ATENCIÓN FARMACÉUTICA A PACIENTES ASMÁTICOS Dra. Diana L. Parma

1. ATENCIÓN FARMACÉUTICAA PACIENTES ASMÁTICOS Dra. Diana L. Parma

2. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Definición Alteración del intercambio de gases entre el aire ambiente y la sangre circulante. Categorías fisiopatológicas: • las que se manifiestan fundamentalmente por la obstrucción de las vías aéreas; • las que afectan sobre todo el parénquima pulmonar pero no los bronquios; • las que consisten en un fracaso primario de la bomba ventilatoria por disfunción primaria del centro ventilatorio, disfunción del aparato ventilatorio neuromuscular o anomalías de las estructuras esqueléticas del tórax que evitan la transmisión eficaz de las fuerzas musculares respiratorias.

3. ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS DE LAS VIAS AEREAS aparición de una elevación anómala de la resistencia al flujo aéreo durante la espiración forzada a causa de: • retención de secreciones en la vía aérea • edema de la mucosa bronquial • espasmo del músculo liso bronquial • debilidad estructural de los soportes de la pared bronquial

4. ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS DE LAS VIAS AEREAS Las alteraciones de la resistencia pueden ser: • agudas o crónicas • reversibles o irreversibles

5. ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS DE LAS VIAS AEREAS • asma • bronquitis asmática crónica • bronquitis obstructiva crónica • enfisema • bronquiectasias difusas • fibrosis quística • bronquiolitis EPOC

6. ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS DE LAS VIAS AEREAS • Bronquitis obstructiva crónica:afección presente en los pacientes con tos y expectoración crónicas y una reducción pequeña del diámetro en grado suficiente para provocar una obstrucción significativa de las vías aéreas, que no mejora significativamente después de la administración de agentes broncodilatadores. • Enfisema pulmonar: agrandamiento de los espacios aéreos que se hallan situados en posición distal a los bronquiolos terminales no respiratorios, acompañado por cambios destructivos de las paredes alveolares. • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC):combinación de bronquitis obstructiva crónica y enfisema.

7. ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS DE LAS VIAS AEREAS • Bronquiectasia:dilatación focal e irreversible de los bronquios, por lo general acompañada de infección. • Fibrosis quística o mucoviscidosis:enfermedad hereditaria de las glándulas exócrinas que afecta principalmente los aparatos digestivo y respiratorio y que cursa casi siempre con la siguiente tríada: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia pancreática exocrina y cifras anormalmente altas de electrolitos en el sudor. • Bronquiolitis:infección vírica aguda del tracto respiratorio inferior que afecta a lactantes y niños pequeños y se caracteriza por distrés respiratorio, obstrucción respiratoria, respiración sibilante y crepitante.

8. ASMA: Definición Enfermedad pulmonar crónica, caracterizada por la existencia de obstrucción reversible, inflamación y aumento de la reactividad de las vías aéreas. La definición de asma es funcional y clínica y no implica la presencia de modificación estructural ni una etiología determinada. Se asocia con exposición a un agente sensibilizante específico o con estímulos inespecíficos.

9. ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS DE LAS VIAS AEREAS • Bronquitis asmática crónica: cuadro asmático subyacente en aquellos pacientes en los que el asma se ha hecho tan persistente que en todo momento existe una obstrucción crónica al flujo aéreo, importante a pesar del tratamiento antiasmático.

10. ASMA: Prevalencia 4 % en la mayoría de las poblaciones FUNDALER 2001 - Población general en Argentina 10% - Niños 12-13 % • cualquier edad • aumenta la prevalencia

11. ASMA: Síntomas y signos • Tos • Disnea • Sibilancias • Flemas(náuseas y vómitos) • Menos frecuentes:dolor torácico, dolor abdominal, sensación de opresión en el pecho, angustia, cianosis, sudoración profusa, manos y pies fríos, palidez, etc.

12. ASMA: Síntomas y signos Duración: de algunos minutos a varios días. Variables: en frecuencia y grado. Instalación: rara vez brusca sino progresiva en el curso de horas o días. Remisión: si obstrucción severa en el curso de días, curso terapéutico más prolongado que si se desarrolló en forma aguda.

13. ASMA: Síntomas y signos • Nocturnos: entre las 2 y las 4 de la mañana; imposibilidad de dormir; buen indicador de la necesidad de un tratamiento más intensivo. • Anuncian la llegada de una crisis (empeoramiento súbito de los síntomas de la enfermedad): 1. estornudos 2. moco claro o escurrimiento nasal 3. obstrucción nasal 4. comezón de nariz y ojos.

14. ASMA: Síntomas y signos • Ataques de asma: • utilización de los músculos respiratorios accesorios • hiperinsuflación • sonoridad aumentada a la percusión • sibilancias inspiratorias y espiratorias

15. ASMA: Síntomas y signos • Asma severa: • fatiga de los músculos inspiratorios • sibilancias atenuadas debido a una hipoventilación progresiva • presencia de cianosis • movimiento paradójico del abdomen con la inspiración • disminución del nivel de conciencia.

16. ASMA: Fisiopatología • Espasmo del músculo liso de las vías aéreas • Edema de la mucosa de las vías aéreas • Aumento de la secreción de moco • Infiltración celular, especialmente eosinófilos, en las paredes de las vías aéreas • Lesión y descamación del epitelio de las vías aéreas

17. Asma: vías aéreas

18. ASMA: Diagnóstico médico Se basa en demostrar la obstrucción bronquial reversible, reiterada, y sin causas infecciosas que la justifiquen. (en pacientes con sibilancias) • PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA: espirometría forzada (*) (FEV1=volumen espiratorio forzado en un segundo= grado de obstrucción) • PRUEBA DE BRONCODILATACION: tras inhalación de un broncodilatador, el criterio de positividad para el diagnóstico de asma es la mejoría de FEV1 (volumen espiratorio forzado en un segundo ) mayor a un 15%. • PRUEBA DE METACOLINA, o prueba de obstrucción tras la inhalación de metacolina: el criterio de positividad para el asma es una dosis baja inhalada que produce un descenso de FEV1 mayor a un 20%. • MEDICION DE FLUJO MAXIMO ESPIRATORIO (PEAK-FLOW)

19. Espirometría forzada

20. ASMA: Diagnóstico médico Se basa en demostrar la obstrucción bronquial reversible, reiterada, y sin causas infecciosas que la justifiquen. (en pacientes con sibilancias) • PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA: espirometría forzada (FEV1=volumen espiratorio forzado en un segundo= grado de obstrucción) • PRUEBA DE BRONCODILATACION: tras inhalación de un broncodilatador, el criterio de positividad para el diagnóstico de asma es la mejoría de FEV1 (volumen espiratorio forzado en un segundo ) mayor a un 15%. • PRUEBA DE METACOLINA, o prueba de obstrucción tras la inhalación de metacolina: el criterio de positividad para el asma es una dosis baja inhalada que produce un descenso de FEV1 mayor a un 20%. • MEDICION DE FLUJO MAXIMO ESPIRATORIO (PEAK-FLOW)

21. Trazados típicos de una Espirometría Volumen FEV1 Individuo Normal Asmático (después de BD) Asmático (antes de BD) 1 2 3 4 5 Tiempo (segundos) Nota: Cada curva de FEV1 representa la mayor de 3 medicones

22. ASMA: Diagnóstico médico Se basa en demostrar la obstrucción bronquial reversible, reiterada, y sin causas infecciosas que la justifiquen. (en pacientes con sibilancias) • PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA: espirometría forzada (FEV1=volumen espiratorio forzado en un segundo= grado de obstrucción) • PRUEBA DE BRONCODILATACION: tras inhalación de un broncodilatador, el criterio de positividad para el diagnóstico de asma es la mejoría de FEV1 (volumen espiratorio forzado en un segundo ) mayor a un 15%. • PRUEBA DE METACOLINA, o prueba de obstrucción tras la inhalación de metacolina: el criterio de positividad para el asma es una dosis baja inhalada que produce un descenso de FEV1 mayor a un 20%. • MEDICION DE FLUJO MAXIMO ESPIRATORIO (PEAK-FLOW)

23. ASMA: SeguimientoPEAK FLOW o FLUJO PICO Instrumento portátil para medir el flujo de aire máximo espiratorio o flujo pico espiratorio (PEF) Usos: • Registro de variaciones diurnas de obstrucción al flujo aéreo • Planificación de las estrategias terapéuticas individuales • Determinación de la severidad del asma • Control de la respuesta al tratamiento en episodios agudos • Decisión de conducta a seguir en episodio agudo • Monitoreo del tratamiento crónico • Identificación de factores provocadores • Reconocimiento de los síntomas que anuncian una crisis • Detección de empeoramiento de la función pulmonar

24. ASMA: SeguimientoPEAK FLOW o FLUJO PICO

25. ASMA: SeguimientoPEAK FLOW o FLUJO PICO V.N.: edad, altura, peso, sexo y raza Mejor valor personal de Flujo Pico (MVP): mayor valor obtenido midiéndolo: • 3 veces por día, con el paciente sin crisis • durante 15 días • si BD, medición antes y 20‘ después

26. Valores promedio previstos de FLUJO PICO para ADULTOS normales(litros por minuto)

27. Valores promedio previstos de FLUJO PICO para NIÑOS Y ADOLESCENTES normales (SAP)(litros por minuto)

28. ASMA: SeguimientoPEAK FLOW o FLUJO PICO

29. ASMA: SeguimientoFLUJO PICO: zonas • Zona verde: 80-100% del MVP→ tratamiento habitual • Zona amarilla: 50-80% del MVP→medicación de rescate→sin rta→ médico • Zona roja: – del 50% del MVP→ medicación de rescate y médico

30. ASMA: Clasificación según la etiología

31. ¿Por qué un individuo atópico se transforma en asmático? Factores Ambientales ASMA Genes de Suceptibilidad ATOPÍA

32. ASMA: Clasificación según la edad • Asma del lactante:la gran mayoría son de origen viral, por los mismos virus que causan las bronquiolitis. • Asma de la edad escolar: afecta sobre todo a varones (de 2:1 a 4:1, según los grupos de edad), y se asocia con alergia a neumoalérgenos en la mayor parte de los casos. • Asma de la adolescencia:se caracteriza por la negación de síntomas y de regímenes terapéuticos, y es el rango de edad con mortalidad más alta. • Asma del adulto.

33. ASMA: clasificación según la evolución clínica/severidad

34. Tratamiento del ASMA: Objetivos • Prevenir los síntomas. • Mantener la función respiratoria lo más cercana posible a la normalidad. • Mantener una actividad normal. • Prevenir las exacerbaciones y minimizar el número de veces de asistencia al cuerpo de guardia y la frecuencia de ingresos. • Uso óptimo de los fármacos con un mínimo riesgo de efectos indeseables. • Evitar la mortalidad por asma.

35. Tratamiento del ASMA • educación sanitaria • control ambiental • manejo de los aspectos psicosociales • entrenamiento físico • tratamiento farmacológico • inmunoterapia

36. InmunoterapiaEs la aplicación de sustancias específicas en cada paciente para inducir tolerancia del organismo a estas sustancias y disminuir con ello las reacciones alérgicas • Mejora el asma en pacientes alérgicos • No necesariamente es mejor que el tratamiento convencional • Disminuye la cantidad de medicamento necesaria para controlar el asma • Útil en pacientes que: -no adhieren al tratamiento convencional -no quieren depender del uso de medicamentos -tienen rinitis alérgica

37. ASMA: Tratamiento farmacológicoVías de administración de fármacos • Oral • Inhalatoria • Intramuscular • Endovenosa

38. Tratamiento farmacológico

39. TIPOS DE INHALADORES • Sistemas presurizados (ICP) • Sólo (Aerosol) • Activados por la inspiración ( Autohaler®) 2. Sistemas no presurizados • Nebulizadores: air-jet ultrasónicos • De polvo seco: unidosis (Aplicador de cáps.®) multidosis (Turbuhaler®, Diskhaler®)

40. Aerosol presurizado

41. Aerosol presurizado Ventajas: • tamaño pequeño fácil de transportar • dosificación muy exacta • percepción de la inhalación, que refuerza el efecto placebo • no precisa flujos inspiratorios altos • se pueden acoplar a espaciadores y cámaras • bajo costo

42. Aerosol presurizado Desventajas: • agitar el envase antes de cada disparo • sólo entre un 10-20% de la dosis alcanza las vías aéreas inferiores • el resto queda retenido en el sistema de liberación o se deposita en la orofaringe deglución • dosis deglutida se absorbe en el tracto GI • no enfriar • no congelar • ciertos propelentes afectan la capa de ozono (hidroclorofluorados) • es difícil realizar la sincronización pulsación-inspiración. • efecto freón-frío (detención de la inspiración al impactar los propelentes a baja temperatura en la orofaringe) • no ofrece control de dosis restantes

43. ESPACIADORES desarrollados para acoplarlos a la boquilla de un aerosol presurizado, han conseguido aumentar el depósito del medicamento en el pulmón

44. AEROCAMARAS desarrolladas para acoplarlas a la boquilla de un aerosol presurizado, han conseguido aumentar el depósito del medicamento en el pulmón y favorecer la inhalacióncon el disparo, evitando la coordinación

45. AEROCAMARAS

46. AEROCAMARAS Ventajas: • no es necesaria una coordinación tan exacta entre la activación del ICP y la inspiración • disminuyen el depósito orofaríngeo de fármaco • aumentan la disponibilidad del fármaco en los pulmones • anulan el efecto freón-frío • necesitan flujos inspiratorios aun menores que los ICP • de elección para tratar la mayoría de las crisis (leves y moderadas) • administración de fármacos inhalados a niños pequeños, ancianos o pacientes inconscientes Desventajas: • poca manejabilidad debido a su tamaño • mantenimiento • alto costo

47. TIPOS DE INHALADORES • Sistemas presurizados (ICP) • Sólo (Aerosol) • Activados por la inspiración ( Autohaler®) 2. Sistemas no presurizados • Nebulizadores: air-jet ultrasónicos • De polvo seco: unidosis (Aplicador de cáps.®) multidosis (Turbuhaler®, Diskhaler®)

48. NEBULIZADOR COMPRESOR NEBULIZADOR ULTRASÓNICO

49. Nebulizadores Ventajas: • crisis agudas • pacientes hospitalizados • más de un paciente • no se necesita coordinación ni destreza Desventajas: • no se conoce exactamente dosis inhalada • grandes dimensiones • difícilmente transportables • cuidados especiales

50. TIPOS DE INHALADORES • Sistemas presurizados (ICP) • Sólo (Aerosol) • Activados por la inspiración ( Autohaler®) 2. Sistemas no presurizados • Nebulizadores: air-jet ultrasónicos • De polvo seco: unidosis (Aplicador de cáps.®) multidosis (Turbuhaler®, Diskhaler®)