A hatékonyság érvényesülése a jelenlegi egészségbiztosítási rendszerünkben

1. A hatékonyság érvényesülése a jelenlegi egészségbiztosítási rendszerünkben Dr. Gaál Péter 2007. október 16.

2. Egészségbiztosítási reform 2007 Egy vagy több biztosítóra van-e szükség Magyarországon?

3. Téves kérdésfeltevés • Mihez képest? • Mi az a probléma, amit orvosolni szeretnénk? • Mit jelent a több biztosító? • Milyen ellátási körre terjed ki: csak kiegészítő v. alapcsomag is • Van-e verseny a biztosítók között? • Milyen működési mód: profitorientált v. nem • Valóban csak a jelenlegi helyzet és az alapcsomag területén versengő nyereségérdekelt biztosítók közül választhatunk?

4. Európa egészségügyi rendszerei: biztosítók száma

5. Európa egészségügyi rendszerei: szolgáltatásvásárlás Egy szolgáltatásvásárló Funkcionálisan egy szolgáltatásvásárló régiónként Nem versengő több szolgáltatásvásárló Versengő több szolgáltatásvásárló, nem profitorientált Finnország Versengő több szolgáltatásvásárló, nyereségérdekelt Versengő több szolgáltatásvásárló, nyereségérdekelt, kötelező magánbiztosítás Svédország Észtország Lettország Litvánia Dánia Írország Lengyelország Hollandia Nagy-Britannia Németország Belgium Csehország Luxemburg Szlovákia Ausztria Magyarország Franciaország Svájc Románia Szlovénia Szerbia Bosznia Bulgária Horvát-ország Portugália Macedónia Albánia Olaszország Görögország Spanyolország Ciprus Málta

6. Mihez képest?Célok és problémák • Mit jelent a hatékonyság? • Miért érdekes kérdés a hatékonyság a szegény betegek ellátáshoz való hozzáférésében? • Hogyan alakult a magyar egészségügy hatékonysága az elmúlt 15 évben?

7. Célok és problémák 1 • Mit jelent a hatékonyság? • Akármit is állítunk elő, azt a lehető legkisebb költséggel tegyük (termelési hatékonyság) • A rendelkezésre álló pénzből a lehető legtöbb egészséget „állítsuk elő” (allokációs hatékonyság) • A termelési hatékonyság javításával több, magasabb színvonalú ellátást lehet nyújtani ugyanabból a pénzből, azaz nőhet a hozzáférés, csökkenhetnek az egyenlőtlenségek

8. Célok és problémák 2 • Hatékonysági problémák forrásai az egészségügyben: • káros, hatástalan, vagy éppen dominált technológiák alkalmazása • felesleges ellátások nyújtása • jövedelemnövelési ösztönzők (szolgáltató által indukálta kereslet) • szervezetlenség, párhuzamos ellátások • Szükségtelenül magas szinten nyújtott ellátás • Hogyan alakult a hatékonyság az elmúlt 15 évben?

9. Területi eltérések a tonsillectomia gyakoriságában Magyarországon (1997) Különbség 41%-130% SBH (%) = Standardizált esetellátási gyakoriság Estszám: 43 266 Forrás: Belicza É.

10. 35.0 30.0 25.0 20.0 száz élveszülésre jutó császármetszés 15.0 10.0 5.0 0.0 M7 M1 M5 M8 M2 M4 M3 M9 M6 M13 M10 M15 M17 M16 M14 M18 M11 M12 M20 M19 együtt 1999 2000 2001 2002 Eltérések a császármetszések gyakoriságában a megyei kórházakban (1999-2002) Foorás: Belicza, 2004

11. Eltérések a diabetes gyógyszeres kezelésében Forrás: Belicza, 2004

12. Eltérések az antibiotikum alkalmazásában Forrás: Belicza, 2004

13. Nem történt semmi • Nem igaz, hogy eddig nem történt semmi lényeges az állam-szocialista rendszer lebontásában: • EA, OEP: vásárló-szolgáltató elkülönítés, szerződéses kapcsolat • önkormányzati tulajdonú szolgáltatók • funkcionális privatizáció az alapellátásban • finanszírozási technikák megváltoztatása • HBCs, Német pont, fejkvóta, stb. • Ezek a reformok igenis előrelépést jelentettek a hatékonyság céljának elérésében: pl. HBCs rendszer bevezetése

14. A HBCs rendszer értékelése 1

15. A HBCs rendszer értékelése 2

16. A HBCs rendszer értékelése 3 • Következtetések: • Egy HBCs pont (ellátási eset) kevesebbe került 2004-ben, mint 1994-ben • Anélkül, hogy az ellátás klinikai minősége jelentősen romlott volna • Tehát a hatékonyság feltehetően nőtt (A köztulajdonban lévő szolgáltatók is reagálnak a finanszírozási ösztönzőkre) • De ez nem jelenti azt, hogy minden beteget a lehető legalacsonyabb szinten láttak el • 1990 és 2003 között: • 160%-kal nőtt a 100 lakosra eső nem diagnosztikus célú beutalások száma • 80%-kal nőtt a 100 lakosra eső kórházi beutalások száma • Elégségesek az eddigi reformok? NEM • Hiányzik az ellátási szintek közötti koordináció

17. Miért nem elégségesek az eddigi reformok? • Hiányzik az ellátási szintek közötti koordináció: ellátásszervezés • Lehet-e hatékony ellátásszervező a profit-orientált magánbiztosító? • Nem értenek hozzá • A szükséges információ megszerzése, az ellenőrzés és a beavatkozás költséges • Megoldatlan a kockázatszelekció kérdése • Ki fizeti az indokolt többletköltséget?

18. Kockázatszelekció • Az alacsony kockázatú (egészséges) ügyfelekért folyó verseny • Fejkvóta költségvetés: • Mire elég a pénz? • Mekkora korrekcióra lenne szükség?

19. Szolidaritás Idős, beteg, szegény nyugdíjas néni Fiatal, egészséges, gazdag férfi J ÁRULÉK (Állam fizeti) Egységes Nemzeti Kockázatközösség Alap (ENKA) FEJKV ÓTA Magánbiztosító Állami Biztosító Magánbiztosító

20. Egy konkrét példa • Egy 60 ezer forintos nyugdíjjal rendelkező nyugdíjas után az állam befizet évente 64 800 forint járulékot az ENKA-ba. • Egy havi 800 ezer forintot kereső 35 éves menedzser befizet évente 1 440 ezer forint járulékot az ENKA-ba. • A nyugdíjas után az ENKA-ból fizetett éves fejkvóta 270 ezer forint. • A menedzser után 58 ezerforint. • (Az adatok az évek óta működő IBR, a kiadásokat figyelembe vevő tényadatai) Következtetés: • Működik a szolidaritás. • A biztosító által elért 10 százalékos hatékonyságnövekedés a nyugdíjasnál 27 ezer, a menedzser után 5,8 ezer forint összeget szabadít fel. • Megfelelő állami szabályozással „jobb üzlet” az idős, nyugdíjas biztosított.

21. Kockázatszelekció • A biztosító egyenlege a bevételből és az ezzel szemben álló kiadásból áll • A hatékonyság javításából származó megtakarítás csak egy tényező a kiadás befolyásolására • A megtakarítás a kiadások ellenőrzéséből és nem a bevételből származik • Döntő jelentősége annak van, hogy mennyibe kerül a beteg ellátása: • Pl. csípőprotézis: 800 000 – 1 000 000 Ft • Betegségek természete: krónikus, együttes, progresszív

22. Alulkezelésből származó megtakarítások

23. Adminisztrációs költségek 1 • Mit jelent a magánbiztosítók versenye az ellátók szempontjából? • többszörös szerződéskötés • többszörös jelentési kötelezettség • többszörös ellenőrzés • eltérő finanszírozási technikák • többszörös áralku • jóváhagyástól függő vizsgálatok és beavatkozások • jóváhagyástól függő bevétel, stb.

24. Adminisztrációs költségek 2 • Mit jelent ez a rendszer szintjén? • adminisztrációs költségek megsokszorozódása (nem csak a szolgáltatók, hanem a betegek oldalán is) • marketing költségek megugrása • profit (befektetések megtérülése) • Adminisztrációs költségek: • biztosítói verseny: 10-20% • jelenleg OEP: 1,5-2% • A hatékonyság javulásból származó megtakarítások egy jelentős része nem az ellátórendszerbe kerül visszaforgatásra

25. Nincs más megoldás? • Ösztönzőkre épülő megvalósítás • Az ellátásszervezéshez szükséges információk rendelkezésre állása • A megtakarítások visszakerülése az ellátórendszerbe (jövedelem növelés) • Alulkezelés ellen ható ösztönzők

26. Hatékonyság • Az egészségügy folyamatos túlköltekezésével veszélyezteti a költségvetés egyensúlyát • Az egészségügy nem működik hatékonyan: minden szinten, minden szereplő részéről elképesztő a pazarlás, virágzik a korrupció • A közszolgálati alapokon nyugvó egészségügy képtelen a változásra; az elmúlt közel 20 évben nem történt semmi érdemleges változás; nincs más lehetőség, mint a privatizáció és a verseny (magánbiztosítók között)

27. Költségvetési egyensúly • Az egységes nem fragmentált rendszerek képesek leginkább a költségkorlátozásra • 2004-es OECD adatok: • USA: 15,2%; köz 6,8% • Hollandia: 9,1%; köz 5,7% • Magyarország: 8,1% köz 5,6% • USA 6102, Hollandia 3041, Mo. 1323 PPPUSD/fő • Bevételi oldal: az állam a legnagyobb potyautas • Kiadási oldal: makroszintű költségvetési korlátok, kivéve gyógyszer • Elég-e a szolgáltatáscsomag nyújtására

28. Egyedül nem megy –közgazdasági érv Széleskörű szakmai konszenzus van abban, hogy kívánatos lenne a szolgáltatók közötti verseny. Vita abban van, hogy ezt a versenyt ki tudja-e kényszeríteni egy állami biztosító (ha „nem táncol gúzsba kötve”, szabadon vásárol szolgáltatást) vagy nem. • Közgazdasági érv: • A szolgáltató csak akkor kényszerül versenyre, ha elképzelhetőnek tartja, hogy a vevőit elveszíti. • Ha tudja, hogy a vevő (politikai, jogi okok miatt) mindenképpen nála marad, akkor nem versenyez. Ezért, ha csak egy (állami) vevő van, akkor kizárt a verseny a szolgáltatók között.