin d’un calcul vésiculaire par fistule cholécysto-entérique. - 25% des occ. Du grêle par obstruction. - clinique: tableau de cholécystite dans les semaines précédentes. - Dgc(ASP): NHA gréliques,aerobélie.

28. B- OCC. POST-OPERATOIRES: 1. ILEUS POST-OPERATOIRE: * toutes les laparotomies. * lié a un défaut de coordination de la motricité des différents segments. * 3 facteurs influencent la durée de l’iléus: - type d’intervention. - durée de l’intervention. - age du patient. * toute prolongation: - lâchage de suture. - inflammation ou suppuration intra péritonéale.

29. 2. OCC.MECANIQUES POST-OPPRECOCES: * mortalité + élevée que les occ survenant après plusieurs mois ou années . * DC: intervalle libre. * Étiologies: - 90% des cas :adhérences . - autre: . hernie interne. . invagination intestinale * TRT: chirurgical.

30. C- AUTRES CAUSES: * maladie de CROHN et RCH. * ischémie intestinale aigue. * sténoses d’origine ischémique. * diverticule de MECKEL. * mésentère commun: les anomalies de rotation ou d’accolement de l’anse intestinale primitive ,d’où dérivent le grêle et le colon dt.

31. * Médicaments: - selon le degrés de sévérité : . constipation. . iléus. . atonie intestinale. . mega-colon . - les drogues: . les anti-deprisseurs. . les neuroleptiques. . analgésiques. . opiacés. . anti-acides. . anti-convulsivants. . anti-parkinsoniens.

32. - anti-coagulants: . hématome intra-mural ou rétro péritonéal: . Dgc: transit du grêle:sténose circonférentielle incomplète ,longue,régulière.

33. TRAITEMENT * REANIMATION. * TRT ETIOLOGIQUE.

34. REANIMATION: * but: - corriger les perturbations volumiques,hydro-électroletiques,acido-basiques. A- Aspiration gastro-duodénale: - permet la vacuité gastrique. - supprime les vomissements. - diminue le risque d’inhalation.

35. B- Compensation hydro-electrolétique: * volumes perfusés sont adaptés en fonction du déficit. * schématiquement les débits sont fonction de l’importance du 3er secteur ,exprimé en pourcentage du poids corporel : - 3% du pc=1l/3h. - 6% du pc=2l/3h. - 9% du pc=3l/3h. - attention: age,ATCD,IR=surveillance.

36. TRAITEMENT CHIRURGICAL: A- OCC. DU GRELE: * incision médiane a cheval sur l’ombilic,soit incision transversale sus ombilicale. * en cas d’ATCD opératoires,l’incision doit déborder les extrémités de l’ancienne incision pour faciliter la pénétration.

37. La reconnaissance de la lésion: * le siège et la cause sont repérés a la jonction entre le grêle dilaté en amont et le grêle plat en aval. * le déroulement et détorsion des anses,et l’écartement de la paroi doivent être réalisés avec douceur ,en raison du risque de plaies et ruptures.

38. Appréciation de la vitalité de l’intestin * L’ appréciation de la vitalité per-op est imprécise et subjective basée sur : - l’épaisseur de la peau. - reprise de la motricité. - battement des vx juxta pariétaux. * dans les cas difficiles : - tamponnement par sérum chaud. - infiltration du méso par des drogues vasodilatatrices. * la présence d’un signal au doppler artériel.

39. TRT PROPOSE: 1. OCC.SUR BRIDE: * si qqs adhérences = section. * si adhérences diffuses = adhésiolyse. * 2 procédés: - plicature mésentérique selon CHILDS et PHILIPS = fixe les anses en « pile d’assiettes » par des points en U trans-mésentériques. - contenir les anses dans une position satisfaisante pendent le temps où se forment les adhérences,grâce a une sonde flexible intra-luminale discendue jusqu’à l’iléon terminal.

40. * TRT per-coelioscopique des brides: si qqs adhérences. 2. HERNIE INTERNE: réduction. 3. VOLVULUS: détorsion. 4. Quand l’anse siège d’un rétrécissement ou d’une Tm ou quand l’anse étranglée ou le volvulus présentent des lésions de sphacèle irréversible = résection + rétablissement immédiat de la continuité.

41. 5. Iléus biliaire: - entérotomie a 10cm en amont de l’obstacle. - extraction du calcul. - exploration de tout le grêle. - selon l’état du grêle :suture transversale de l’entérotomie ou résection anastomose. - le trt de la lithiase avec la fistule se fait dans le même tps si abord facile et mde en bon état.dans le cas contraire:intervention différée. 6.Hématomes intra-muraux du grêle: TRT médical.

42. Prévention des occ.récidiventes: * utilisation de sub évitant les dépôts de fibrine(anti-coagulants). * ablation des exsudats fibreux par des lavages de: pepsine,trypsine,streptokinase,urokinase. * inhibition de la prolifération fibroblastique par histamine.

43. B- occ. du colon: 1-kc du colon dt: * hemi-colectomie avec anastomose iléo transverse. * CID: - envahissement urétéral droit(relative). - envahissement de la VCI. - envahissement du bloc duodéno-pancréatique(absolue) >>> dérivation interne iléo-transverse.

44. 2- Kc du colon gauche: plusieurs méthodes: * Hartmann: colostomie terminale temporaire + fermeture du segment d’aval et rétablissement de la continuité après au moins 12 semaines. * colectomie immédiate + anastomose en 1seul temps. * colectomie sub-totale + anastomose iléo-sigmoidienne ou iléo rectale. * colectomie segmentaire avec lavage et préparation du colon d’amont autorisant l’anastomose colo colique ou colorectale. * vaporisation au laser YAG + colectomie secondaire sur un colon préparé.

45. 3- Volvulus: * colon pelvien: - rectosigmoidoscopie + MEP d’une sonde rectale >>> détorsion dans 83% des cas. - avantage: éviter une chirurgie. - risque:.Méconnaissance d’un colon ischémique. .perforation instrumentale. - inconvénient: récidive dans 40% des cas. - chirurgie: détorsion avec 2 risques: risque opératoire et récidive dans 18% des cas.

46. * Colon droit: - si coecum viable: détorsion + coecopexie. - si nécrose: anastomose iléo colique en 1 temps ou iléostomie avec colostomie. * Colon transverse: - détorsion avec ou sans colopexie. - TRT définitif = résection du colon transverse. * Angle gauche: détorsion chirurgicale.

47. 4- Sigmoïdite: colectomie sigmoidienne + anastomose colorectale. 5- Sd d’Ogilvie: colo aspiration. 6- Mdie de Crohn: * jamais TRT chirurgicale d’emblé sauf si perforation. * TRT médical = ATB,CTC,alimentation parentérale. * si intervention: - dérivation externe. - si résection: elle doit être limitée aux lésions macroscopiques.