DIFICULT Ă TI Î N DIAGNOSTICAREA EMBOLIEI PULMONARE ÎN PRESPITAL prezentare de caz clinic

1. DIFICULTĂTI ÎN DIAGNOSTICAREA EMBOLIEI PULMONARE ÎN PRESPITALprezentare de caz clinic COORDONATOR dr. VASILE POPESCU AUTORI dr. LAURENŢIU BĂDESCU dr. MIRELA BADESCU SERVICIUL DE AMBULANTA CONSTANTA POIANA BRASOV – SEPTEMBRIE 2014

2. IMPORTANŢA DIAGNOSTICĂRII CORECTE A AFECTIUNII • boala grava, de obicei letala, totusi tratabila • greu diagnosticabila, manifestari nespecifice • consecinta TVP • incidenta crescuta • evolutie imprevizibila • mortalitate - 30% (TEP netratata) - 8% (TEP tratata) • implicatii medico-legale grave

3. DEFINIŢIA AFECŢIUNII • Ansamblul tulburarilor cauzate de obstructia totala sau partiala a AP sau a unor ramuri ale sale de catre trombi, emboli gazosi sau emboli lipidici.

4. STATISTICA EMBOLIEI PULMONARE 630000 cazuri anual 89% 11% Supravietuire > 1 h 563000 Decese in 1h 67000 71% 29% Nediagnosticati 400000 Diagnosticati + terapie 163000 70% 30% 92% 8% Supravietuiri 280000 Decese 120000 Supravietuiri 150000 Decese 13000 dupa DALEN si ALBERT

5. Dupa cauze: trombotica ateromatoasa lipidica gazoasa Alte cauze de EP: fragmente tumorale lichid amniotic septicemii parazitar ETIOPATOGENIE

6. ETIOPATOGENIE Originea trombilor embolizanti: • tromboza membrelor inferioare si a pelvisului • cateterele venoase centrale

7. ETIOPATOGENIE • Rudolf Virchow 1856 a enuntat triada factorilor de hipercoagulare intravasculara: 1. Leziuniile traumatice ale peretelui vascular 2. Hipercoagulabilitatea 3. Staza • Exista 2 categorii de factori de risc ai EP: 1. Factori ereditari 2. Factori castigati

8. interventii chirurgicale imobilizarea traumatismele obezitatea varsta inaintata fumatul hipertensiunea arteriala sistemica contraceptivele orale graviditatea post partum afectiuni oncologice terapia citostatica AVC paraplegia cateterele venoase centrale FACTORII PRECIPITANTI AI TROMBOZEI VENOASE

9. FACTORI RISC PERMANENTI Antecedente TVP / EP Varsta 41 - 60 Varsta 61 - 70 Varsta > 70 Obezitate -greutate >20% Hipercoagulabilitate Malignitate Operatie in antecedente Imobilizare anterioara Fractura antecedente Tratament hormonal FACTORI DECLANSATORI Imobilizare la pat >72 h IMA, ICC AVC Trauma Sarcina, post partum<1luna Boli intestinale inflamatorii SCALA DE RISC 3 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Categorii de risc in functie de scor: RISC MODERAT: 2 -4 RISC MARE: >4

10. MANIFESTARI HEMODINAMICE: Dependente de marimea si numarul embolilor HT pulmonara acuta IC dr. acuta hTA si soc Disfunctia ventricul stg Scaderea perfuziei coronariene MANIFESTARI RESPIRATORII: Modificari ventilatorii Tulburari ale schimburilor gazoase FIZIOPATOLOGIE

11. STATISTICA EMBOLIEI PULMONARE • Incidenta anuala (tarile dezvoltate) 1 - 0.5/1000 • SUA 300.000 • Franta 100.000 • Anglia 65.000 • Italia 60.000

12. MANIFESTARI HEMODINAMICE EMBOLIE PULMONARA OBSTRUCTIE EFECT NEUROHORMONAL  presiunea AP  postsarcina VD  tensiunea parietala in VD  consumul de O2 al VD Dilatatie/disfunctie VD Ischemia VD  fractia de ejectie a VD Deplasarea septului interventricular spre VS  aportul de O2 al VD  presarcina VS  perfuzia coronariana Scade perfuzia sistemica  fractia de ejectie a VS hTA Scade perfuzia sistemica

13. MANIFESTARI HEMODINAMICE Dilatatia acuta de VD Presiunea diastolica a ventriculului stang Normal Volumul ventriculului stang

14. MANIFESTARI RESPIRATORII Obstructia arterei pulmonare determina cresterea spatiului mort si in consecinta creste minut volumul, scade ETCO2 si PaO2

15. Infarct pulmonar - obstructie arteriala pulmonara distala in conditiile unor modificari anterioare Atelectazie - scaderea productiei de surfactant Edem pulmonar - inconstant in plamanul hiperperfuzat MORFOPATOLOGIE

16. SIMPTOME Dispnee marcata Durere toracica Anxietate Tuse Palpitaţii Sincopã SEMNE Şoc Tahipnee Tahicardie Semn Hartzer Jugulare turgescente Semn Homans CLINICA – forma gravă Tablou clinic foarte variat Suspiciunea clinica si formularea unui diagnostic de probabilitate este necesara pentru evitarea intarzierii sau nediagnosticarii EP

17. CLINICA – formă medie • dispnee moderata aparent nemotivata • durere toracica de tip pleuretic • fatigabilitate recent instalata • hemoptizie (tardiv aparuta) • febra • examen clinic pulmonar normal • examen cardio-vascular normal

18. ATIPII CLINICE – formă medie • accese de dispnee mici si repetate • pleurezie mica rapid regresiva • tahiaritmii supraventriculare neexplicate • insuficienta cardiaca – debut brusc/decompensare • BPOC agravat brusc • EPA unilateral pe plamin hiperperfuzat

19. CLINICA – formă minoră • are semne si simptome de CPC cu evolutie rapida si severa ( saptamini, luni) • nu pune problemele unei urgente de cod rosu (grad 0–1) FORMĂ FRECVENT INTILNITĂ, DAR SUBDIAGNOSTICATĂ !

20. PARACLINIC IN PRESPITAL EXAMINARILE NESPECIFICE: 1. EKG 2. Pulsoximetrie periferica 3. Capnometria gazelor expirate I. Resp. Tip 1 Daca probabilitatea clinica este mica si nu exista semne de TVP  probabilitate mica de EP

21. 20-30% specificitate modificariletranzitoriiimpunefectuareazilnicasau de 2-3 X/zi HVD, HAD, triada SI-QIII-TIII (S adanc in DI, Q adanc in DIII si T negativ in D III), ax deviat la dr., tulburari de repolarizare in V1-V3, tulburari de ritm (tahicardie sinusala, fibrilatie atriala, ESV), DEM ECG

22. CAZ CLINIC • PACIENT: • 49 ANI • sex feminin • profesie – vinzatoare • fara antecedente personale patologice • functii vitale - TA=110/80 mmHg • - AV=100/ min, regulat • - FR= 23/ min • - SPO2=94%

23. CAZ CLINIC • SEMNE SI SIMPTOME: • durere cu caracter de arsura baza hemitorace drept cu iradiere pe traiectul nervului sciatic • agitatie moderata • dispnee usoara • labilitate emotionala marcata (atac de panica ? ) • semnul Lasegue pozitiv pe dreapta • edeme vesperale membre inferioare

24. TRATAMENT APLICAT • Algifen (2,5 gr in PEV) • Diazepam ( 10 mg in PEV) • Ketonal ( 100 mg in PEV) • Dexametazona ( 8 mg in PEV) • Quamatel ( 20 mg in PEV ) • Glucoza 10 % ( 500 ml – PEV)

25. PARACLINIC LA UPU • BIOCHIMIE: • Hemoleucograma • Ex. sumar urina • TGO, TGP in limite normale DATELE NU PLEDEAZA PENTRU NICI O SUSPICIUNE DE DIAGNOSTIC

26. PARACLINIC LA UPU • Rx COLOANA LOMBARA (fata si profil) • fine modificari osoase degenerative la nivelul • coloanei dorsale inferioare si lombare • Rx. Cord – pulmon - investigatie refuzata de pacienta ( Rx efectuat in ultima luna – in alt context ) SE INFIRMA SUSPICIUNEA DE DISCOPATIE INTERVERTEBRALA

27. Dupa aproximativ 30 de zile solicita din nou Ambulanta pentru: dispnee intensa agitatie dureri intense la nivelul bazei hemitoracelui contralateral Examen clinic: TA= 80/50 mmHg AV= 110/min, regulat FR= 30/min puls periferic filiform SPO2= 80% EVOLUTIA CAZULUI IN TIMP

28. PARACLINIC LA UPU Rx toracepostero-anterioara • bombareaarculuimijlociudrept • hemidiafragmdreptascensionat • largireaumbreimediastinalesuperioaredrepteprindilatareavenei cave superioare D – dimeri - crescuti CT TORACIC - CONFIRMA SUSPICIUNEA DE TROMBOEMBOLISM PULMONAR

29. TRATAMENT APLICAT U.P.U. • Oxigenoterapie 7-10 l/ min • Perfuzie cu Dopamina (10 micrograme/kgcorp/min) • Perfuzie cu Miofilin (240 mgin 500 ml glucoza 5%) • FORTRAL (30 mg din dilutie 1:5) • Aspirina 250 mgP.O. • Heparina 5000 u.i pe injectomat - 2 ml/h • Supraveghere in S.T.I.

30. CONCLUZIILE LUCRARII • Diagnosticul de TEP forma medie si minora (asimptomatica/paucisimptomatica) este extrem de dificil datorita lipsei semnelor si simptomelor patognomonice. • Dificultatea diagnostica devine mai mare in prespital datorita absentei paraclinicului ( eventual doar EKG, pulsoximetrie si capnometrie care sunt majoritar nespecifice). • O durere de tip toracic impune o multitudine de diagnostice diferentiale, printre care si acela de TEP forma medie.

31. RESTUL E TĂCERE…