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IV Encontro Nacional de Prevenção da Doença Renal Crônica

IV Encontro Nacional de Prevenção da Doença Renal Crônica. O Paciente Diabético Transplantado Renal. Roberto C. Manfro Serviço de Nefrologia - HCPA Faculdade de Medicina - UFRGS. Doença Renal : Os Desafios do Paciente Diabético. Não desenvolver doença renal

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IV Encontro Nacional de Prevenção da Doença Renal Crônica

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Presentation Transcript

  1. IV Encontro Nacional de Prevenção da Doença Renal Crônica O Paciente Diabético Transplantado Renal Roberto C. Manfro Serviço de Nefrologia - HCPA Faculdade de Medicina - UFRGS

  2. Doença Renal: Os Desafios do Paciente Diabético • Não desenvolver doença renal • Impedir/retardar a progressão da DR • Iniciar/manter TRS sem complicações graves • Ter/manter condições para o transplante • Transplante renal (± pâncreas) pré-emptivo • Transplante renal com doador vivo • Transplante renal (± pâncreas) com DF

  3. Nefropatia Diabética como causa de DRC % of new dialysis patients

  4. Registro Brasileiro de Transplantes Análise de Resultados de 10 Anos RIM (10.375/25.434)

  5. Pacientes Diabéticos em Lista de Espera Para Transplante Renal • Não há dados na HP do SNT • Não há dados na HP das centrais estaduais de transplante (RS, SP, MG, SC, Paraná …) • Dados HCPA (16 centros TRS associados) • 1350 pacientes em diálise • 356 (26,3%) pacientes estão em lista de espera • 868 (64,3%) não diabéticos em diálise • 301 (34,7%) não diabéticos em LE • 482 (35,7%) diabéticos em diálise • 55 (11,4%) diabéticos em LE (15,4% da LE)

  6. Nos Estados Unidos: • 354.754 pacientes em TRS • 78.487 (22,1%) em lista de espera para TR • 23.437 (30,2 %) são diabéticos http://www.unos.org/data/ http://www.usrds.org/2008/ Acessos em 25 de fevereiro de 2009

  7. Brasil – Número de Pacientes em DiáliseLista de Espera e Transplante Renal Prevalência Atual: Diabetes Hipertensão Dialysis Waiting list Transplants Ano

  8. Sobrevida de pacientes diabéticos em diálise p=0.3237 non diabetic p=0.7203 69 % Patient Survival diabetic 51 28 Months on dialysis J Am Soc Nephrol. 2002; 13:1307 J Diabetes Compl. 2000; 14: 266

  9. Controle glicêmico e sobrevida em diálise P=0,005 Wu et al: NDT 12: 2105, 1997 Morioka et al: Diabetes Care 24: 909, 2001

  10. Transplante Renal Doador FalecidoSobrevida Comparativa Wolfe RA. NEJM, 1999 - USRDS

  11. Transplante Renal Doador FalecidoSobrevida Comparativa Wolfe RA. NEJM, 1999 - USRDS

  12. Tx Diálise e Transplante: Sobrevida de pacientes diabéticos 100 80 60 patient survival (%) . HD 40 20 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 months Brunkhorst et al. Transplantation 76: 115, 2003

  13. 87% 76% 68% 39% Diálise 12% Diálise em Diabéticos Sobrevidas DRC: Transplante e Diálise

  14. Transplantes no Paciente Diabético • Transplante renal • Transplante pancreático • Transplante de ilhotas • Transplantes combinados (rim + pâncreas/ilhotas)

  15. 1. Transplante renal isolado

  16. Transplante Renal Isolado • Experiência acumulada desde a década de 1960 • Disponibilidade de doador vivo ou falecido • Bons resultados: -menor tempo cirúrgico-procedimento menos agressivo que TSRP-menor tempo de internação-menor número de re-internações-menor incidência rejeição aguda

  17. DM - Transplante Renal Isolado Controle metabólico • O controle metabólico pós-Tx RIM isolado é sempre diferente do que na fase pré-dialítica ou dialítica. • Na DRC, a necessidade de insulina diminui: • ↑ insulina circulante •  degradação renal da insulina pelas células tubulares • Após o Tx-RIM isolado a necessidade de insulina passa a ser 2 a 3x maior que no período em diálise. • (como resultado da boa função renal e do uso de IS)

  18. Sobrevida de Transplantes Renais Pacientes diabéticos e não diabéticos Paciente Enxerto Dados OPTN 2006

  19. Diabete Melito Pós-Transplante em Pacientes Transplantados Renais Sobrevida cumulativa de pacientes (A) e enxertos (painel B) nos grupos DMPT, controles e diabéticos pré-transplante. Copstein L. J Bras Nefrologia, 2008.

  20. Transplante Renal Isolado O Tx renal pré-emptivo em especial com DV ou TSRP tem sido particularmente recomendado para pacientes diabéticos com DRC. Becker et al. Arch Intern Med. 2006

  21. 2. Transplante pancreático isolado

  22. Transplante pancreático em pacientes não urêmicos Venstrom JM. JAMA, 2003.

  23. 3. Transplante de ilhotas pancreáticas

  24. Transplante de ilhotas pancreáticas Shapiro AM. NEJM, 2003. Shapiro AM. NEJM, 2006.

  25. 4. Transplantes combinadosRenal + Pancreático

  26. Diabéticos - Sobrevida de Transplantes Renais Tipos de Doador e Transplantes Duplos Paciente % Rim % % Pâncreas Dados: OPTN 2006 - IPTR 2006 – ABTO 2008.

  27. Expectativa Sobrevida de vida do paciente 8o ano (anos)(n=13.549) Knoll & Nichol 2003Reddy et al 2003 RIM 18,3 72% Doador Vivo RIM 11,4 55% Doador Falecido Rim+Pâncreas15,7 72% DIÁLISE 7,8 -

  28. Recomendações Estratégia de transplantes no diabético • Doador vivo disponível:Transplante Rim isolado com doador vivo • Transplante pancreático em etapa subsequente ? • Transplantes simultâneos: renal com DV e pancreático com DF ? • B. Sem doador vivo disponível:1. < 45 anos sem co-morbidades impeditivas → TSRP • 2. > 45 anos ou co-morbidades → Tx doador falecido

  29. Diabete Mélito Transplante Renal - Complicações • Infecções • Bacterianas • Fúngicas • Virais • Neoplasias • Pele • Linfomas • Outras • Nefropatia crônica do enxerto • Junto com óbito é a principal • causa de perda de enxertos • renais • Metabólicas • Dislipidemias • Obesidade • Hiperparatireoidismo • Cárdio-Vasculares • Hipertensão • Doença coronariana • Doença cerebrovascular • Trato Gastro-Intestinal • Doença péptica, • Pancreatite, hepatite, cirrose, • Complicações colônicas. • Músculo-Esqueléticas • Necrose asséptica óssea • Miopatia proximal/fraturas

  30. CSA TAC Sirolimus MMF Everolimus Azatioprina Prednisona MFS Estatina Insulina Antiácido AntiHip Diurético STP GAN A FARMÁCIA DO (DIABÉTICO) TRANSPLANTADO

  31. CUIDADOS OTIMIZADOS DO DIABÉTICO TRANSPLANTADO MANEJO BÁSICO E DAS CO-MORBIDADES INTERVENÇÕES PARA PRESERVAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL DIAGNÓSTICO E Rx DAS COMORBIDADES DIAGNÓSTICO E Rx DAS COMPLICAÇÕES NÃO IMUNES ADEQUAÇÃO E MONITORIZAÇÃO DA IMUNOSSUPRESSÃO IECA e/ou BLOQUEADOR do RA1 ANEMIA DOENÇA CARDÍACA PROFILAXIAS INFECCIOSAS CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL METABOLISMO DO CÁLCIO E PO4 DOENÇA VASCULAR VIGILÂNCIA NEOPLASIAS CONTROLE DA GLICEMIA ACIDOSE K, Na e H2O NEUROPATIA DIABÉTICA EVITAR/DIMINUIR NEFROTOXICIDADE RESTRIÇÃO PROTEICA MÁ-NUTRIÇÃO RETINOPATIA DIABÉTICA BALANÇO PACIENTE-ÓRGÃO Modificado de MGB - Pereira B. Kidney Int 2000

  32. Relógio Biológico da Nefropatia Diabética A Visão do Nefrologista (incompleta) 0 5 • Hora de • Prevenir • Hora da • Diálise • Hora do • Transplante 105 15 90 30 TFG mL/min 75 45 60 Modificado de Noronha IL.

  33. Diabete Mélito e DRC Terminal Diálise e Transplante • Mau controle: DM, HAS, DCV, anemia. • Diálise. Insuficiente • Ótimo controle • Transplante. DV, pré- • emptivo, TSRP

  34. Obrigado

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