Réanimation du patient d’onco-hématologie

1. Réanimation du patient d’onco-hématologie Michaël DARMON Service de Réanimation Médicale Hôpital Saint-Louis, Paris Hôpital Nord, Saint-Etienne Saint-Etienne 09/06/09

2. Patient de 73 ans Hémopathie Myélome depuis 2001 Chimiothérapie puis autogreffe en 2002. Récidive en 2003: Thalidomide-Dexaméthasone: Echec Par ailleurs BPCO post tabagique. Tabagisme en cours. Cardiopathie ischémique: Beta-Bloquants Iec Insuffisance rénale (myélome) 150 µmol/l Bon état général Cas clinique

3. Septicémie sur KT il y 10 jours à SCN Ablation du KT Traitement insuffisant (pyostacine à domicile) Réhospitalisé depuis 5 jours Fièvre à 39° Fortum Amiklin Vanco Thrombose partielle jugulaire et sous-clavière (site du KT) Etat de choc anurique Cas clinique

4. PRO Bon état général Volonté patient famille Prise en charge simple si sepsis sévère Volonté de l’équipe Iatrogénie CON Age Myélome en échec Espérance du vie d’1 an Comorbidités Encore moins de traitement si IRC Et demain à la transmission…???

5. M. Leh. est hospitalisé pour DRA (Mai 2005) Fiévre au long cours Recherches infectieuses négatives Splénomégalie et thrombopénie: Hémophagocytose sur la BOM: pas de prolifération Splénectomie : rate normale Detresse respiratoire aiguë et érythéme Cas clinique

6. Reflux hépato-jugulaire et turgescence jugulaire Auscultation normale Erythéme morbiliforme avec énanthéme GdS (AA) : PaO2 34 mmHg; PaCO2 19 mmHg; RA: 24 mmol/l TDM: normal Echographie cardiaque: normale Doppler veineux MI: normal Cas clinique

7. Cas clinique

8. Lymphome endovasculaire CD20+ Presentation - Fiévre au long cours - Eruption cutanée - EP spécifique Sevré de l’O2 à J5 de la chimiothérapie (CHVP) 6 cures de R-CHOP-Methotrexate Autogreffe Vivant en RC à ce jour Cas clinique

9. Admission Admission J+5 Cas clinique

10. 1-Evolution du pronostic des POH 2- Exemples du POH avec maladie inaugurale 3- Quelles pistes pour le futur Réanimation préventive Qualité de vie et autre… Plan de la présentation

11. 1-Evolution du pronostic des POH 2- Exemples du POH avec maladie inaugurale 3- Quelles pistes pour le futur Réanimation préventive Qualité de vie et autre… Plan de la présentation

12. Carlon GC, Crit Care Medicine 1989;17:106-7

13. Pronostic des patients d’hématologie Am J Respir Crit Care Med 1999 348 patients d’onco-hématologie 30% LA; 18% LNH; 16% K poumon

14. Pronostic des patients d’hématologie N Admissions 130 Mortalité 120 110 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

16. Pronostic des patients d’hématologie

17. 1- Modification de la prise en charge en réanimation 2- Modification du pronostic des POH 3- Sélection des patients Qu’est-ce qui a changé

18. 1- Modification de la prise en charge en réanimation 2- Modification du pronostic des POH 3- Sélection des patients Qu’est-ce qui a changé

19. NEJM 2001

22. 1- Modification de la prise en charge en réanimation 2- Modification du pronostic des POH 3- Sélection des patients Qu’est-ce qui a changé

23. Evolution du pronostic des POH

24. Evolution du pronostic des POH Richardson BJH 2007

25. 1-Modification de la prise en charge en réanimation 2- Modification du pronostic des POH 3- Sélection des patients Qu’est-ce qui a changé

26. Sélection des patients • Mise en place d’une stratégie commune entre réanimateurs et onco-hématologues • Admission précoce • Patients avec un projet thérapeutique • Patients en bon état général

27. Sélection des patients • Mise en place d’une stratégie commune Exemple de la greffe de moelle • Admission précoce • Patients avec un projet thérapeutique • Patients en bon état général

28. Greffe de moelle • Quelques considérations: • L’autogreffe n’est pas l’allogreffe • Les techniques changent… • Greffes avec conditionnement atténué • Cordon, double cordon, « haplo-mismatch », cellules mésenchymateuses • Rituximab • … les indications aussi !

29. Greffe de moelle 78 patients GdM Myelome 87% Khassawneh Chest 2002

30. Greffe de moelle Modele de Cox (décès hospitalier) Greffe < J30 OR 0.66 [IC95% 0.43-1.01] Stéroïdes OR 1.60 [IC95% 1.09-2.37] V° mécanique OR 2.87 [IC95% 1.79-4.62] Bilirubine OR 1.002 [IC95%1.001-1.003] Pene J Clin Oncol 2008

31. Greffe de moelle Conclusion: the outcome of HSCT recipients requiring mechanical ventilation during the engraftment period is reasonable and justifies […] maximal organ supports, followed by frequent reappraisal of the benefits of intensive care. Conversely, HSCT recipients treated with corticosteroids for GVHD are unlikely to benefit from mechanical ventilation, especially when associated with shock or liver failure, and initiation or maintenance of mechanical ventilation is questionable in this setting. Pene J Clin Oncol 2008

32. Sélection des patients • Mise en place d’une stratégie commune entre réanimateurs et onco-hématologues • Admission précoce • Patients avec un projet thérapeutique • Patients en bon état général

33. X (?) patients avec défaillance viscérale 206 patients proposés 105 patients admis Mortalité à J30: 45.7% 101 patients refusés 54 patients trop graves 47 patients pas assez graves Mortalité à J30 : 74% Mortalité à J30 : 21%

34. 1 0,8 0,6 Survie Cumulée 0,4 ADMIS SECONDAIREMENT mortalité 61,5% 0,2 0 Jours 0 5 10 15 20 25 30 Déterminants du pronostic PAS ASSEZ GRAVES mortalité 8,5% ADMIS mortalité 45,7% TROP GRAVES Mortalité 75% Thiery JCO 2005

35. Déterminants du pronostic Blot Eur J Cancer 1997

36. Déterminants du pronostic Lecuyer Crit Care Med 2008

37. Sélection des patients • Mise en place d’une stratégie commune entre réanimateurs et onco-hématologues • Admission précoce • Patients avec un projet thérapeutique • Patients en bon état général

39. 1-Evolution du pronostic des POH 2- Exemples du POH avec maladie inaugurale 3- Quelles pistes pour le futur Réanimation préventive Qualité de vie et autre… Plan de la présentation

40. DIAGNOSTIC Complications spécifiques TOXICITE SLTA ANTHRACYCLINES APLASIE INFECTION INFECTION INFECTION INFECTION INFECTION Temps (j) Complications spécifiques

41. Complications spécifiques • Urgences « cytopéniques » ou hémorragiques • Thrombopénie, CIVD • Neutropénie (fébrile) • Anémie régénérative ou non • MAT • Urgences infiltratives ou obstructives • Leucémie hyperleucocytaire • Leucostase • Infiltration • Masse bulky • Insuffisances rénales • Urgences métaboliques/inflammatoires • Syndrome de lyse tumorale • Hypercalcémie • SALH

42. Complications spécifiques Kanani N Engl J Med 2006

43. Complications spécifiques Wurthner et al. Cancer 1999

44. Complications spécifiques

45. Bénèfice attendu de la réanimation Patients jeunes Sans comorbidité Projet thérapeutique solide Maladie tumorale évolutive Toxicité hématologique Toxicité viscérale Défaillances d ’organes Pharmacocinétique ?

46. Bénèfice attendu de la réanimation Benoit Intensive care med 2006 1997-2005: 345 patients d’hématologie 54 avec urgence hématologique (16%) Chimiothérapie: 37 patients Infiltration Pulmonaire n=13 Infiltration autre n=7 Autre n=17 Infiltration spécifique n=9 Masse médiastinale n=4 Rein n=4 Autre n=3 Maladie agressive n=7 CIVD spécifique n=4 SALH n=3

47. Bénèfice attendu de la réanimation Benoit Intensive care med 2006 • Mortalité hospitalière: 43% • Mortalité à 6 mois: 63% • Seul facteur associé à la mortalité: VM • Mais: • Population sélectionnée avant l’admission • Mais aussi en réanimation (17patients/54 non traités) • 10 sans option thérapeutique • 6 avec comorbidités sévères • 1 grossesse

48. Cohorte de Saint-Louis Darmon Crit care med 2005

49. Cohorte de Saint-Louis • Mortalité hospitalière: 40% • Mortalité à 6 mois: 51% Darmon Crit care med 2005

50. 1-Evolution du pronostic des POH 2- Exemples du POH avec maladie inaugurale 3- Quelles pistes pour le futur Réanimation préventive Qualité de vie et autre… Plan de la présentation