Hipertensiunea portală o cauză ignorată a hipertensiunii pulmonare

1. Hipertensiunea portalăo cauză ignorată a hipertensiunii pulmonare Dr. Gheorghe Bălan UMF Gt. T. Popa Ia;i

2. Spectrul speţelor comorbidităţii hepato-pulmonare larg, divers, nuanţabil, în permanentă îmbogăţire A. In spirit enunţiativ afectare primară hepato-pulmonară : deficitul de alfa-1 antitripsină, fibroza chistică; telangiectazia ereditară hemoragică (Osler-Weber-Rendu) boli hepatice autoimune – pneumonii limfocitice interstiţiale, alveolite fibrozante, pneumopatii granulomatoase, bronşiolite obliterante sarcoidoza – afectare hepato-pulmonară în peste 70% cazuri colecţii pleurale în evoluţia afecţiunilor hepatice cu sdr.ascitic consecinţe toxice hepato-pulmonare medicamentoase (amiodarona)

3. Spectrul speţelor comorbidităţii hepato-pulmonare B. In termeni patogenetici – cu viză asupra caracterului subsecvent al afectării pulmonare Hipertensiunea portală – numitor comun şi cheia de boltă în amorsarea proceselor cu identitate patologică • Hipertensiunea portopulmonară • Hipertensiunea pulmonară post-splenectomie • Sindromul hepato-pulmonar Insuficienţa respiratorie asociată insuficienţei hepatice fulminante

4. Hipertensiune pulmonară – hipertensiune portală (fapte şi cadru problematic) • 17 901 studii necroptice , reevaluate pe criterii morfologice de definiţie ale hipertensiunii pulmonare - incidenţa globală a hipertensiunii pulmonare primitive (HTPp) : 0.13% - incidenţa HTP la cirotici : 0.73% McDonnell et all., Am Rev Respir Dis, 1983, 127: 437-441 • 436 cazuri cu HTP (serie retrospectivă) – 13% asociau hipertensiune portală (HTp) - incidenţa HTP subsecventă HTp , dificil evaluabilă, acceptată a fi peste 2% Herve P et all., Eur Respir J, 1998, 11: 1153-1166

5. HTp – HTP (fapte şi cadru problematic) • Boală hepatică avansată (cazuistică selectată – în listă sau potenţial beneficiari ai transplantului hepatic) - incidenţa HTP : peste 16% Plevak D et all., Transplant Proc, 1993, 25: 1840 Benjaminov FS et all., Gut, 2003, 52:1355-1362 - lipsa criteriilor de predictibilitate a instalării şi severităţii HTP din perspectiva gravităţii bolii hepatice, respectiv HTp Hadengue A et all., Gastroenterology, 1991, 100:520-528 • Risc variabil de dezvoltare a HTP al bolnavilor hepatici : 2-10% Taura P et all., Cardiovasc Anest, 1996, 83:675-680 Herve P, Eur Respir J, 1998, 11: 1153-1166

6. Hipertensiunea porto-pulmonară (HTpP) Origini şi istoric conceptual 1951, Mantz şi Craig : 53 ani, F, hematemeză antecedentă - disfonie, dispnee - laparatomie exploratorie - insuficienţă cardiacă dreaptă refractară ; deces - bilanţ necroptic : tromboză portală, şunturi porto-sistemice extinse, hipertrofie ventriculară dreaptă - bilanţ histopatologic : microembolii multiple în arterele mici pulmonare (embolii recurente ?) dar şi leziuni tipice de HTP (leziuni plexiforme) Este reflectată posibilitatea ca HTp să reprezinte un important factor predispozant pentru HTP

7. Hipertensiunea porto-pulmonară. Istoric conceptual • HTP - hipertensiune pulmonară primitivă (independetă condiţiilor patologice cardiopulmonare preexistente) • HTpP - hipertensiune arterială pulmonară secundară HTp • 1998, Evian, Conferinţa de consens a experţilor sub auspicii OMS (similitudini în evoluţia clinică, histopatologie, răspuns terapeutic al HTP dezvoltată în varii circunstanţe – shunturi DS congenitale, colagenoze, infecţii HIV, HTp) • HTpP – HTP asociată bolilor hepatice sau hipertensiunii portale Rich S, WSPPH, Geneva, WHO, 1998 Fishman AP, Clin Chest Med, 2001, 22: 385-391

8. HTpP – premize evaluatorii Raportare : - criterii clinice de definiţie/suspectare - riguroasă evaluare a secvenţialităţii simptomatice în stadiile severe de evoluţie ale afecţiunilor hepatice (spirit clinic avizat) - autodepăşire în percepţia rezervată perspectivelor prognostice ale entităţii , adesea limitativă demersului evaluator - posibilităţi exploratorii şi de colaborare interdisciplinară - persistenţa în speranţa accesului la transplant

9. HTpP – criterii clinice de suspectare • Similaritate clinică HTP • Repere simptomatice : sindrom incluzând - dispnee progresivă - fatigabilitate - dureri anginoase şi sincope • Semne fizice ( adesea fruste) : - accentuarea componentei pulmonare a Zg-2 - suflu sistolic de regurgitare tricuspidiană - reflux hepato-jugular - ascită, edeme

10. HTpP/HTP– repere clinico-evolutive şi prognostice • Media de vârstă cu 5-10 ani mai mare ca în HTP • Incidenţă crescută la sexul feminin : F/B : 2/1 • Clasa funcţională NYHAîn HTpP inferioară celei a HTP • Supravieţuire superioară pentru HTpP – 57 luni, faţă de 31 luni în HTP (p <0.05); serii retrospective anterioare introducerii terapiei cu prostacyclin Herve P et all., Eur Respir J, 1998, 11: 1153/1166 • Uneori relevată clinic ca sindrom hepatopulmonar (boală hepatică cronică-ciroză, hipoxie arterială cu gradient crescut alveolo-arterial, dilataţii vasculare intrapulmonare) pentru care transplantul hepatic este o speranţă, rămâne o contraindicaţie a acestuia

11. HTpP – criterii de încadrare diagnostică • Criteriile HTP : - presiune arterială pulmonară medie > 25 mm Hg (repaus) - presiune arterială pulmonară medie > 30 mm Hg (exerciţiu) • Reconsiderări : - relaţia presiune-flux ( 2-2.5 mm Hg/l/min); Naeije R, Pulmonary ciculation, In : Respiratoy Medicine, 3th eddition, Saunders, London, 2003 - debit cardiac crescut la cirotici ; riscul supraestimării HTpP Propuneri : - presiune arterială pulmonară medie > 25 mm Hg (repaus) - rezistenţă vasculară pulmonară medie > 250 dyne.s.cm-5 la presiune pulmonară arterială blocată sau presiune telediatolică ventriculară stângă < 15 mm Hg - gradient de presiune venoasă medie hepatică > 10 mm Hg

12. HTpP – Practica diagnosticului • Pacient cu afectare hepatică severă, dispnee şi fatigabilitate • Demonstrarea presiunii şi rezistenţei arteriale pulmonare crescute • Excluderea altor cauze de hipertensiune pulmonară( EKG, Rx toracic, teste funcţionale pulmonare) • Echocardiografia – contributivitate şi acurateţe, considerabile • Cateterismul cardiac drept – valoare capitală • HTpP – diagnostic obligatoriu nuanţat (uşoară, medie, severă); importanţă în evaluare prognostică şi decizii terapeutice Evaluarea debitului cardiac propus ca parametru cu importanţă practică superioară presiunii arteriale pulmonare - forme uşoare/medii : debit cardiac normal sau crescut, presiune arterială pulmonară uşor crescută - forme severe : debit cardiac scăzut iar presiunea arterială pulmonară marcat crescută

13. HTpP – Practica diagnosticului Diagnosticul diferenţial – entităţi diverse - afecţiuni cardiace stângi - afecţiuni cardiace valvulare - boli pulmonare interstiţiale şi obstructive - tulburări respiratorii asociate somnului - tromboembolismul cronic impun prioritară excludere

14. HTpP/HTP – Identitate histopatologică • Arteriopatie pulmonară proliferativ-obliterantă (celule endoteliale , celule musculare netede) - hipertrofie medială - fibroză intimală - arteriopatie plexogenică - tromboze in situ • Expresie a unei reactivităţi vasculare dezechilibrate la mediatori vasoactivi (norepinefrină, serotonină, endotelină, angiotensină II, vasopresină, neuropeptidul Y, tromboxani) cu acces sectorial facilitat în contextul HTp şi scăderii sensibilităţii la agenţi vasodilatatori (glucagon, prostacyclină, adenosină, substanţa P, factorul natriuretic atrial, VIP, TNF-alfa, NO, endotoxină, histamină, GABA)

15. Managementul HTpP • Reclamă mediu profesional avizat (hepatolog cu bune cunoştiinţe asupra HTP) • Diferenţiat formelor clinice • Presupune monitorizare atentă a pacientului (predictibilitate evolutivă modestă) • Se impune adaptat individual considerând : - evaluarea performanţelor şi tendinţelor de evoluţie în relaţie cu boala hepatică - factorii de risc - posibilităţile de control ale acestora - resursele colaborative ale bolnavului

16. HTpP – Resurse terapeutice • Anticoagulantele - pot ameliora progresia bolii - neevaluate în trialuri - riscuri majore hemoragice (varice esofagiene, gastrice, deficit de factori de coagulare) - suprimarea , consecinţe incontrolabile • EPOPROSTENOLUL - cel mai bine studiat - necesită acces venos şi administrare continuă - particularităţile de administrare expun la complicaţii şi riscuri • Prostanoizi alternativi : aerosoli (iloprost), oral (beraprost, treprostinil), subcutanat – siguranţă vs valoare anecdotică

17. HTpP – posibilităţi terapeutice • Vizează posibilităţi de control asupra factorilor umorali care amorsează răspunsul vasoconstrictor dezechilibrat • Condiţie derizorie în perimetrul agenţilor farmacologici clasici • Antagoniştii receptorilor endotelinei – speranţă ; reclamă prudenţă (hepatotoxicitate considerabilă) BOSENTAN, SITAXSENTAN • Inhibitorii 5-forfodiesterazei – o nouă promisiune, o altă aşteptare SILDENAFIL

18. HTpP – practica terapeutică • Prostacyclina, administrare cronică i.v. - imbunătăţeşte status-ul funcţional şi capacitatea de efort - ameliorează durata de supravieţuire • Transplantul hepatic - rămâne o contraindicaţie : mortalitate mai mare de 35% - mortalitatea cardiopulmonară post-transsplant : 100% (ptr. presiune arterială pulmonară peste 50 mm Hg) şi peste 50% (ptr. valori de 35-50 mm Hg) - nu influienţează HTP • Transplantul hepato-pulmonar : neevaluat Krowka MJ et all., Liver Transpl, 2000, 6 : 443-450 KrowkaMJ , Gut, 2000, 46 : 1-4

19. Hipertensiunea pulmonară post-splenectomie • Semnalizată în literatura ultimilor ani , cu apariţie temporal variabilă • De considerat din perspectiva similarităţii leziunilor histopatologice cu cele din HTP (asociere de leziuni de arteriopatie plexogenică cu tromboze in situ) • Independentă de condiţia patologică de indicaţie a splenectomiei (anemii hemolitice, traumatisme etc) • Incidenţă relativ crescută (peste 10% ) • Potenţială problemă de sănătate considerând numărul splenectomiilor • Recurentă după transplant pulmonar multiplu