Indicadores de calidad de procedimientos gastrointestinales endoscópicos

1. Indicadores de calidad de procedimientos gastrointestinales endoscópicos ASGE/ACG Taskforce on Quality in Endoscopy. Am J Gastroenterol 2006;101:866–872 Dr. Francisco Barrera M Residente Gastroenterología Julio 2008

2. Introducción • Objetivos del procedimiento endoscópico de alta calidad: • Indicación adecuada • Diagnósticos correctos y clínicamente relevantes. • Tratamiento adecuado. • Riesgo mínimo

3. Introducción (2) • La ASGE y ACG desarrollaron end points que pueden ser usados para documentar servicios de endoscopía de alta calidad. • Se evaluaron 4 procedimientos: Colonoscopía, endoscopía alta, CPRE, ultrasonografía endoscópica (EUS). • Se separaron los endpoints en 3 periodos: • Preprocedimineto • Intraprocedimiento • Postprocediemiento

4. Principios generales: Pre-procedimiento

5. 1. Indicación apropiada

6. 2. Consentimiento informado • Asegura un procedimiento centrado en paciente, respetando su autonomía. • El paciente recibe la información apropiada sobre el proceso y decide su realización. • Permite al paciente hacer preguntas y aumentar su conocimiento y confianza en el procedimiento.

7. 3. Historia breve y examen físico dirigido • Motivo de indicación • Incluir aspectos que afecten a la sedación: • Alteraciones de grandes sistemas • Reacciones adversas previas • Alergias a medicamentos y medicamentos consumidos. • Tiempo de ayuno y última comida. • Consumo de tabaco, OH, drogas.

8. Historia y examen físico • Condiciones que pueden afectar la ejecución de la endoscopía (cirugías) o procedimientos terapéuticos (defibrilador implantable). • Auscultación cardiopulmonar y evaluación de vía aérea. • Documentar estos datos.

9. 4. Estratificación de riesgo: Score ASA

10. 4. Etapificación de riesgo: Mallampati

11. 5. Profilaxis Antibiótica • Recomendado a pacientes de alto riesgo que se realicen procedimientos de alto riesgo: • Pacientes de alto riesgo: • Válvula protésica • Antecedente de EBSA • Shunt sostémico-pulmonar • Dispositivo intravascular de < 1 año • Cardipatía congénita compleja

12. 5. Profilaxis Antibiótica (2) • Procedimientos de alto riesgo: • Dilatación con balón • Escleroterapia de várices • CPRE • Gastrostomía

13. Profilaxis EBSA ACC/AHA gudelines. Circulation 2007;116;1736-1754

14. 6. Temporalidad • El procedimiento debe realizarse con una latencia adecuada. • La latencia adecuada (tiempo entre indicación y realización) dependerá de: • Indicación • Procedimiento • Preferencias del paciente

15. Conceptos pre-procedimiento 7. Plan de sedación: leve-moderada-profunda-anestesia general. 8. Evaluar Anticoagulación: - Debe ser suspendida en polipectomía de pólipos grandes, esfinterotomía o dilatación esofágica. - Aspirina no debe ser suspendida. Clopidogrel no se sabe. 9. Pausa antes de sedación: Permite revisar los puntos previos

16. Principios generales: intra-procedimiento

17. Conceptos intra-procedimiento 10. Documentación fotográfica. 11. Monitorización del paciente. Debe incluir: SatO2, fc y Pa cada 5 minutos. 12. Documentación de medicación: dosis y vía de todos los medicamentos usados. 13. Agentes de reversión: Se debe documentar uso de flumazenil, naloxona o suspensión de propofol.

18. Principios Generales: Post-procedimiento

19. Conceptos post-procedimiento 14. Alta de unidad endoscópica: Cada unidad debe tener sus criterios y se debe documentar su cumplimiento. 15. Instrucciones a paciente post-procedimiento: Se debe entregar al paciente por escrito (dieta, reinicio medicamentos, reinicio de actividades habituales, especialmente conducir).

20. Conceptos post-procedimiento 16. Seguimiento: Especialmente en caso de biopsias. Se debe integrar la notificación de resultados e implicancias.

21. 17. Reporte de Procedimiento

22. Conceptos post-procedimiento 18. Reporte de complicaciones: Debe existir un protocolo de reporte de eventos adversos o intervenciones no planeadas. 19. Satisfacción del usuario: Se debe evaluar con cuestionario estandarizado.

23. Satisfacción del usuario Johansen et al. (ASGE) Gastrointestinal Endoscopy 2002 55 (7):798-801

24. Conceptos post-procedimiento 20. Comunicación con médicos referentes: - Resultados - Recomendaciones en terapia, nuevos procedimientos diagnósticos y seguimiento lleguen al médico referente. 21. Reinicio de anticoagulación: -En la mayoría de los procedimientos se puede reiniciar de inmediato. -Pacientes que recibieron terapia endoscópica: el reinicio debe ser individualizado según el procedimiento y la indicación de anticoagulación.

26. Indicadores de calidad de la endoscopía digestiva alta ASGE/ACG Taskforce on Quality in Endoscopy Am J Gastroenterol 2006;101:886–891

27. Introducción • Es uno de los procedimientos endoscópicos más comunes. • Procedimiento terapéutico: • Herramienta principal en hemorragia digestiva alta. • Estenosis benigna o maligna

28. Indicadores de calidad pre-procedimiento

29. 1. Indicacion aceptada

30. 1. Indicación aceptada (2)

31. 1. Indicaciones aceptadas

32. 2.Obtención de consentimiento informado • Debe incluir riesgos, beneficios y alternativas. • Complicaciones (0,13% E. Diag; 3% E. Terpéuticas): • Sangramiento (0,04%) • Perforación (0,03%) • Infección (0,06%  GTT) • Efectos adversos sedación (0,05%) • Diagnósticos no realizados • Lesiones no vistas • Complicaciones sitio de punción. • Dolor torácico, odinofagia • Aspiración • Reacción a lidocaina tópica

33. 3. Antibióticos Profilácticos • Pacientes cirróticos con hemorragia digestiva. • Instalación de gastrostomía (Ej. Cefalosporinas de 1º generación).

34. Indicadores intra-procedimiento 5. Examinar en forma completa esófago, estómago y duodeno (D2), incluyendo retrovisión gástrica. 6. Biopsiar úlceras gástricas. 7. El esófago de Barrett debe ser medido con documentación de la localización de la unión gastroesofágica y de la unión escamo-columnar.

35. Indicadores intra-procedimiento 8. Se debe tomar biopsias de todos los casos en que se sospecha esófago de Barrett. 9. El tipo y ubicación de lesión sangrante debe ser documentada. 10. A menos que esté contraindicada, se debe dar terapia a las úlceras con sangrado activo o vaso visible.

36. Indicadores intra-procedimiento (2) 11. En casos de intentar hemostasia de lesiones sangrantes, se debe documentar si esta fue o exitosa o no. 12. Si se usa adrenalina para tratar lesiones sangrantes no variceales o vaso visible, se debe asociar con una 2º modalidad de tratamiento (coagulación o clip) 13. En caso de várices esofágicos el tratamiento preferido debe ser ligadura.

37. Post-procedimiento 14. Instrucciones post endoscopía por escrito. Contactar a médico en caso de: - Dolor abdominal - Dolor torácico - Fiebre - Calofríos - Distensión abdominal - Sangramiento digestivo.

38. Post-procedimiento 15. Pacientes que recibieron dilatación esofágica por estenosis péptica deben recibir terapia con PPI. 16. Pacientes con UG o UD deben iniciar PPI o bloqueadores H2. 17. En pacientes con UG o UD se debe documentar planes para diagnosticar H Pylori. 18. Se debe hacer un esfuerzo por documentar resangrado en pacientes que recibieron terapia hemostática.

40. Muchas Gracias