D. Regiunea diafragmatică

1. D.Regiunea diafragmatică Este regiunea parietală inferioară a toracelui, constituită de un singur plan, cel al muşchiului diafragma. Ea separă cavitatea toracică de cea abdominală, astfel încât reprezintă în acelaşi timp şi peretele superior al acesteia din urmă. Forma regiunii este cea a diafragmei: ca prezintă pe linia mediană o puternică boltire cu convexitatea în sus, în timp ce periferia regiunii corespunzând inserţiilor musculare, rămâne fixată mult mai jos. În acest fel, conţinutul abdominal se ridică mult în torace în porţiunea mijlocie, în timp ce cavitatea şi viscerele toracice se insinuează spre abdomen la nivelul circumferinţei bolţii diafragmatice. în consecinţă, pe o secţiune transversală trecând prin baza toracelui, vom întâlni atât organe toracice cât şi organe abdominale, deşi cele două cavităţi sunt separate prin diafragmă.

2. Muşchiul diafragma prezintă două porţiuni distincte, una centrală - aponevrotică, • periferică - musculoasă Centrul tendinos al diafragmei este porţiunea aponevrotică, comparata cu un trifoi

3. Componenta musculară are la rândul său trei porţiuni. 1.Porţiunea lombară are două componente. Cea mai puternică dintre ele porneşte de pe vertebrele lombare prin cei doi stâlpi. Stâlpul drept se insera pe corpul primelor trei vertebre lombare şi pe discurile intervertebrale dintre acestea; stâlpul stâng ia naştere de pe primele două vertebre lombare şi de pe discurile învecinate. Marginile mediale, tendinoasc, ale celor doi stâlpi se întâlnesc pe linia mediană, pentru a forma ligamentul arcuat median, situat înaintea aortei; apoi, stâlpii schimbă o serie de fascicule musculare între ei.

4. Cea de-a doua componentă a porţiunii lombare ia naştere de pe două perechi de arcade aponevrotice, situate lateral de stâlpii precedenţi: ligamentul arcuat medial întins de la corpul vertebrei L2 la procesul costal al primei vertebre lombare; pe sub acest ligament trece muşchiul psoas. Cea de a doua arcadă aponevrotică este ligamentul arcuat lateral (arcada pătratului lombelor) care trece ca o punte peste muşchiul pătrat al lombelor; ligamentul se prinde pe procesul costal al vertebrei L1 şi pe coasta Xll-a. 2. Porţiunea costală a diafragmei îşi arc originea pe feţele mediale ale ultimelor şase coaste, prin digitaţii încrucişate cu cele ale transversului abdominal. Porţiunea sternală naşte prin două fascicule de pe procesul xifoid. Toate fibrele musculare ale acestor porţiuni se termină pe centrul tendinos

5. Porţiunea sternală naşte prin două fascicule de pe procesul xifoid. Toate fibrele musculare ale acestor porţiuni se termină pe centrul tendinos.

6. Orificiile diaframei Hiatul aortic este delimitat între vertebra T12, cei doi stâlpi ai diafragmei şi ligamentul arcuat median. Dă trecere aortei şi ductului toracic. Hiatul esofagian, situat pe un plan mai anterior şi superior faţă de precedentul (în dreptul vertebrei T10), este cuprins de cele mai multe ori în grosimea stâlpului drept al diafragmei. Orificiul venei cave inferioare este situat în centrul tendinos, la unirea foliolei anterioare cu cea dreaptă. Pereţii venei aderă de marginile orificiului

7. Raporturi Faţa superioară a diafragmei răspunde: în partea centrală - pericardului care aderă de foliola anterioară, iar de o parte şi de cealaltă - pleurei diafragmatice şi bazei plămânilor.

8. Faţa inferioară a diafragmei, tapetată de peritoneul parietal, răspunde - de la dreapta la stânga - feţei diafragmatice a ficatului • fundului stomacului • feţei diafragmatice a splinei • în partea posterioară este în raport cu rinichii şi glandele suprarenale. • Stâlpii diafragmei vin în raport înainte cu: • area nuda a ficatului • cu duodenul • Pancreasul • iar prin bursa omentală, cu faţa posterioară a stomacului.

9. Nervul frenic • Nervul este format din 1 -3 rădăcini care cuprind fibre somatice şi vegetative; rădăcină principală şi constanta provine din ramura ventralăC4. • Celelalte două rădăcini îşi au originea în ramurile ventrale C3, respectiv C5

10. Unirea rădăcinilor se face însă obişnuit, între mm. scaleni mijlociu şi anterior; nervul astfel format coboară pe m. scalen anterior, până la baza gâtului, apoi pătrunde în torace pe care îl străbate aproape vertical şi se termină în grosimea diafragmei. în funcţie de acest traiect nervilor frenici, drept şi stâng, li se poate descrie : • o parte cervicală, în care ei au raporturi identice • o parte toracică, în care raporturile sunt diferite

11. partea cervicală • apare lateral de m. scalen anterior, apoi coboară oblic anterior de muşchi şi ajunge pe partea medială a tendonului • este încrucişat de pântecele inferior al m. omohioidian. • Superior de m. omohioidian n. frenic este însoţit lateral de n. subclavicular • medial de a.cervicală ascendentă

12. Inferior de m. omohiodian are raporturi cu: • vasele suprascapulare, transverse ale gâtului • v. jugulară externă • Medial de nerv se găsesc trunchiul tirocervical, mănunchiul vasculonervos al gâtului şi ductul limfatic

13. Raporturi la baza gâtului Nervul frenic dreptse îndepărtează de tendonul m. scalen anterior şi trece între confluentul venos jugolosubclavicular şi artera subclavie, fiind situat lateral de ansa subclavie şi n. vag. Inferior de a. subclavie nervul coboară pe cupola pleurală, încrucişând anterior a.toracică interna, şi trece apoi medial de ea

14. Raporturi la baza gâtului N.frenic stâng are raporturi deosebite la intrarea în torace, datorită situaţiei mai laterale a a.subclavie; el se găseşte la distanţă de n.vag, trece posterior şi lateral de terminaţia ductului toracic şi încrucişează posterior a.toracică internă

15. Nervul frenic în torace La intrarea în torace - nervul frenic trece între vena şi artera subclaviculară , unde dă un filet anastomotic pentru simpaticul cervical; medial, se găseşte ansa stelo-stelată a lui Vieussens şi nervul vag; anastomoza prevenoasă dintre nervul frenic şi al muşchiului subclavicular se găseşte în partea sa laterală Nervii frenici, in tot traiectul lor toracic sunt însoţiţi de vasele diafragmatice superioare

16. Traiect şi raporturi a nervului frenic in torace • la dreapta nv. frenic se plasează lateral de trunchiul venos brahiocefalic şi de vena cavă superioară; faţă de hilul pulmonar drept trece anterior şi apoi lateral de pericard până la diafragmă • La stângă, nervul coboară pe faţa anterolaterală a crosei aortei, trece anterior pediculului pulmonar stâng şi ajunge la diafragm

17. Nervul frenic drept pătrunde în centrul tendinos al diafragmului, lateral de orificiul venei cave inferioare, unde se împarte în 3-4 ramuri : • Ram pentru vena cavă inferioară şi atriul drept • Ram cu direcţie oblică şi laterală şi se distribuie fasciculelor musculare costale ale diafragmului • Ramurile frenico-abdominale se anastomozează cu plexul solear • Ramuri pentru stâlpii diafragmului, peritoneu şi filete anstomotice cu nervul de partea opusă

18. Nervul frenic stâng se distribuie ca şi nervul frenic drept, împărţindu-se (trecând prin partea sternală corespunzătoare foliolei stângi.) • ramură anterioară ( care se distribuie fasciculelor sternale şi costale anterioare şi se anastomozează – retroxifoidian - cu nervul frenic drept) • ramuri laterale • ramuri frenicoabdominale.