KOLESTEATOM PATOGENEZİ VE CERRAHİ YAKLAŞIM

1. KOLESTEATOM PATOGENEZİ VE CERRAHİ YAKLAŞIM Prof. Dr. Nazım Korkut Dr. Deniz Tuna Edizer

2. KOLESTEATOM • Temporal kemiğin kiste benzer, çok katlı yassı epitelle döşeli ve genişleyerek büyüyen lezyonudur. • Deskuame keratin içermektedir. • En sık orta kulak ve mastoidi tutmaktadır. • Konjenital veya edinilmiş olabilir.

3. KOLESTEATOM • Kolesteatom matriksi, bağ dokusu üzerine oturmuş iyi differansiye yassı epitel içermektedir. • Matriks epitelinin derin tabakaları, bağ dokusu içine doğru uzanan büyüme aktivitesi göstermektedir. • Kolesteatom etrafında her zaman, kemik ile temasta olan bir granulasyon dokusu tabakası yer almaktadır. • Bu granulasyon tabakası, kemik destruksiyonu oluşturan, kollajenaz gibi çok sayıda enzim üretmektedir.

4. Konjenital Kolesteatom • 1965, Derlacki ve Clemis > TM perforasyonu ve kulak enf hikayesi olmaksızın, kulakta embryonik epitel doku kalıntısı varlığı. • 1989, Levenson ve ark > otore ve otolojik girişim hikayesi olmaksızın, normal pars flaccida ve tensa. • Otore olmadan geçirilen OM epizodları, konjenital kolesteatomu ekarte ettirmez. • Ort yaş: 4.5, E:K=3:1

5. Konjenital Kolesteatom • Patogenez ?? • Teed, 1936 (epibrankial organların gelişimi ile ilgili çalışmasında) > collum mallei medialinde, gang. geniculi yakınında ektodermal epiteliyal bir kalınlaşma farketmiş ve bu epitel hücrelerin involusyonunun olmamasının konj kolesteatom kaynağı olduğunu ileri sürmüştür. • Michaelis, 1986,1988 (fetal temporal kemik çalışmalarında) > 37/68 kemikte, gestasyonun 10-33 haftaları arasında, gelişmekte olan orta kulak boşluğunun anterosuperior duvarında, yassı hücrelerden oluşan bir küme ortaya koymuş ve bu epitel hücre kümesinin involusyona uğramamasını, anterior mezotimpanumda konj kolesteatom zemini hazırladığını ileri sürmüştür. • Orta kulak mukozasında metaplazi ????

6. Edinilmiş Kolesteatom • Primer edinilmiş (retraksiyon cebi) • Sekonder edinilmiş marjinal perf > santral perf

7. İnvajinasyon Teorisi • Attik kolesteatom • Negatif orta kulak basıncı ve tekrarlayan inflammasyon sonucu, pars flaccida (PF)’ya yerleşmiş retraksiyon cepleri derinleşir ve deskuame keratin birikmeye başlar > kolesteatom • Bu retraksiyon ceplerinin orijini negatif orta kulak basıncı oluşturan östaki tüpü disfonksiyonu veya efüzyonlu OM dır.

8. İnvajinasyon Teorisi • Yer değiştirmeye daha az dirençli ve daha az fibröz olan PF, kolesteatomun kaynağıdır. • Sonuç olarak, TM’nın PS kadranında defekt ve komşu kanal duvarında erozyon oluşmaktadır.

9. İnvajinasyon Teorisi • Sadé, 1979 > attik retraksiyon cepleri içindeki epiteliyel migrasyon paterninin değiştiğini göstermiştir. • Bu kusur, retraksiyon cebinde keratin birikimine neden olmakta ve keratin göreceli olarak kapalı olan bu cep içinde giderek büyümektedir.

10. İnvajinasyon Teorisi • Retraksiyon cebinin büyümesi, attik duvarlarına ulaşana kadar devam etmekte ve bu noktadan sonra kemik erozyonu başlamaktadır.

11. İnvajinasyon Teorisi • Retraksiyon cepleri, kolesteatomun öncüsü olarak kabul edilmektedir. • Bakteriler keratin matriksi enfekte ederek, kronik enfeksiyon ve epitel proliferasyonuna neden olan biofilmler oluşturmaktadır. • Bakteriyel biofilmlerin varlığı, enfekte kolesteatomların klinik özelliklerini açıklamaktadır: - enfeksiyonun persistansı - enfeksiyonun rekürrensi - cerrahi eradikasyonun etkin tek tedavi olması

12. İnvajinasyon Teorisi • Ruah ve ark, 1982 > seröz ve purulan OM’sı olan çocuklarda, orta kulaktaki inflammasyonun, PF ve TM’nın PS kadranını daha fazla etkilediğini göstermiştir. (çocuklarda primer akiz kolesteatom)

13. Epiteliyel İnvazyon (Migrasyon) Teorisi • TM yüzeyindeki keratinize yassı epitel, TM’daki perforasyondan invaze olmakta ve orta kulağa göç etmektedir. • Weiss, 1958 > epitel hücreleri bir yüzey üzerinde ‘contact guidance’ ile göç etmekte ve başka bir epitel ile karşılaştığında göçü durmaktadır (contact inhibition). • Kolesteatom matriksinin içinde sitokeratin 10, fibronektin ve tenascin gösterilmiştir.

14. Epiteliyel İnvazyon (Migrasyon) Teorisi • Bazı TM perforasyonlarında, inflammasyon TM’nın iç mukozal tabakasını hasarlamakta ve dıştaki keratinize epitel orta kulağa doğru göç etmekte ve kolesteatom oluşturmaktadır. • Temporal kemik fraktürlerinden sonra oluşan kolesteatom, keratinize epitelin kulak kanalındaki fraktür boyunca contact guidance yolu ile göç etmesi sonucu oluşabilmektedir.

15. Bazal Hücre Hiperplazi Teorisi • Lange, 1925 > PF epitel hücrelerinin, prolifere olan kolonlar halinde subepitel dokuları invaze edebildiğini ileri sürmüştür. • Epitelin lamina propriayı invaze etmesi için, bazal laminanın (BL) değişikliğe uğraması gerekmektedir. Kolesteatomda, BL’da ve matriks keratinositlerinde ve bazal hücre tabakasında differensiasyon değişiklikleri gösterilmiştir. (hsp 60 ve 70, CK 13 ve 16, ICAM-1 ve -2)

16. Bazal Hücre Hiperplazi Teorisi • Huang ve ark, ve Masaki ve ark bu teoriyi deneysel olarak desteklemiştir. > orta kulağa propilen glikol instillasyonu → mikrokolesteatom • Mikrokolesteatomlar büyüyerek TM’da sekonder perforasyonlar oluşturabilmektedir. • Bu teoriyle bazı kolesteatomların oluşumu açıklanabilmektedir (intakt TM varlığında bile)

17. Skuamöz Metaplazi Teorisi • Wendt, 1873 > orta kulağın tek katlı yassı veya kübik epiteli, keratinize epitele metaplastik transformasyon gösterebilir. • Sadé, 1981 > epitel hücrelerinin pluripotent olduğunu ve inflammasyon ile uyarılıp keratinize hale dönüşebildiğini bildirmiştir.

18. Skuamöz Metaplazi Teorisi • TM’a temas eden, orta kulaktaki keratinize epitel, debris topladığından giderek büyür ve araya giren enfeksiyonlar ile TM’da perforasyon oluşturmaktadır. • Ef. OM’ sı olan çocukların orta kulaklarından alınan biopsilerin bazılarında keratinize epitel gösterilmiştir. • Chole ve Frush, 1982 > sıçanlarda, ciddi A vit eksikliğinde orta kulak ve öst tüpünde keratinize epitel geliştiğini göstermiştir.

19. İmplantasyon Teorisi • Derideki yassı epitelin cerrahi, travma, yabancı cisim veya blast hasarı ile orta kulağa implantasyonu. • Ventilasyon tüpü sonrası ortaya çıkan kolesteatomun prevelansı %0.5 kadardır. Ancak vent tüpleri oluşturdukları kolesteatomdan çok daha fazla sayıda kolesteatomun oluşmasını engellemektedir.

20. Temporal kemik travması ve Kolesteatom • 1- Fraktür hattında epitelin hapsolması 2- Epitelin fraktür hattı boyunca yürümesi 3- Travmatik implantasyon 4- EAC stenozunun medialinde epitelin hapsolması • Attik ve mastoid antrum • Fraktürden yıllar sonra

21. Bu patogenik mekanizmalarının her biri, edinilmiş kolesteatomların bir bölümünden sorumludur. • Patogenez ne olursa olsun: - rekürren enfeksiyona yatkınlık - otik kapsül ve kemikçiklerde erozyon

22. Kolesteatomda Kemik Erozyonu • 1- mekanik etki: giderek büyüyen kolesteatomun oluşturduğu basınç 2- biokimyasal etki: - bakteriyel endotoksinler - konak granulasyon dokusu ürünleri (kollajenaz, asid hidrolaz..) - kolesteatom ürünleri (büyüme fak., sitokinler) 3- selüler etki: osteoklastik aktivite (kollajenaz, asid fosfataz…) • Kolesteatom su kontaminasyonu sonucu enfekte olduğunda kemik resorpsiyonu daha hızlı gerçekleşmektedir.

23. Kolesteatomun Yayılımı • Kolesteatom, timpanik kavitedeki ligament ve foldların oluşturduğu odacıklar boyunca yayılmaktadır. • Kolesteatomun en sık yerleşim yerleri: 1- posterior epitimpanum 2- posterior mezotimpanum 3- anterior epitimpanum

24. Kolesteatomun Yayılımı • Epitimpanum kolesteatomları, Prussak boşluğundan kaynaklanmaktadır. • Prussak boşluğu: - PF - collum mallei - lateral mallear lig.

26. Kolesteatomun Yayılımı Posterior Epitimpanum • Corpus incudis lateralinden, superior incudal boşluğu > aditus ad antrum > mastoid antrum • Prussak boşluğu tabanı > von Troeltsch’in posterior boşluğu > posterior mezotimpanum

27. Kolesteatomun Yayılımı Posterior Mezotimpanum • Pars tensa retraksiyonu veya prussak boşluğundan inferiora uzanım sonucu • Sinus timpani, fasiyal resess invazyonu • Rezidüel kolesteatom • Posterior timpanotomi > fasiyal resess

28. Kolesteatomun Yayılımı Posterior Mezotimpanum

29. Kolesteatomun Yayılımı Posterior Mezotimpanum Sinus timpani invazyonu yapan kolesteatom

30. Kolesteatomun Yayılımı Posterior Mezotimpanum Fasiyal resess yerleşimli kolesteatom

31. Kolesteatomun Yayılımı Anterior Epitimpanum • Caput mallei anterioruna yerleşmiş retraksiyon cebi veya prussak boşluğundan anteriora (von Troeltsch anterior boşluğu) uzanım sonucu • Timpanomastoidektomi sırasında gözden kaçabilir • Fasiyal sinir ve gang geniculi

32. ÖNLEM • Retraksiyon cepleri agresif olarak tedavi edilmelidir. • Timpanostomi tüpü • Bir çok retraksiyon cebi, tüp takılmasından sonra da devam etmektedir: - osiküllere veya etraf dokulara adhezyon - elastisite kaybı • GAA, pozitif basınçlı ventilasyon – nitröz oksit

34. Preop değerlendirme • Kolesteatom, erken dönemde asemptomatiktir. > hikaye • Unilateral işitme azalması, kolesteatom su ile kontamine olup, kötü kokulu akıntı başlayana kadar ihmal edilebilir. • Gap > 35 dB: incus / stapes destrüksiyonu hafif İK: kolesteatomun sesi geçirmesi !!!!

35. Preop değerlendirme • Rutin BT, kolesteatom tanısı için şart değildir, ancak intact TM arkasındaki kolesteatomun değerlendirmesi için ve komplikasyonlar varlığında gereklidir.

36. Kolesteatom tanısı otomikroskopi ile koyulur. • Kolesteatom tanısı için BT gerekli değildir. • BT hastalığın yaygınlığını gösterir.

38. Kolesteatom Komplikasyonları • İşitme kaybı • Labirent fistülü • Fasiyal paralizi • Enfeksiyon • Serebral herniasyon

39. Cerrahinin Amaçları • Komplikasyonların tedavisi • Hastalıklı dokuların tahliyesi • Akıntıyı durdurmak • Normal anatomiyi olabildiğince korumak • İşitmeyi korumak / düzeltmek

40. Seçilecek cerrahi • Hastalığın yaygınlığı • Komplikasyonların varlığı • Mastoid pnömatizasyonu • Östaki tüpü fonksiyonu • İki kulağın da işitme düzeyi • Hastanın güvenilirliği • Cerrahın yeteneği

41. Cerrahi Yaklaşım • Canal-wall-up (CWU) - basit mastoidektomi - fasiyal resess yaklaşımı (posterior timpanotomi) • Canal-wall-down (CWD) - radikal mastoidektomi - modifiye radikal mastoidektomi arka duvar rekonstrüksiyonu mastoid obliterasyon meatoplasti

42. Basit mastoidektomi Posterior timpanotomi

44. CWU x CWD • Çocuklarda daha sık rezidüel/rekürren hst nedenleri: 1- iyi havalanmış temporal kemik > derine yerleşmiş hava hücreleri 2- östaki tüpü disfonksiyonu, OM, kolesteatomun sekonder enfeksiyonu 3- büyüme faktörleri • Pediatrik kolesteatomlarda, yassı epitelde daha fazla proliferasyon potansiyeli görülmektedir.

45. CWU • Kanal duvarları hastalığı gizleyebilir. (cerrahi zamanı, cerrahi manipulasyonlar) • Ekspozisyon daha zordur > rezidüel hst. • Gecikmiş duvar yıkımı (kanlanmasında boz.) • Daha hızlı iyileşme • Uzun-süreli bakım problemleri yok • Su aktivitelerinde kısıtlama yok

46. CWD • Daha yavaş epitelizasyon • Uzun-süreli bakım problemleri (EAC’ın kendini temizleme özelliği değişmiştir.) • İşitme cihazı > keratin birikimi > enfeksiyon • Mezotimpanum ve epitimpanum ekspozisyonu daha fazla, rezidüel hst daha kolay tespit edilir

47. Hangisi seçilmeli ??? • Cerrahın spesifik endikasyonları !!! • İşiten tek kulak Anestezi riski Takip problemli olacak ise • Düşük dura Anterior yerleşimli sigmoid sinüs • Lateral SCC fistülü

48. TEŞEKKÜRLER…….

49. REFERANSLAR • Chole RA, Sudhoff HH. Chronic otitis media, mastoiditis and petrositis. In: Cummings CW, Flint PW, Harker LA, Haughey BH, Richardson MA, Robbins KT, et al, editors. Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery. Volume four. 4th ed. Philadelphia, Pennsylvania; 2001. p.2988-3012. • Strunk CL, Lambert PR. Cholesteatoma. In: Bailey B. Head and Neck Surgery: Otolaryngology. Volume 2. 3rd ed. New York, NY: Lippincott-Raven; 2001. p.1787-1797. • Telian SA, Schmalbach CE. Chronic otitis media. In: Snow JB, Ballenger JJ, editors. Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. 16th ed. BC Decker, Hamilton, Ontario; 2003. p. 261-293. • Mafee F. M. , Valvassori G. E. , Becker M. , Imaging of the head and neck • Swartz D. J. , Harnsberger H. R. , Imaging of the temporal bone (ed.3)

50. epitel • TM mediali > tek katlı kübik epitel • Orta kulak > tek katlı yassı epitel • ÖT yanında > yalancı çok katlı silyalı kolumnar epitel