子宫颈癌（ Carcinoma of Cervix uteri ）

1. 子宫颈癌（Carcinoma of Cervix uteri） • 子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，它是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤。据统计我国每年新病例为13.15万，其中子宫颈癌死亡人数为5.3万。高峰年龄３５－３９岁，６０－６４岁

2. 本病的发病有明显的地理差异。发病率最高在发展中国家，尤其是亚洲、南美洲及非洲的一部分地区。从地理分布还可看出对性行为持保守态度的国家尽管经济发展不一样，但宫颈癌的发病率均较低，如西班牙、以色列、爱尔兰和科威特。（Muir 1987）。

3. 在我国宫颈癌的分布主要在中部地区，农村高于城市，山区高于平原。在我国宫颈癌的分布主要在中部地区，农村高于城市，山区高于平原。 • 近40年来国内外都已普遍应用阴道脱落细胞防癌涂片检查，宫颈癌的发病率已明显下降。死亡率也随之不断下降。

4. 一、病因（Etiology） • 病因至今尚未完全清楚。根据国内外资料认为其发病与下列因素有关： • 性行为： 早婚、性生活过早、性生活紊乱、在16岁以前有性生活或20岁结婚，因此时其下生殖道发育尚未成熟，青春期宫颈处于鳞状上皮化生期，对致癌因素的刺激比较敏感，一旦感染某些细菌或病毒，又在多个男子性关系刺激下而发展致癌。有人调查，初婚年龄在18岁以下者，比25岁以上患病率高13.3倍。

5. 分娩因素： 多产、密产：分娩对宫颈的创伤及妊娠时内分泌及营养的作用。有人认为多产密产与宫颈癌密切相关，表明很可能是妊娠期免疫功能的低下促使病毒的活性增高所致。 • 高危男子：凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患有宫颈癌者均为高危男子。与高危男子有性接触的妇女易患宫颈癌.

6. 某些病毒感染 Centain infection with virus 近年大多研究表明通过性交感染某些病毒 如：单纯泡疹病毒II型（herpes simplex virusII H.S.V-2） 人类乳头状瘤病毒（human papplloma virus HPV） 人类巨细胞病毒（human Cytomegalovirus HCMV） • HSV-2是最早被认为在宫颈癌病因中起重要作用的一种病毒，通过血清学检查发现，宫颈癌患者中HSV-2抗体阳性率高达80%以上，而对照组仅为14.14%~57.14%。

7. HPV感染与宫颈癌相关性是一致的，宫颈癌患者中90%有HPV感染,主要为16,18亚型,它们产生癌蛋白,与宿主的细胞周期调节蛋白相结合,导致细胞周期控制失常,发生癌变,但究竟哪一种是直接原因还不清楚。HPV感染与宫颈癌相关性是一致的，宫颈癌患者中90%有HPV感染,主要为16,18亚型,它们产生癌蛋白,与宿主的细胞周期调节蛋白相结合,导致细胞周期控制失常,发生癌变,但究竟哪一种是直接原因还不清楚。 • 总之发病不是单一因素，各种因素之间有无协同和对抗作用，或可能还有更重要的危险因素有待进一步研究。

8. 二、宫颈癌的组织发展Histohogic Development of Cervical Cancer • 1.宫颈上皮的生理： physiclogic change of the cervical epithelium 子宫颈分颈管和宫颈阴道部。颈管部被覆柱状上皮，宫颈阴道部被覆上皮为鳞状上皮，两者的交接部位在宫颈外口，称此交界部为“原始鳞—柱交接部或鳞柱交界(Primitive squimv-columnar junction 、Physiologic squimv-columnar junction)”。

9. 此交界并非固定不变，当体内雌激素水平增高时柱状上皮外移至宫颈阴道部，当雌激素水平下降肘柱状上皮又退缩至颈管内部。这种随体内雌激素水平变化而移动的鳞柱交接部称为生理性鳞柱交接部。此交界并非固定不变，当体内雌激素水平增高时柱状上皮外移至宫颈阴道部，当雌激素水平下降肘柱状上皮又退缩至颈管内部。这种随体内雌激素水平变化而移动的鳞柱交接部称为生理性鳞柱交接部。 • 在原始鳞—柱交接部和生理性鳞—柱交接部间所形成的区域称移行带区（transformation zone），此为宫颈癌好发部位。

11. 在移行带区形成过程中，被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代，其机制有二种：在移行带区形成过程中，被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代，其机制有二种： • 1).鳞状上皮化生Squamous metaplasia 当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响（平时阴道液PH值为4.5~5.5，偏酸），移行带区柱状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层鳞状上皮所替代。它既不同于正常宫颈阴道部的鳞状上皮，又不同于非典型增生（更不能把它认为是癌）。

12. 2).鳞状上皮化Squamous epithelazation 宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底层之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。多见宫颈糜烂愈合过程。

13. 2.子宫颈癌的形成过程 Development of cervical cancer 当宫颈上皮化生过程活跃，某些外来致癌物质刺激，或移行带反复变动，移行带区活跃的未成熟细胞或增生的鳞状上皮可向非典型方向发展： • 不典型增生特点：细胞分化不良，排列紊乱，核深染，核异型，核分裂相。 • 这种变化称为鳞状上皮不典型增生cervical dysplasia

14. 宫颈上皮细胞部分或大部被不同程度异型细胞所替代，由基底部逐渐向上皮全层发展的异常分化，根据其上皮异常分化的程度将宫颈不典型增生分为三度（III级）宫颈上皮细胞部分或大部被不同程度异型细胞所替代，由基底部逐渐向上皮全层发展的异常分化，根据其上皮异常分化的程度将宫颈不典型增生分为三度（III级） • 轻度（I级）mild (grade I)病变局限在上皮层下1/3 • 中度（II级）moderate(gradeII)病变局限在上皮层下2/3 • 重度（III级）severe (gradeIII)病变几乎累及全部上皮层（>2/3）。

15. 当诱发的病因继续存在时，这些病变可继续发展为原位癌，最后形成浸润癌。当诱发的病因继续存在时，这些病变可继续发展为原位癌，最后形成浸润癌。 • 宫颈原位癌（carcinoma in situ） • CIS：指宫颈上皮细胞发生癌变，但基底层未穿透，间质无浸润，也称为上皮内癌（这是1932年由Broders 首先提出）。

16. 宫颈上皮内瘤变的概念：（Cervical intraepithelial neoplasia CIN）是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称,它包括了宫颈非典型增生和原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的病理过程，即由宫颈非典型增生(轻→中→重) →原位癌→ 早期浸润癌→浸润癌的一系列病理过程。目前已被国内外学者较为广泛采用。

17. 根据病变程度CIN又分为三个级别： • CIN I 级：mild dysplasia 轻度不典型增生 • CIN II级：moderate dysplasia 中度不典型增生 • CIN III级：severe dysplasia 重度不典型增生+原位癌 • 各种级别都有发展为浸润癌的趋向，一般说来，级别越高，发展为浸润癌的机会越多，据有关资料统计轻中度有10%~15%，重度75%机会发展为癌（并非固定不变也可逆转）。

19. 三、病理 Pathology • 子宫颈癌以鳞状细胞癌为主占　　　　80%~85%，腺癌仅占15%左右，二者在外观上无特殊差别，均好发在鳞柱交接部和移行带区。 • 鳞状细胞癌 • 1.大体 Gross appearance 宫颈上皮内瘤样病变及镜下早期浸润癌及早期浸润癌，肉眼观察无特殊异常，似一般宫颈糜烂，浸润癌时可有四种不同类型。

20. 1).外生型Exophytic growth ：又称菜花型，是最常见的类型，因为病灶向外生长，状如菜花，组织脆，最后形成大小不等菜花状。 • 2).内生型Enduphytic growth ：癌变组织向宫颈深部组织浸润，宫颈肥大而硬似桶状，外面较光滑，故又称浸润型。 • 3).溃疡型Ulcerative ：内外二型进一步发展时，癌组织坏死，脱落形成凹陷性溃疡，形如火山口。 • 4).颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐藏在宫颈管，它不同内生型，临床不多见。

21. 2.镜下 Microscopic Examination 1).镜下早期浸润癌Microinvasive Carcinoma 关于镜下早期浸润癌的标准争论很多，一般认为，在原位癌的基础上，镜下可见有癌细胞小团状似泪滴状，锯齿状穿破基底膜，进而出现膨胀性间质浸润。 • 可测量的镜下早期浸润癌为浸润间质深度不超过５mm，宽度不超过７mm。

22. 2).宫颈浸润癌 invasive carcinoma • 指癌灶浸润间质的范围已超过可测量的早期浸润癌，也就是说：浸润间质深超过5mm以上，宽超过７mm以上。呈网状或团块状融合浸润。 • 根据细胞分化程度分三级，不同级别愈后不同。 • I 级，分化较好，愈后较好，５年生存率68.3%。 • III 级，未分化的小细胞癌，愈后差，5年生存率不足20%。 • 腺癌约占15％左右，癌组织浸润颈管壁使宫颈膨大如桶状，镜下分三型:粘液腺癌,宫颈恶性腺瘤,鳞腺癌.鳞腺癌，愈后差。

23. 四、转移途径 Routes of the spread • 三种：1.直接蔓延 Direct extension 2.淋巴转移 Lymphatic metastasis 3.血行转移 Blood vessel teransport • 宫颈癌的扩散以直接蔓延和淋巴道转移为主。癌组织可直接侵犯宫颈旁、宫旁和盆壁组织。向上累及宫体，向下累及阴道，向前累及膀胱，向后累及直肠。 • 肿瘤压迫输尿管造成泌尿道梗阻，输尿管和肾盂积水。 • 淋巴道转移首先至闭孔、髂内、髂外淋巴结，然后髂总、腹股沟深浅,腹主动脉旁、晚期可转移至锁骨上淋巴结。 • 血行转移发生于晚期癌，转移至肺、肝、骨、肠、脑及脾等。因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。

24. 五、临床分期 Clinical staging • 正确的临床分期对估计病变范围，选择治疗措施，判断预后都是很重要的。分期方法及标准很多，近年来，根据国际妇产科联盟FIGO、２０００年，分期为通过妇检三合诊得出的临床分期。

25. 子宫颈癌的临床分期 • 0期 原位癌 • Ⅰ期 癌灶局限在宫颈 • ⅠA肉眼未见癌灶,仅在显微镜下可见浸润癌。 • ⅠA1间质浸润深度≤3mm ， 宽度≤7mm • ⅠA2间质浸润深度>3mm至5≤mm， 宽度≤7mm

26. ⅠB 临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病变> ⅠA2 • ⅠB1 临床可见癌灶最大直径≤4cm • ⅠB2 临床可见癌灶最大直径>4cm • Ⅱ期　　癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下１／３ • ⅡA　　无宫旁浸润 • ⅡB　　有宫旁浸润

27. Ⅲ期　　癌肿扩散盆壁和（或）累及阴　　　　　道下１／３，导致肾盂积水或无功能肾Ⅲ期　　癌肿扩散盆壁和（或）累及阴　　　　　道下１／３，导致肾盂积水或无功能肾 • Ⅲ A癌累及阴道下１／３，但未达盆　　　　　壁 • Ⅲ B癌已达盆壁，或有肾盂积水或无功能肾 • ⅣA癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜 • ⅣB远处转移

29. 分期时应注意事项： 1. 通常临床不可能估计宫颈癌是否已延伸至 宫体，所以分期向宫体的扩散不予考虑。 2. 临床检查不可能辨别宫旁的均匀增厚属癌性 还是炎性，因此，只有宫旁呈结节增厚直达盆壁或肿瘤本身扩展至盆壁时，方可定为 III 期。 3. 由于癌瘤导致输尿管狭窄而引起肾盂积水或肾脏无功能时，即使根据其他检查应定为 I 期或 II 期者，也应定期为 III 期。

30. 六、临床表现Clinical Characteristics • 1.症状Symptomy ： 一般早期宫颈癌常无症状，也无明显体征，有时宫颈光滑，尤其是老年宫颈已萎缩者或宫颈管内癌，易被漏诊或误诊。一般有症状主要如下：

31. 1).阴道流血 Vaginal bleeding • 特点是：接触性出血 Contact bleeding • 年轻患者性生活后或妇科检查后出血，量可多可少，也可有经期延长，经量多。早期流血量少，晚期一旦侵蚀大血管而引起致命大出血。 • 老年妇女呈绝经后不规则流血，俗称“倒开花”。 • 一般外生型出血较早，量多，而内生型出血较晚。

32. 2).阴道排液：Abnormal vaginal discharge 阴道分泌增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有时脓性。有恶臭味. • 3). 如随着病灶范围增大，继之又出现相应症状，如癌灶侵及盆腔组织、骨盆壁，压迫输尿管和直肠、膀胱，病人可出现尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重及下肢肿痛。 严重者导致输尿管梗阻 ,肾盂积水 , 尿毒症。 • 4).晚期出现恶病质：消瘦、发热、全身衰竭等症。

33. 2体征.Signs ： • 根据不同类型，病人分期不同，局部体征也不同。 • 如：CIN、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌，局部无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现，但浸润癌如为外生型，可见宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状、乳头状、继而为菜花状，质脆、触及易出血。如合并感染表面附着脓苔。内生型宫颈膨大成桶状，如形成溃疡整个宫颈有时成空洞，表面附着坏死组织，恶臭，内诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，如晚期可形成冰冻骨盆。

34. 七、诊断 Diagnosis • 如果患者有接触出血，分泌物多，应排除宫颈癌。需要作详细查体及有关辅助检查： • 1.宫颈刮片细胞学检查：Vaginal Smear Syudies (Papanicolaou Smear) • 由于宫颈易于暴露便于观察，取材方便,通过刮取移行带区，癌细胞易于脱落，镜下易于鉴别。故细胞学检查是最普遍应用于筛检宫颈癌的辅助方法之一，是普查采用的主要方法。目前临床上多采用TBS分类法

35. 2.碘试验：Schiller test 方法将碘液涂在宫颈及阴道壁上观察其染色情况。正常宫颈和阴道鳞状上皮含丰富糖元，可被碘染成桔色或深赤褐色。若不着色为阳性，说明此处上皮不含糖元或缺乏，多见于宫颈炎、肿瘤、囊肿、斑痕，它对癌无特异性，主要是明确病变的危险区，便于确定取材部位，以期提高诊断率。

36. 3.阴道镜检查：Colposcopy 在细胞学涂片检查三级以上，在碘试验阳性区，应用阴道镜观察，观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变，选择病变区取材。

37. 4.宫颈和宫颈管活检：Cervical Biopsy 这是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法，可在碘试验或阴道镜检查之下，在可疑部位活检,或选择鳞柱交接部按３、６、9、12点处取４点活检。不能太浅，要取组织既有上皮又要有间质。如刮片可疑,活检阴性时,搔刮颈管送病理. （涂片 III 级以上）

38. 5.宫颈锥切术：Conization of the Cervix 当宫颈刮片多次阳性，活检阴性，或活检为原位癌但不能除外浸润癌时可做宫颈锥切术，

40. 八、鉴别诊断 Differential Diagnosis • 1.宫颈息肉或宫颈糜烂 • 2.宫颈结核 • 3.宫颈乳头状瘤 （湿疣） • 4. 子宫内膜癌转移至宫颈与宫颈腺癌相鉴别

41. 九、治疗 Treatment • 应根据临床不同期别,年龄,生育要求及全身情况,医疗技术条件采取不同的治疗方法： • 1.宫颈上皮内瘤样病变： CIN I 级按炎症处理。 CIN II 级应采用电熨、冷冻、激光或锥切。CIN III 级多主张子宫全切术，若年轻需要生育 者可锥切，应严密定期复查。

42. 2.镜下早期浸润癌Ia期： Ia期多主张扩大子宫全切术。 • 3.浸润癌： 要根据期别、年龄、全身情况、医疗条件和水平来决定。 手术：Ib~IIa,期行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清除术。 放疗：适用于各期患者，包括体外及腔内照射。 手术加放疗：病灶大先放射治疗，缩小后再手术，或术后病理证实有淋巴结转移或宫旁转移或切除残端有癌细胞时,用放疗作为补充治疗。放疗鳞癌较敏感，腺癌稍差。

43. 化疗 主要用于中晚期或复发转移的宫颈癌患者,近年来化疗作为手术或放疗的辅助治疗,可通过静脉或介入化疗.如局部肿瘤大可先化疗待肿瘤缩小后再手术.如顺铂,紫杉醇对放疗有增敏作用,方案有PVB,BIP等联合化疗方案.

44. 4.妊娠合并宫颈癌如何处理： 不能经阴道分娩：将癌细胞挤入血流加速扩展。 原位癌可继续妊娠，足月时剖宫取胎。 确认为浸润癌：立即中止妊娠。 • Ia合并各期妊娠者可直接剖宫取胎后行扩大子宫全切术。 • Ib~IIa合并早孕者，可子宫根治术及盆腔淋巴结清除术，或体外照射流产后再手术。 • 合并中、晚期妊娠者，可同时剖宫取胎，子宫根治或取胎行体外及腔内放疗。

45. 预后： • 与临床期别、病理类型及治疗方法有关。 • 晚期死亡原因： • 尿毒症——双侧输尿管梗阻。 • 大出血——侵犯大血管。 • 感染。 • 恶病质：全身衰竭。

46. 防治： • 普及防癌知识，提倡晚婚少育，开展性卫生教育。 • 重视接触性出血，防癌涂片 • 积极治疗宫颈炎，注意高危因素。 • CIN 诊断及治疗。

47. 重点 • 早期诊断方法 • 转移途径 • 分期 • 治疗原则

48. 病例：患者，女，38岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，阴道穹隆光滑，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。病例：患者，女，38岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，阴道穹隆光滑，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。 • 问题：如何处理，可否手术？

49. 患者，52岁，绝经3年，阴道不规则出血2个月，妇检：宫颈菜花状，阴道上段变硬，宫旁增厚达盆壁，子宫正常大小。患者，52岁，绝经3年，阴道不规则出血2个月，妇检：宫颈菜花状，阴道上段变硬，宫旁增厚达盆壁，子宫正常大小。 • 问题：如何诊断？做何治疗？