Kontrola krevního tlaku v primární a sekundární prevenci CMP

1. Kontrola krevního tlaku v primární a sekundární prevenci CMP Doc. MUDr. Miroslav Souček, CSc. II. Interní klinika FN u sv. Anny Masarykova univerzita Brno

2. Epidemiologie CMP • CMP je třetí nejčastější příčinou úmrtí hned za kardiovaskulárními onemocněními a rakovinou • roční incidence přibližně 700 tis. CMP v USA a 450 tis. v Evropě • 30-denní mortalita na ischemickou CMP činí 7,6% a na hemoragickou CMP 37,5% • incidence CMP vzrůstá s rostoucím počtem starých lidí v industrializovaných zemích American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2003 update. Statistical Office of the European Communities, 2002. ESH-ESC guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003; 21: 1011-1053.

3. Sociální dopad CMP • CMP je vedoucí příčinou invalidity v rozvinutých zemích • z pacientů, kteří přežijí 6 měsíců po CMP, je přibližně 1/3 závislá na pomoci ostatních s denními aktivitami • většina pacientů po CMP bude potřebovat další služby jako fyzioterapii a logopedii American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2003 update. Statistical Office of the European Communities, 2002.

4. Rizikové faktory a prediktory CMP Neovlivnitelné rizikové faktory Ovlivnitelné rizikové faktory • předchozí CMP • vyšší věk • mužské pohlaví • jiná než bílá rasa • genetika • hypertenze • ISH a PT • ranní vzestup TK • ateroskleróza karotid • diabetes mellitus • fibrilace síní • hyperlipidémie • kouření cigaret, obezita Předchozí CMP je nejvýznamnější rizikový faktor následné CMP! GJ Hankey Cerebrovasc Dis. 2003; 16(Suppl 1):14-19. Wolf PA. Adv Neurol. 2003; 92:165-72. Sacco RL et al. Stroke. 1997; 28(7):1507-17.

5. Léčba a prevence CMP Primární prevence CMP modifikace rizikových faktorůk redukcirizika primárníCMP: snížení TK, terapie statiny, antikoagulace, změna životního stylu Akutní ischemická CMP intervencezlepšuje dopad CMP terapie rt-PA během 3 hodin kdykoliv je vhodná; protidestičková terapie Sekundární prevence CMP snížení rizika další příhody:protidestičková terapie, antikoagulace, revaskularizace karotid Rehabilitace zlepšení neurologické funkce Gorelick PB. Stroke. 2002; 33(3): 862-75. Goldstein LB et al. Circulation. 2001; 103(1): 163-82.

6. Rizikové faktory CMP Relativní rizikooproti prevalenci 35% Hypertenze Procenta udávajíprevalenci 25% Hypercholesterolémie 25% Kouření 25% Fyzická inaktivita 18% Obezita 18% Zůžení karotid Alkohol 4% Fibrilace síní 1% Relativní riziko Straus et al. JAMA 2002;288:1388–1395

7. Důsledek snížení TK narelativní riziko CMP • Snížení relativního rizikaCMP připoklesu DTK o 5 mmHg Vysoké hodnoty TK Běžné hodnoty TK v populaci Bez anamnézyKVO Předchozí CMP Bez anamnézyKVO Předchozí CMP -28% -30% -32% -43% KVO=kardiovaskulárníonemocnění Law et al. Health Technol Assess 2003;7:1–106.

8. Epidemiologický vztah mezi TK a následnou CMP CMP a TK u 2435 pacientů s anamnézou TIA nebo drobné CMP 3 x vyšší 4.00 4.00 2 x vyšší 2.00 2.00 Relativní riziko druhé CMP 1.00 1.00 0.50 0.50 0.25 0.25 75 80 85 90 95 120 130 140 150 160 170 Diastolický TK (mmHg) Systolický TK (mmHg) Rodgers A et al. BMJ. 1996: 313: 147.

9. ARBs snižují riziko první CMP Studie LIFE: Losartan oproti Atenololu • 9,193 hypertoniků sledováno průměrnou dobu 4.8 roků • Pokles STK/DTK mmHg byl 30/17 a 29/17 v losartanové, respektiveatenololové větvi 1.4 Lepšíatenolol 1.2 Adjustovaný poměr rizika (95% CI) 1.0 0.8 Lepšílosartan 0.6 CMP Primárnísloženývýsledek Kardiovaskulárníůmrtnost Infarktmyokardu Dahlöf et al. Lancet 2002;359:995–1003

10. Sekundární prevence CMP Efekt různých tříd antihypertenziv • Meta-analýza 7 randomizovanýchklinickýchstudií • Většina rozdílů mezi třídami byla způsobena hodnotou poklesu krevního tlaku - 7% - 7% - 32% - 45% Diuretika +ACE inhibitory ACE inhibitory -blokátory Diuretika Rashid et al. Stroke 2003;34:2741–2749.

11. Rizikové faktory a prediktory CMP Neovlivnitelné rizikové faktory Ovlivnitelné rizikové faktory • předchozí CMP • vyšší věk • mužské pohlaví • jiná než bílá rasa • genetika • hypertenze • ISH a PT • ranní vzestup TK • ateroskleróza karotid • diabetes mellitus • fibrilace síní • hyperlipidémie • kouření cigaret, obezita Předchozí CMP je nejvýznamnější rizikový faktor následné CMP! GJ Hankey Cerebrovasc Dis. 2003; 16(Suppl 1):14-19. Wolf PA. Adv Neurol. 2003; 92:165-72. Sacco RL et al. Stroke. 1997; 28(7):1507-17.

12. Izolovaná systolická hypertenze Relativní riziko CMP SDH SDH ISH IDH NT IDH NT ISH American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2003 update. Statistical Office of the European Communities, 2002. He J, Whelton PK: JHypert 1999;17,Supl.2:S7-S13.

13. Pulzní tlak Pulzní tlak Riziko vzniku fibrilace síní 40 mmHg 5,6% 60 mmHg 23,3% Mitchel G. JAMA 2007;297:709-715.

14. Rizikové faktory a prediktory CMP Neovlivnitelné rizikové faktory Ovlivnitelné rizikové faktory • předchozí CMP • vyšší věk • mužské pohlaví • jiná než bílá rasa • genetika • hypertenze • ISH a PT • ranní vzestup TK • ateroskleróza karotid • diabetes mellitus • fibrilace síní • hyperlipidémie • kouření cigaret, obezita Předchozí CMP je nejvýznamnější rizikový faktor následné CMP! GJ Hankey Cerebrovasc Dis. 2003; 16(Suppl 1):14-19. Wolf PA. Adv Neurol. 2003; 92:165-72. Sacco RL et al. Stroke. 1997; 28(7):1507-17.

15. Pacienti s kontrolovaným TK při měření v ambulanci nemusí mít TK kontrolovaný celých 24 hod. Kauzální TK 24h TK STK DTK 170 105 160 * * 95 mmHg 150 * * Klinicky normální DTK 140 Klinicky normální STK 85 130 24h normální DTK (80 mmHg) 24h normální STK 120 75 Baseline Final Baseline Final * p < 0.001 Mancia G, Parati G. J.Hypertens 2004

16. 9 9 12 12 15 15 18 18 21 21 24 24 3 3 6 6 9 9 Ranní vzestup krevního tlaku Hyperteze Normotenze 200 Den Ranní vzestup TK Noc 150 Den Krevní tlak (mmHg) Noc 100 50 Denní období (hodiny) Denní období (hodiny) Millar-Craig et al. Lancet 1978;1(8068):795–797 Reproduced with permission from Elsevier

17. Vzestup TK v časných ranních hodinách je úměrný zvýšení KV rizika Náhlé kardiální úmrtí 20 Početúmrtí 10 0 0–3 3–6 6–9 9–12 12–15 15–18 18–21 21–24 Ischemie myokardu 300 Trvání (minuty) 200 100 0 01:00 05:00 09:00 13:00 17:00 21:00 Čas v průběhu dne Willich et al. Am J Cardiol 1992;70:65–68Rocco et al. Circulation 1987;75:395–400

18. Fyziologické zvýšení TK v časných ranních hodinách může vyvolat vznik KV příhod Ranní hypertenze Vzestup TK Uvolněný stres Fisura plátů Vzestup katecholaminů Zvýšená srdeční frekv. Arteriálnítrombóza Hyperkoagulace KV PŘÍHODY Weber M et al. Am J Cardiol 2002:89(suppl);27A–33A

19. Vzestup TK v časných ranních hodinách ve vztahu k CMP Tiché cerebrovaskulárníinfarkty - baseline CMP v průběhu 41-měsíčníhosledování 80 20 * * 18 70 *p<0.01 *p<0.01 16 60 14 50 12 Pacienti (%) Pacienti (%) 40 10 8 30 6 20 4 10 2 0 0 Bez ranního Ranní zvýšení Bez ranního Ranní zvýšení Zvýšení TK TK Zvýšení TK TK n=466 n=53 n=466 n=53 Kario et al. Circulation 2003;107:1401–1406

20. SURGE 2Post-marketingovésledování Design studie

21. Design a zařazovací kritéria • 8 týdenní, prospektivní, otevřená, observační studie • Pacienti ve věku od 18–80 let s mírnou až středně těžkou esenciální hypertenzí • Pacienti byli buď: • Neléčení • Při kazuálním měření neměli při stávající léčbě kontrolovaný TK • Terapie: Micardis/MicardisPlus v monoterapii nebo přidání ke stávající terapii v průběhu 8 týdnů

22. Vysoký TK Kontrola TK v časných ranních hodinách (n=874) TK <135/85 mmHg Baseline Po 8 týdenní terapii Kontrolovaný TK Vysoký TK Vysoký TK Kontrolovaný TK Kontrolovaný (ranní TK <135/85 mmHg)

23. Probíhající studie Fáze IV klinické studie Vysoce rizikovíjedinciKrevní tlak CMP cíl 20,333 pacientů po dobu4 roků Prodělaná CMP Normo- a hypertonici CMP je primárnícíl 31,546 pacientůpo dobu6 let Prodělaná CMP nebonedávnáTIA, ICHS, ICHDKK, diabetes mellitus spostižením cílových orgánů Normo- ahypertonici CMP je součástí primárníhokombinonovaného cíle

24. Shrnutí:současnéléčebné poznatky • Hypertenzejenejzávažnějším rizikovým faktorem CMP. • Riziko vzniku všech typů CMP je nejvyšší časně ránov období ranního vzestupu krevního tlaku. • Antihypertenzní léčba snižuje riziko vzniku jak v primární tak v sekundární prevenci CMP. • ARBs mají pravděpodobně ještě jiný, na snížení krevního tlaku nezávislý přínos na snížení rizika vzniku CMP.