STIKKSKADE BITT

1. STIKKSKADEBITT -

2. Generelt • Hvis det blør, la det blø litt. • Vask med såpe og vann. • Desinfiser med joddsprit 2% eller desinfeksjonssprit • Blodsprut i øye, munn, sår. Skyll med rikelig med vann. • Gjelder sprut med kroppsvæsker generelt.

3. Risiko for smitte ved stikk på kontaminert kanyle • Hepatitt B 10 - 30%. • Hepatitt C 3 - 5%. • HIV 0,3%. • Smittebærere i Norge: • HBV 15 000, HCV 20 000?, HIV 3000

4. Stikkskade • Forsøk å finne ut hiv- og hepatittstatus til den personen som har brukt kanylen tidligere. • Virusoverlevelse: • HBV: På overflater ved romtp i minst 7 dager. • HCV: Uklare data. Tåler frysing og er infeksiøst i lang tid i blod og blodprodukter • HIV: Timer i tørt miljø, flere dager i fuktig miljø.

5. Stikkskader i Norge • HIVDet er aldri i de nordiske land påvist overføring av hiv ved stikkskade verken i eller utenfor helseinstitusjon. • HBV • 1992-2008 14 tilfeller av hepatitt B-smitte etter stikkskader i helsevesenet meldt MSIS. 6 sykepleiere, 3 leger, 2 tannleger og 3 øvrige helsepersonell. • Typisk for disse tilfellene er at helsearbeideren ikke var vaksinert, at stikkskaden ikke ble erkjent umiddelbart og fulgt opp med posteksponeringsprofylakse. • I tillegg er meldt følgende tilfeller etter andre typer stikkskader: • 3 yrkesrelaterte tilfeller utenom helsevesenet (en fengselsbetjent, en hjemmehjelper og en hjelpearbeider som ble smittet i utlandet). • 2 tilfeller etter stikkskade med henslengt kanyle (en mann i en park og et barn på en badeplass). • 8 tilfeller etter stikkskade på sprøyteutstyr i hjemmet (hvorav fire var foreldre av misbrukere)

6. Stikkskader i Norge • HCV • Overvåkning av hepatitt C har vært mangelfull fram til 2008. Kun akutte infeksjoner har vært meldt, og det mangler i stor grad informasjon om yrke og smittebakgrunn for de smittede. • I perioden 1992-2008 ble meldt noen titals tilfeller av hepatitt C blant helsearbeidere, der yrkesmessig eksponering ikke kan utelukkes. Tromsø: Kirurg oppdaget HCV-positiv i 2007. Omfattende tilbakesøk: Tilsammen 10 pasienter smittet inklusive sannsynlig smittekilde. Beregnet smitterisiko kirurg til pasient 3,7%

7. Hiv-forekomst Hiv er påvist i alle land i verden. Ca 33 millioner lever med hiv (2008), 2 millioner dødsfall i 2008. Høyendemisk områder. Afrika sør for Sahara. Økende i Asia. Norge: Stabil situasjon på 90-tallet. Økende på 2000-tallet. Ved slutten av 2008 diagnostisert 4085 hiv-positive i Norge. I overkant av 3000 som lever med hiv. Innvandrere utgjør 1/3 av hiv-positive i Norge. Menn som har sex med menn. Lite hiv blant norske stoffmisbrukere. (Mye hiv blant øst-europeiske stoffmisbrukere.)

8. Hepatitt B • En av verdens store pandemier med 1 million dødsfall pr år. • Antatt at ca. 40% av verdens befolkning har vært smittet med HBV. • Hepatitt B er mest utbredt i Sørøst-Asia, Sør-Amerika, Midtøsten, Øst-Europa og tropisk Afrika

9. Hepatitt B • Lav forekomst, prevalens antatt å være < 2%: • Hele vestlige Europa (inkludert Hellas og Kypros). • Deler av sentrale og østlige Europa: Estland, Latvia, Polen, Ungarn, Slovakia, Slovenia, Tsjekkia. • Nord-Amerika: USA, Canada (unntatt Alaska, Nord-Canada og Grønland). • Latin-Amerika: Argentina, Chile, Cuba, Uruguay. • Oseania: Australia, Ny Zealand. • Asia: Japan.

10. Hepatitt C 70-80% av norske injiserende stoffmisbrukere. • Nosokomiale og iatrogene risikosituasjoner. • Høyest forekomst rapportert i Sørøst-Asia, Nord- og Sentral-Afrika (særlig Egypt) og Brasil. • Høyest prevalens i Europa (1-2%): Italia, Frankrike og østlige deler av Europa. • Generelle befolkning i de nordiske land 0,5-1%. Norge: 0,7% blant gravide. 0,55% i den generelle befolkning. • 89% av tilfellene gjennom sprøyter. • WHO: 3% av verdens befolkning er smittet av HCV, dvs >170 millioner kroniske bærere. • Kronisk sykdom hos 70-80% av de smittede

11. Blodprøver

12. .REKVIRERING AV PRØVER • Vakthavende/postlege rekvirerer 1. prøvesett. • Bedrifthelsetjenesten rekvirerer kontroll og tilleggsprøver. • 0-prøve tas av både kilde og den som har stukket seg.

13. Behandling

14. HIV-positiv kilde • Smitterisiko vurderes. • Posteksponeringsprofylakse mot hiv startes så snart som mulig. Helst innen 1-2 timer og innen 72 timer. • Rask kontakt og henvisning til infeksjonsmedisiner eller pediater. • Anbefalt behandlingsvarighet 4 uker. • Gravidtest bør utføres dersom ikke utelukket. • Profylakse: Combivir (lamuvidin + zidovudin) 1 tbl x 2 • og Kaletra (lopinavir + ritonavir) 2 tbk x 2. • (Medikamentene har vært brukt av gravide hiv-positive i mange år.)

15. Kjent HBV-positiv kilde

16. Ved sikker eller svært sannsynlig HBsAg-positiv kilde • Ikke vaksinert eller vaksinert med en dose: HBIG straks og full hurtigvaksinasjon (måned 0, 1, 2 og 12) • Vaksinert med to doser: HBIG og 1 dose vaksine straks. • Vaksinert med tre eller flere doser: • <10 IU/l: gi HBIG og 1 dose vaksine straks. • >10 IU men <100 IU/l: gi 1 dose vaksine straks. • >100 IU/l: Ingen vaksinasjon

17. Hepatitt B • Spesifikt immunglobulin og vaksine kan gis samtidig. Ikke anbefalt samme stikksted. • Etter 48 timer er ikke HBIG effektivt, da gis bare vaksine. • Vaksinasjon kan ha effekt selv om den starter uker etter stikkskaden. • Ingen holdepunkter for at vaksinen kan skade ufødte barn eller gravide. Ved høy smitterisiko bør gravide vaksineres. Så også ammende. • Graviditet er ikke kontraindikasjon mot immunglobuliner. • Pris: Immunglobulin Kr. 9885

18. Hepatitt B vaksine • >96 % responderer på vaksinen, og de fleste oppnår anti-HBs-nivå på >100 U/l. • Kombinasjonsvaksine mot hepatitt A+B inneholder samme hepatitt B-vaksinekomponent som de rene hepatitt B-vaksinene. • Vaksinen gis im, fortrinnsvis i deltoidmuskelen hos personer over 1-2 år. • Injeksjon i glutealregionen frarådes, da det har gitt dårligere as-respons. • Personer>40 år, overvektige, røykere har ofte dårligere respons.

19. Kontroll av vaksinerespons • Rutinemessig testing av immunologisk friske personer som er adekvat vaksinert er generelt ikke indisert. • Det anbefales å kontrollere as-nivået (anti-HBs) 1 mnd. (og ikke mer enn 3 mndr.) etter at siste dose er gitt for å vurdere immunresponsen for følgende grupper: • Nyfødte barn av hepatitt B smitteførende mødre. • Personer som vaksineres i yrkesmessig sammenheng. • Personer med spesiell risiko for hepatitt B-smitte (stoffmisbrukere, menn som har sex med menn, personer som selger sexuelle tjenester, husstandsmedlemmer og seksualpartnere til kroniske smittebærere). • Personer med sykdommer som gjør dem mer utsatt for hepatitt B-smitte eller konsekvenser av hepatitt B. • Personer med forventet lav respons på vaksinen (som ved immunsvikttilstand, nyresvikt).

20. Vaksinerespons • Antistoffundersøkelse 1-3 mndr etter siste dose: • Anti-HBs > 100 IU/l regnes som livslang beskyttet. • Anti-HBs mellom 10 og 100 IU/l har ikke langvarig beskyttelse. Bør revaksineres med én dose etter 1-2 år. • Anti-HBs < 10 IU/l: usikker beskyttelse. Anbefales oppstart med tre nye doser. Dersom tilfredsstillende respons ikke er oppnådd etter å avsluttet de tre nye dosene, er vaksinasjon antagelig nytteløst. • Antistoffundersøkelse tatt flere mndr. eller år etter siste dose sier ikke noe om den vaksinerte har langtidsbeskyttelse. Slike prøver anbefales ikke.

21. Vaksinasjon • Basisvaksinasjon består av tre doser. Intervallet er minst 4 uker mellom første og andre dose og minst 5 mndr. mellom andre og tredje dose, intet maksimumsintervall. • Hepatitt B-vaksine og hepatitt A+B-vaksine gis etter samme skjema. • For begge vaksiner anbefales barnedose t.o.m. 15 år og voksendose fra 16 år.

22. Vaksinasjon • Hurtigprogram (gjelder voksne >18 år) • Tre doser på dag 0-7-21. • Gir like god antistoffrespons som to doser med 4 ukers intervall. • Krever en fjerde dose etter ett års tid.

23. Posteksponeringsvaksinasjon • 3 doser med 4 ukers intervall mellom dosene. • Ved behov for vedvarende beskyttelse anbefales en boosterdose etter ett års tid. • Antistoffmåling etter vaksinasjon bør begrenses til tidsrommet 1-3 mndr. etter tredje dose (fjerde dose i firedoseprogram). • Beskyttende nivå er anti-HBs >10IU/l. • Langtidsbeskyttelse er anti-HBs >100IU/l

24. Nyfødte av HBsAg-positiv mor • HBIG 1 ml i.m. snarest og senest innen 12 timer etter fødselen. • Første vaksinedose injiseres samtidig. • Barnets hud må vaskes omhyggelig ren for morens blod før noe injiseres. Desinfiser med 70% sprit. • Disse barna har behov for høy antistoffrespons raskt, og skal derfor ha 4 vaksinedoser (etter 0, 1, 2 og 12 mndr.)

25. . • Hvis en kvinne med risikofaktorer har ukjent hepatitt B-smittestatus ved innkomst i fødeavdelingen, må mor og barn behandles som om mor er smitteførende inntil spørsmålet er avklart. • Adopterte er underdiagnostiserte. • Posteksponeringsbehandling av barnet skal ikke utsettes i påvente av lab.svar. • Vaksine og immunglobulin kan ikke hindre alle tilfeller av hepatitt B, fordi enkelte barn smittes før fødselen. Barna må derfor følges opp også etter første leveår.

26. Kronisk hepatitt-B bærere • Kan fortsette i alle typer yrker, • inkludert håndtering av næringsmidler, • med unntak av helsearbeidere som utfører invasive inngrep hvor det kan forekomme stikkskader. • Disse må vurderes individuelt av spesialister om de kan fortsette med de samme arbeidsoppgaver • Kan delta i kontaktidretter hvor det forekomme blodkontakt som for eksempel forball eller kampsportidretter.

27. Forslag til anbefalinger fra fhi • Rutinemessig us av hepatitt B hos alle gravide. • Hepatitt B vaksine inn i barnevaksinasjonsprogrammet • Hepatitt B vaksine dekket av folketrygden også til: • Seksualpartnere til stoffmisbrukere, • Alle innsatte i fengsel, • HIV-positive, • Sykepleierstudenter, • Offere for overfallsvoldtekt

28. HBV-vaksine som dekkes av folketrygden • Gruppe A. Personer med langvarig omgang med kjente kroniske smittebærere: • Nyfødte barn av kroniske smittebærere • Medlemmer av samme husstand som kroniske smittebærere. • Barn i familiedaghjem eller barnehageavdeling med kroniske smittebærere under 3 år. • Beboere i samme bofellesskap som psykisk utviklingshemmede kroniske smittebærere.

29. HBV-vaksine som dekkes … • Gruppe B. Andre særlig smitteutsatte personer • Stoffmisbrukere • Menn som har sex med menn • Prostituerte • Gruppe C. Personer med utenlandsk bakgrunn. • Personer under 25 år med foreldre som er født i land utenfor lavendemisk område.

30. HBV-vaksinasjon som … • Gruppe D. Personer med visse sykdommer eller tilstander som gjør dem mer utsatt for hepatitt B eller dens konsekvenser. • Pasienter med kronisk nyresvikt. • Pasienter med kronisk leversykdom. • Pasienter med tilstander som gir økt blødningstendens, og som hyppig krever behandling med blod eller blodprodukter. • Personer med Down syndrom

31. HBV-vaksinasjon som dekkes … • Gruppe E. Personer som utsettes for smittefare under utdanning i Norge. • Studenter i • medisin, • operasjonssykepleie, • anestesisykepleie, • jordmorfag, • odontologi, • tannpleie, • bioingeniørfag.

32. Hepatitt B • Inkubasjonstid 6 uker til 6 mndr. • 30-50% av smittede voksne og barn >5 år får kliniske symptomer. • Ca 10% av yngre barn blir syke. • Dødeligheten er ca 1%, noe høyere hos personer over 40 år. • >90% av voksne kvitter seg med viruset innen 6 mndr. og utvikler immunitet mot hepatitt B.

33. . • <5% av dem som smittes i voksen alder blir kroniske bærere av virus. • Ved smitte i barnealder og for personer med Down syndrom er risikoen for å bli bærer betydelig høyere. • Ved smitte fra mor ved fødsel blir ca 90 % kroniske bærere. • 15-25% av kroniske virusbærere utvikler levercirrhose eller leverkreft.