1 / 27

Fi ziopatologia hipertensiunii portale

Fi ziopatologia hipertensiunii portale. Dr. Gheorghe Bălan Institutul de Gastroenterologie şi Hepatologie U . M . F . “Gr.T.Popa” Ia şi. Hipertensiunea portală (HTp). Sindrom clinic caracterizat prin creşterea patologică a gradientului de presiune portală (GPP)

aviv
Download Presentation

Fi ziopatologia hipertensiunii portale

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Fiziopatologia hipertensiunii portale Dr. Gheorghe Bălan Institutul de Gastroenterologie şi Hepatologie U.M.F.“Gr.T.Popa” Iaşi

  2. Hipertensiunea portală (HTp) Sindrom clinic caracterizat prin creşterea patologică a gradientului de presiune portală (GPP) GPP = Presiunea portală (PP) - Presiunea venoasă cavă inferioară (PVCI) GPP : n < 5 mm Hg HTp ; GPP > 6 mm Hg

  3. Hipertensiunea portală • Penetranţă clinică variabilă • Dinamică evolutivă substanţial predictibilă • Incă nesatisfăcător controlabilă GPP > 10 mm Hg , HTp cu semnificaţie clinică GPP > 12 mm Hg , HTp în aria complicaţiilor (constituirea şi dezvoltarea reţelei variceale, HDS, ascita, peritonita bacteriană spontană, sindromul hepato-renal, hipertensiunea porto-pulmonară, encefalopatia porto-sistemică) Bosch J. , DDW, 20-25 May, 2006 Garcia-Tsao G., Grosymann R.J. and all , Hepatology, 1985, 5, 419-24 Casado M., Bosch J. and all, Gastroenterologz, 1998, 114, 1296-303

  4. Hipertensiunea portală - cauze • HTp, dezvoltată subsecvent unei multitudini de condiţii etiologice cu repere lezionale hepatice intrinseci sau de impact reologic hepatic • Infecţii hepatice non-hepatitice (schistosomiaza) • Hepatopatii mediate toxic • Hepatite cronice virale şi/sau toxice • Cirozele hepatice • Fibrozele hepatice primitive/secundare • Cauze vasculare • HTp idiopatică

  5. Hipertensiunea portală Profilul etiologic al prevalenţei - USA, EU : 90% ciroza hepatică (virală, alcoolică) - Incert corectabilă în viitorul deceniu (NASH) Wongcharatrawe S., Groszmann R.J., Clin Gastroenterol, 2000, 14, 881-94 Ramesh S., Semin Liv Dis, 2004, 24, 399-413

  6. Hipertensiunea portală - sistematică • HTp presinusoidală - tromboza venei porte - schistosomiaza • HTp sinusoidală - hepatopatiile toxice - cirozele hepatice - CPS • HTp postsinusoidală - sdr. Budd Chiari - pericardita constrictivă - stenoza tricuspidiană - cardiomiopatiile congestive severe

  7. HTp – raţionamente patogenetice P = Q x R P = Debit (flux portal) x Rezistenţa la flux HTp : - rezistenţă vasculară intrahepatică crescută - flux venos portal crescut

  8. Rezistenţa vasculară intrahepatică-RVIH Termeni contributivi : - componentă fixă , raportată impactului vascular al modificărilor morfologice (fibroza, microtrombozele vasculare, nodulii de regenerare, capilarizarea sinusoidului hepatic) ; aprox. 70% - componentă variabilă, dinamică, potenţial reversibilă ( în relaţie cu tonusul vascular crescut) ; aprox. 30%

  9. RVIH variabilă (RVIHv) • Demonstrarea experimentală a RVIH crescute pe ficatul cirotic perfuzat de şobolan, ameliorată sub vasodilatatoare Bhathal P.S., Grossman H.J., J. Hepatol, 1985, 1, 325-37 • Evocarea posibilităţii existenţei unor mecanisme complexe de reglare a regimului reologic intrahepatic cu un suport structural mult mai amplu decât musculatura netedă din pereţii vasculari

  10. RVIHv . Suport morfologic • Celule stelate hepatice (CSH), miofibroblaşti portali şi de interfaţă (indecis distincte/configuraţii fenotipice ale aceluiaşi tip celular) Pinzani M. and all., J Clin Invest, 1992, 90, 642-6 Kawada N. and all., Eur J Biochem, 1993, 213, 815-23 Rockey D.C. and all., J Clin Invest, 1993, 92, 1795-804 Bosch J. And Groszmann R.J., J Hepatol, 2000, 32 (suppl 1), 141-56 • CSH -> tranziţie morfologică şi funcţională -> fenotip miofibroblastic (potenţial fibrogenetic, contractil, imunomodulator şi migrant crescut) • Pericite

  11. RVIHv . Suport bio-umoral • Acceptat a rezida în dezechilibrul exprimat în amploarea operării unei multitudini de vectori vasoactivi • Incomplet elucidat • Fapte experimentale, adesea contradictorii • Câmp al speranţelor terapeutice • Superproducţia de agenţi vasocontrictori şi răspunsul disproporţionat hiperresponsiv al patului vascular • Carenţa factorilor vasodilatatori

  12. RVIHv. Suportul bio-umoral Factori vasocontrictori : Norepinefrina Endotelinele Angiotensina II Leucotrienele

  13. RVIHv. Factori vasoconstrictori Endotelinele ET-1 - factor vasoconstrictor puternic - sintetizat în celula endotelială - creşte rezistenţa vasculară - stimulează activarea CSH - induce un puternic răspuns pro-fibrogenetic ( suplimentează componenta pasivă a RVIH) - receptori endotelinici cu expresie inegală şi efecte diferite ale stimulării

  14. RVIHv. Factori vasoconstrictori Endotelinele Receptori endotelinici : subtipuri ET-A şi ET-B cu exprimare variabilă în ficatul cirotic ET-A : - mediază răspunsul vasoconstrictor al ET-1 pe celulele contractile vasculare ET-B : - efecte duale , vasodilatator prin activarea eNO-sintetazei, vasocostrictor prin activarea CSH Graupera M.aAnd all., Gastroenterology, 2002, 122, 387-93 Rockey D.C., Hepatology, 2003, 37, 4-12

  15. RVIHv. Factori vasoconstrictori Endotelinele - Administrarea acută izolată de blocanţi receptori ET-A / ET-B nu a probat controlul presiunii portale in vivo ; • Administrarea acută asociată , reduce cu aprox. 20% presiune portal; • Administrarea cronică asociată , fără efecte asupra presiunii portale

  16. RVIHv. Factori vasoconstrictori Angiotensina II (AT-II) • SRAA implicat în reglarea fluxului sanguin portal Arroyo V. and all., Eur J Clin Invest, 1981, 11, 221-9 • CSH exprimă receptori AT-1 cu efecte proliferative şi contractile ale acestora Bataller R. and all., Gastroenterology, 2000, 118, 1149-56 • AT-II, cytokină fibrogenică prin stimularea generării de radicali-O (activează NADPH-oxidaza); inhibarea activităţii NADPH-oxidazei ameliorează rata fibrozei Bataller R. and all., J Clin Invest, 2003, 112, 1383-94

  17. RVIHv. Factori vasoconstrictori Sistemul neuroumoral adrenergic • CSH produce şi se relevă stimulabilă de neuro- transmiţători ai SNVS • CSH , în culturi de celule , probează expresia adrenoreceptorilor şi enzimelor pentru biosinteza de catecolamine cu eliberare de NE • NE , rol în fibrogeneză Oben J.A. and all., Gut, 2004, 53, 438-45

  18. RVIHv. Factori vasodilatatori Factorii vasodilatatori - Oxidul nitric (NO) - Monoxidul de carbon (CO) - Canabinoizii macrofagici (anandamida)

  19. RVIHv. Factori vasodilatatori Oxidul nitric (NO) • Moleculă gazoasă, hidrofobă, difuzibilă, reactivă • Absorbţie rapidă prin proteine asociate hemului • Durata de înjumătăţire scurtă : 3-5 secunde • Generat prin acţiunea NO-sintetazei (eNOS, iNOS, nNOS) asupra l-argininei • Acţiune activatoare asupra guanil-ciclazei solubile, formare de cGMP şi relaxare a CSH

  20. RVIHv. Factori vasodilatatori Deficitul de NO • Reducerea sintezei prin inhiţie a activităţii eNOS cuplată cu proteina membranară Caveolin – 1, în condiţiile deficitului de Calmodulină • Degradarea excedentară cu formare de peroxinitrit prin activitate crescută superoxidică, consecinţă a deficitului de superoxid-dismutază

  21. RVIHv. Factori vasodilatatori Monoxidul de carbon (CO) • Moleculă gazoasă cu acţiune similară NO • Sursă : degradarea hemului sub acţiunea hem-oxigenazei (HO-1 inductibilă în ischemie, hipotermie sub acţiunea citokinelor ; HO-2 intrinsecă) • Activator al guanil-ciclazei solubile, sensibil mai modest decât NO • Capacitate relaxantă asupra celulelor musculare netede vasulare

  22. RHIVv. Factori vasodilatatori Canabinoizii macrofagici – Anandamida • Acţiune vasodilatatore prin interacţiunea cu receptorii CB1 vasculari, centrali şi periferici • Efectele periferice girează participarea la creşterea fluxului portal (hiperemie splahnică /vasodilataţie arterială)

  23. RVIHv. Creşterea fluxului portal • Hiperemia splahnică şi vasodilataţia arteriolară menţin şi agravează HTp • Condiţionare dublă : nivel circulant crescut al substanţelor vasodilatatoare/hiporesponsivitate la factori vasoconstrictori • Glucagonul, VIP, sărurile biliare, factorul de activare plachetară, substanţa P, peptidul natriuretic atrial Moller S. and all., Scand J Clin Lab Invest, 2001, 61, 421-30

  24. RVIHv. Creşterea fluxului portal Glucagonul • Nivel circulant crescut la modele experimentale de HTp • Reducere parţială a hiperemiei splahnice după administrarea de Ac specifici sau somatostatin • Contribuie cu 30-40% în vasodilataţia splahnică

  25. RVIHv. Creşterea fluxului portal Alţi factori. Substanţele vasoactive paracrine • Oxidul nitric • Prostaciclina • Factorul de creştere endotelial vascular • Citokinele pro-inflamatorii • TNF-alfa, tetrahidrobiopterina (co-factor TNF)

  26. RVIHv. Statusul circulator hiperdinamic • Incriminabil în stadii evolutive avansate ale cirozei (exces circulant de factori vasodilatatori – deficit de metabolizare, shunturi porto-sistemice, generare sistemică excedentară) • Rezumă : - creşterea debitului/ frecvenţei cardiace şi volumului plasmatic - scăderea rezistenţei periferice şi TA - redistribuirea volumelor sanguine cu reducerea fracţiei centrale/efective

  27. RVIHv.Statusul circulator hiperdinamic Consecinţe : - hTA, hipovolemia centrală

More Related