LES URGENCES CHIRURGICALES DU NOURRISSON Invagination intestinale aiguë et volvulus sur malrotation

1. LES URGENCES CHIRURGICALES DU NOURRISSONInvagination intestinale aiguë et volvulus sur malrotation M.P.GUIBAL, D.FORGUES, E.SABATIER-LAVAL, E.ANDRIOLO, H.ALLAL, R.B.GALIFER Chirurgie viscérale Pédiatrique Montpellier

2. LES URGENCES CHIRURGICALES DU NOURRISSON • Invagination intestinale aiguë et Volvulus sur malrotation • La rapidité du diagnostic et du traitement permet de diminuer le risque de nécrose digestive

3. L’invaginationintestinale aiguë • Carmen G. 3 mois • Amenée par ses parents aux urgences pédiatriques pour hypotonie brutale et vomissements • Examen sans particularité • H. en neuro pédiatrie ( PL normale, TDM normal) • Transfert en réanimation pédiatrique pour somnolence +++ • Abdomen algique, palpation d’une masse • L’échographie diagnostique une IIA • Réduction sous contrôle scopique • Suites simples

4. L’invaginationintestinale aiguë • Sandrine R. 3 mois • Hospitalisation en pédiatrie pour diarrhée sanglante évoluant depuis 48 heures sans autres signes associés • Apparition au 3ème jour d’une pâleur avec AEG, douleur abdominale paroxystique et syndrome occlusif net • Mutation en Chirurgie viscérale pédiatrique • IIA iléocolique irréductible • Chirurgie en urgence • Résection de 15 cm de grêle nécrosé

5. L’invaginationintestinale aiguë • Définition • Pénétration d’un segment intestinal dans le segment immé- diatement en aval • L’ensemble formant le boudin d’IIA

6. L’invaginationintestinale aiguë • Physiopathologie • Compression des nerfs végétatifs • Pâleur • Premiers vomissements • Compression lymphatique et veineuse • Œdème du boudin qui complète l’occlusion • Compression des artères • Ischémie puis nécrose de la paroi • Rectorragie

7. L’invaginationintestinale aiguë • Les formes anatomiques • 90 % des IIA sont localisées au niveau du carrefour iléo-cæcal • IIA mixte • Grêle et colon • 90 % • IIA pures • 10 % iléo-iléales • Colo-coliques exceptionnelles

8. L’invaginationintestinale aiguë IIA Iléo-caeco-appendiculaire IIA iléo-colique (trans. valvulaire)

9. L’invaginationintestinale aiguë • Étiologie • 90% sont primitives • Adénolymphites mésentériques • Incidence saisonnière • Carrefour iléo- cæcal • Secondaires • Iléo-iléales • Meckel (50% des cas), duplications ( nourrisson), syndromes tumoraux ( polypes, lymphomes, lymphosarcomes…)

10. L’invaginationintestinale aiguë • Épidémiologie • Avant l’âge de 2 ans • Pic de fréquence entre 4 et 6 mois • Idiopathiques +++ • 2 garçons / 1 fille • > 2 ans • Plus rares • Souvent secondaires

11. L’invaginationintestinale aiguë • Clinique • Forme typique • Nourrisson de 4 à 6 mois • Triade symptomatique • Crises douloureuses paroxystiques • Vomissements alimentaires et refus du biberon • Rectorragies

12. L’invaginationintestinale aiguë • Clinique ( forme typique) • Douleur abdominale • 80 % des cas • Pleurs, pâleur • Notion d’intervalle libre et de répétitions paroxystiques • Vomissements • Alimentaires puis bilieux • Refus du biberon quasi constant • Rectorragie • Inconstante ( 35 à 45 % des cas)

13. L’invaginationintestinale aiguë • Clinique (Forme typique) • Palpation du boudin d’IIA dans 50 % des cas • TR : sang sur le doigtier • Les signes généraux • Peuvent manquer ( période d’accalmie) • Fièvre ( 35 % des cas), liée à l’affection causale • Signes de choc, déshydratation et vomissements bilieux = installation de lésions intestinales irréversibles.

14. L’invaginationintestinale aiguë • Les formes cliniques • Dgc difficile dans 15 à 20 % des cas • Pleurs ou accès de pâleur isolés surtout chez le tout petit • Formes hémorragiques pures • Diarrhée isolée • Formes neurologiques avec parfois des convulsions • Toute suspicion clinique doit conduire à la réalisation d’une échographie abdominale.

15. L’invaginationintestinale aiguë • ASP • L’échographie • Examen de choix • Rôle diagnostic essentiel et irremplaçable • Contrôle la réduction complète après le lavement

16. L’invaginationintestinale aiguë • Le lavement opaque (1) • Ttt de l’invagination • Contre indiqué • Pneumopéritoine • Si possibilité de nécrose digestive • AEG • État de choc • Défense abdominale • Occlusion du grêle majeure

17. L’invaginationintestinale aiguë • Le lavement opaque (2) • La durée de l’IIA, l’âge du patient et la récidive ne sont pas des contre indications • Enfant perfusé et prémédiqué • En présence ou à proximité du chirurgien • Progression suivie en scopie

18. L’invaginationintestinale aiguë • Le lavement opaque (3) • Aspect de pince de homard ou de cocarde • Critères de réduction • Colon droit rempli • Valvule de Bauhin franchie • Dernières anses grêles opacifiées • Échographie de contrôle • Réduction par insufflation gazeuse (lavement pneumostatique) • Identique • Mêmes images en négatif

19. L’invaginationintestinale aiguë

20. L’invaginationintestinale aiguë

21. L’invaginationintestinale aiguë • Traitement • IIA réduite par le lavement (83 %) • Hospitalisation en milieu chir. • Repos digestif de 24 à 48 heures • Si suspicion de récidive = échographie • Si IIA non réduite ou lavement contre indiqué • Traitement chirurgical • Appendicectomie associée

22. L’invaginationintestinale aiguë

23. L’invaginationintestinale aiguë • Urgence chirurgicale • Le diagnostic rapide améliore le pronostic et diminue l’incidence de la nécrose digestive • Bien connaître les manifestations cliniques de l’IIA mais surtout celles des formes frustres ou trompeuses

24. Les anomalies de rotation et volvulus • Fréquence mal connue • 50 % est diagnostiqué dés les premiers mois de vie • Extrême urgence chirurgicale • Si absence de diagnostic • Complications redoutables • Nécrose intestinale • Grêle court

25. Les anomalies de rotation et volvulus • Rappel embryologique • Entre 5 et 12 semaines, rotation antihoraire du tube digestif de 270° • Anomalie de rotation, si arrêt avant 270° • A 90°, le duodénum reste à droite, pas d’angle duodéno-jéjunal. Le colon droit reste à gauche. • A 180°,duodénum à droite, mais le colon droit fait une rotation de 180° et vient se fixer devant le duodénum ( bride de Ladd). Risque de volvulus du grêle autour de l’axe de la més.sup.

26. Les anomalies de rotation et volvulus Mésentère commun complet Malrotation à 180° avec volvulus

27. Les anomalies de rotation et volvulus • Clinique • Vomissements bilieux chez un nourrisson • Occlusion intestinale haute • Apparition brutale • Abdomen plat ( ou voussure épigastrique) • Si choc hémodynamique et rectorragies • Risque majeure de nécrose intestinale

28. Les anomalies de rotation et volvulus • Diagnostic • ASP (parfois normal) • Occlusion duodénale complète

29. Les anomalies de rotation et volvulus • Diagnostic • L’échographie abdominale • Avec doppler des vaisseaux mésentériques • Position anormale des Vx • Veine à gauche de l’artère • Recherche des tours de spire • Souffrance digestive

30. Les anomalies de rotation et volvulus • Diagnostic • Le TOGD • Position anormale de l’angle de treitz (à droite du rachis) • Spire de torsion avec dilatation duodénale d’amont

31. Les anomalies de rotation et volvulus • Traitement (1) • Urgence chirurgicale • Temps précieux • Voie veineuse • Sonde naso-gastrique

32. Les anomalies de rotation et volvulus • Traitement (2) • Laparotomie (voire laparoscopie) • Détorsion • Section de la bride de Ladd • appendicectomie • Si vitalité douteuse : « second look » • Si nécrose : résection

33. Les anomalies de rotation et volvulus

34. Les anomalies de rotation et volvulus • Complications • Mortalité en cas de nécrose complète • 18 à 20 % des grêles courts • Conclusion • Toujours y penser devant le caractère bilieux d’un vomissement chez le nourrisson