107. Deutscher Ärztetag, Bremen TOP 2 – Teil 3 Rudolf Henke

1. Durch Quantität zu Qualität?Folgen der Konzentration und Zentralisierung von medizinischer Versorgung für die Bevölkerung 107. Deutscher Ärztetag, Bremen TOP 2 – Teil 3 Rudolf Henke

2. Zerrbild à la Lauterbach Jeder will (fast) alles machen Das ist nicht die Realität. + Jeder darf (fast) alles machen Jeder macht (fast) alles

3. Erfahrungsnachweis seit langem im Repertoire • Facharztordnung 1924 Bremen • Weiterbildungsordnung • Richtlinien zum Inhalt der Weiterbildung • Gestaltung der Approbationsordnung mit • Medizinalassistentenzeit • Praktisches Jahr • AiP • Problemorientiertes Lernen • Vertragsarztrecht

4. Ausgangsposition Spezialisierung ist grundsätzlich ein richtiger Weg zur Ausübung der Heilkunde und zur Sicherstellung einer hohen Versorgungsqualität.

5. Zerrbild à la AOK Wilfried Jakobs, AOK Rheinland: Der Erfolg einer Operation hänge entscheidend davon ab, wie häufig ein solcher Eingriff in einer Klinik vorgenommen werde: „Dadurch wird die Spreu vom Weizen getrennt.“ Wiedergabe nach DIE WELT vom 18.5.2004

6. Naive Vermutung Qualität Menge

7. Das gibt es auch Qualität Menge

8. Und das Qualität Menge

9. Und sogar das Qualität Menge

10. Was wissen wir über Mindestmengen? • Es gibt eine Korrelation Menge/Ergebnis • Die Stärke des Effekts ist ungesichert • Jeder Fall ist anders • Eine lineare Kausalität ist nicht belegt • Zu den Studien ist Skepsis geboten • Die klinische Relevanz ist einzeln zu prüfen • Exakte Fallzahlgrenzwerte liegen nicht vor

11. Sainsbury et al. 1995 zu Mamma-Karzinom

12. Skepsis gegenüber Studien! • Roohan et al. und Sainsbury et al. • Alle Operationen vor 1990 • Keine Berücksichtigung adjuvanter Strahlen- oder Chemotherapie • Parameter 5-Jahres-Überlebensrate

13. Hypothetische Rechnung:Mortalität perioperativ 1 %

14. Karotisthrombendarteriektomie • 377 Krankenhäuser und 18.699 Eingriffe in 2000 • Mittlere Häufigkeit: 49,6 • Mindestmenge nach Hannan 1998: 101 • Zahl der Krankenhäuser mit mindestens dieser Mindestmenge: 47 • Anteil an allen Häusern: 12,5 % • Menge pro Haus bei Durchsetzung der Mindestmenge: 398 • Steigerung gegenüber 90%-Perzentile: + 240 %

15. Konsequenzen für Qualifikationsprozesse • Einschränkung der Weiterbildungsmöglichkeiten (regional, zeitlich, inhaltlich) • Verlängerung und Fragmentierung der Weiterbildung • Klassifikation von Fachärzten unterschiedlichen Handlungsspektrums • Verlust an Gesamtkompetenz mit Folgen für Diagnostik und Behandlung • Fließbandarbeit/Stereotypie

16. Vorgeschlagene Ansätze zur Problemreduzierung • Anpassung der Weiterbildungsordnung an Mindestmengenregelungen • Weiterbildungscurriculum mit Planungssystem für Weiterbildung • Kooperationsverträge zwischen Zentren/anderen Krankenhäusern/Praxen • Gruppenermächtigungen • Veränderung der Facharztstruktur

17. Unsere BQS-Erkenntnisse • Übung mag den Meister machen • Nur: „Klein aber fein“ kann auch gelten • Klasse statt Masse?

18. Fragen: • Geht es um Claims? • Geht es um Qualität? • Wie ist Qualität zu sichern?

19. Was folgern wir? • Gesicherte Erklärungen für Unterschiede zwischen Hoch/Niedrigfrequenz-KHs-Ärzten liegen kaum vor. • Die Implikationen und Folgen einer Politik der Orientierung in Richtung auf Hochfrequenz Krankenhaus sind unklar. • Der erfolgversprechendste Weg liegt darin, die Erkenntnisse für Qualitätsverbesserungs-projekte zu nutzen (Benchmarking).

20. Wie gehen wir vor? • Mindestmenge ist kein Zauberwort. • Exakte Fallzahl-Grenzwerte, die gesichert schlechte Qualität markieren, liegen nicht vor. • Bei den wenigen Fällen eklatanter Häufigkeit-Ergebnis-Beziehung ist aber Handeln indiziert und Abwarten kontraindiziert.

21. Vorschlag der Bundesärztekammer • In diesen Fällen werden ausschließlich die Krankenhäuser mit der niedrigsten Fallzahl aus der Versorgung herausgenommen, z.B. bis zum Bereich des unteren Perzentils der Häufigkeitsverteilung. • In jedem Fall begleitende Forschung zur Evaluation der Effekte • Keine Zustimmung zu strategischer Rationierung!

22. Versorgungsforschung • Zielsetzung: Entwicklung eines Instrumentariums zur Messung patientenzentrierter Versorgungsqualität • Suche nach geeignetsten Indikatoren • Wahrscheinlich überlegener Indikator: bisherige Versorgungsqualität • Keine ärztliche Mitwirkung an Mindestmengen-Regelungen ohne sorgfältige Evidenz-Bewertung

23. Kritische Studienbewertung • Größe und Repräsentativität der untersuchten Auswahl • Verwendete Indikatoren • Erfassung des Krankenhausvolumens, des Volumens einzelner Ärzte • Erfassung möglicher Selektionseffekte • Risikoadjustierung • Erfassung von Prozessabläufen

24. Cave! Kapazitätsabbau und strategische Rationierung über Mindestmengenmärchen Nicht mit uns

25. Vielen Dank für die Aufmerksamkeit und guten Start der Diskussion!