Akupunktur i Sverige 30 år

1. Akupunktur i Sverige 30 år Rolf Nordemar Docent leg läk Specialist i smärtbehandling, rehabilitering och reumatologi Sollentuna specialistklinik

2. Vad är akupunktur? • En mångtusenårig kinesisk behandlingsmetod där man med nålar påverkar ”energiflöde” och balansrubbningar hos människor eller djur för att behandla sjukdomar eller annan form av nedsatt funktion eller dåligt välbefinnande. Inom TCM baserat på en annan beskrivning av kroppens och psykets funktion än vad som beskrivs i modern vetenskaplig medicin sk ”skolmedicin” Ofta förenat med örtmedicin, kost, kroppsövningar och råd om livomställning – ”helhetssyn”

3. Vad är akupunktur? • Afferent stimulering genom nålar som penetrerar hud eller slemhinnor. För att genom neurofysiologiska och neurohumorala mekanismer påverka reversibla somatiska tillstånd. För behandling av sjukdomar, patologiska entiteter.

4. 1829 disputerade Gustaf Landgren i Uppsala om akupunktur

5. Runt 1972 Ping-pong- Diplomatin USA-Kina President Nixon journalister visade i USA upp bilder som dessa christer carlsson

6. Glad patient direkt efter op christer carlsson

7. Även som frimärken christer carlsson

8. Experiment på västerländsk man christer carlsson

9. 1984 godkändes akupunktur som smärtbehandling inom svensk sjukvård. • Professor Sven Andersson i Göteborg (fysiologi) var en drivande kraft bakom detta. • Idag finns >5000 sjukgymnaster (fysioterapeuter), 200 läkare, 300 sjuksköterskor, 150 barnmorskor, 50 tandläkare och en handfull arbetsterapeuter och naprapater som har utbildning i akupunktur.

10. Akupunktur Analgesia (AA) • Stark och smärtsam elektro-akupunktur (EA) använd för smärtlindring vid kirurgi • Först beskriven från Kina, 1958. • I Kina påstods 90% (av de som selekterats) svara på denna analgesiform • Men: Mindre än 10% av patienterna uppvisade tillfredsställande svar vid akupunkturförsök: • Av dessa 10% hade endast 1/3 analgesi som enligt västerländsk standard kunde anses tillfredsställande. • Dessutom var selektionen och den psykologiska förberedelsen mycket viktig, och man kombinerade ofta med lokalbedövning och andra droger. christer carlsson

11. Men AA finns inte! • AA = Akupunktur Analgesi. • Analgesi = ingen smärtkänsla • Omöjligt med aku. Alltså ordet helt fel. Möjligen kan man erhålla hypoalgesi = minskad smärtkänslighet. christer carlsson

12. christer carlsson

13. Vi behöver Terapeutisk akupunktur • Förklaringar till längre tids effekter christer carlsson

14. Terapeutisk akupunktur (TA) • Kliniskt används en icke-smärtsam, ej stressande akupunkturteknik som kan kallas: • Terapeutisk akupunktur (TA): • Ett milt stimulus är allt som vanligen behövs när vi utför TA mot symtom på patienter. • För det mesta används manuell akupunktur (MA) • Effekterna induceras långsamt och märks först efter en serie på 4-8 behandlingar. christer carlsson

15. Finns smärttröskel-höjningar hos människa? Systematiska översikter: Manuell aku har inte någon effekt på experimentell smärttröskel (ST) jämfört med simulerad stimulering, vare sig stimuleringen var extrasegmentell eller intrasegmentell. EA kan ge en liten (20-30%) ST-höjning. Man menade att dessa små effekter troligen inte hade någon klinisk relevans. Dessa små förändringar är till och med mindre än de som ses vid hypnos. christer carlsson

16. Förutsäger smärttröskelhöjning klinisk smärtlindring? Price (1984) – kronisk lumbago: NEJ Två olika typer av smärtlindring hos människa? En ”central –inhibitorisk” med smärtlindring, som var en korttids (90 min) ökning av smärttolerans mot experimentellt inducerad smärta. Detta var troligen en central effekt, eftersom den fanns både lokalt och i avlägsna regioner. En “origin-specific pattern” med smärtlindring. Detta är en lokal terapeutisk effekt runt den smärtsamma regionen: Denna effekt kan medieras av perifera förändringar orsakade direkt eller indirekt av akupunktur stimulus och kan finnas under flera dygn. Dyrehag (1998), möjligt att förutspå vilka som svarar på EA? Initial testning där tand-ST mättes före och efter EA. Ingen korrespondens alls kunde påvisas mellan initial ST förändring och klinisk ”outcome”. Konklusion: Smärttröskelhöjning tycks inte ha någon klinisk relevans vad gäller lång-tids effekter. Egen kommentar – varför i hela världen fortsätter berömda forskare med dessa försök? christer carlsson

17. Perifera mekanismer • Axonreflexer med cirkulatoriska effekter • Dichotomiserande (förgrenande) nervfibrer • Neuropeptider och trofiska effekter • Lokala endorfiner christer carlsson

18. Perifera möjliga mekanismer christer carlsson

19. Perifera möjliga mekanismer christer carlsson

20. Själv uppfattar jag det som att enskilda välgjorda stora RCT med riktig akupunktur jämfört med någon adekvat kontrollintervention (ej alls nödvändigt med placebo) på en patientgrupp som man själv har på sin mottagning är det klart väsentligaste för att dra egna slutsatser. Akupunkturen ska vara gjord på det sätt som ”jag” arbetar på. Alt. förstås att man gjort på sätt som verkar bättre – då ändrar man sig! Själv letar jag efter studier med mått på ”effectiviness” – de är mest kliniknära. Egen uppfattning christer carlsson

21. Skillnad effectiviness-efficacy • Den specifikaeffektiviteten = efficacy • Nyttanirutinsjukvården = effectiviness • Exp.grp-placebogrp: • 60-40=20 • Experiment-WL/Baselinje: • 60-15=45. • I kliniken är det alltså föga meningsfullt att utgå från siffrorna i placeboförsök för att veta vilken effekt jag totalt kan förvänta mej.

22. Om placebo - vilken form? • Sham/Mock-TENS • Sham/Mock-akupunktur • Ej penetrerande sham • Simulerad akupunktur • Nålteknik med “teleskopnålar”, Park, Streitberger • Penetrerande sham • Nålar på fel ställe • Enligt traditionella punkter • Helt utanför segmenten involverade • Ytlig (intra eller sub-kutan) akupunktur? christer carlsson

23. Om placebo - vilken form? • Penetrerande sham • Nålarpåfelställe • Enligttraditionellapunkter 70-talet fullt med den uppläggningen. Nästanalla studier visadeatt “riktiga” punkteroch “felaktiga” inteallsskilde sig ieffekt. christer carlsson

24. Det stora med akupunktur • är förstås att det överhuvudtaget går att lindra en del symtom genom nålstimulering på olika sätt. • Inte alls att det finns gamla ideer om qi-flöden etc. Det intressanta med det är endast att det kan leda oss till sammanhang inom CNS som vi inte idag känner till. För allt prat om qi – det är ett sätt att beskriva nervstimulering. Nerver beskrivs inte alls inom TCM – utan det har fått ordet qi (tillsammans med en del annat). christer carlsson

25. Det är verkligen tid att • Tala om nålstimuleringsmetoder och utveckla metoder för hur man ska stimulera i olika lägen för maximal effekt. Där kan förstås praktiken inom TCM ge oss vägledning – men inte teorin,,,som dessutom inte är en teori utan massor av delteorier. christer carlsson

26. Problem olika sham-aku • Ytliga nålar - har fysiologiska effekter. • I studier effekter – trängningar, klimakteriebesvär etc • Kollaberande nålar • Ej helt inerta enl utövare (blödning, de-qietc) • Hudreflexer?? • I studier nästan alltid effekter • Går ej applicera var som helst • Går ej att göra den ”riktiga” aku-tekniken ”riktig” när nålen måste ner genom ”plast ring” christer carlsson

27. Förbättringar, hos kroniska smärtpatienter, efter en serie akupunkturbehandlingar. Jämförelse mellan nociceptiv, neuropatisk och psykogen smärta. Ej migrän Andel förbättrade i % christer carlsson

28. Förbättringar efter en serie akupunkturbehandlingar i förhållande till smärtdurationen (nociceptiv smärta utom migrän) Andel förbättrade i % christer carlsson

29. Förbättringar efter en serie akupunkturbehandlingar i förhållande till patientens ålder (nociceptiv smärta utom migrän) Andel förbättrade i % christer carlsson

30. Förbättringar, hos kroniska smärtpatienter, efter en serie akupunkturbehandlingar i förhållande till smärtlokalisationen (C-Th-L-ryggen) Andel förbättrade i % christer carlsson

31. Förbättringar, hos kroniska smärtpatienter, efter en serie akupunkturbehandlingar. Jämförelse mellan välavgränsad mjukdelssmärta och fibromyalgi Andel förbättrade i % christer carlsson

32. Utgångspunkter för akupunkturbehandling – västerländska synpunkter, 1 • Tänk i mekanismbanor! • Lokala nålar – med dem inducerar vi perifera förändringar som kan aktivera lokal smärtlindring (möjligen endorfiner) och förbättra funktionen i vävnaden. Axonreflexer leder till blodflödesökningar samt utsläpp av neuropeptider som kan leda till läkeffekter och anti-inflammatoriska effekter vid rätt stimuleringsstyrka. Kanske finns även en plastisk förändring med färre eller fler lokala nociceptorer, allt beroende på stimuleringsstyrkan. • Använd många lokala punkter/nålar. Hitta på egna om du behöver fler än vad som finns namngivet i ett visst område! • TCM-perspektiv: Inom TCM kallas det oftast att man ”förbättrar qi-flödet” när man använder lokala nålar. Med översättningen qi=funktion så faller det bra på plats både västerländskt och österländskt. • Alltså – det är ofta mycket bra att använda många lokala punkter/nålar! christer carlsson

33. Utgångspunkter för akupunkturbehandling – västerländska synpunkter, 2 • Regionala nålar – här finns möjlighet att aktivera gate-control, LTD, samt propriospinal inhibition. Dessutom finns somato-autonoma kopplingar med bland annat en regional sympatikus-blockad med temporärt ökad segmentell cirkulation (om man inte stimulerar noxiskt). • TCM-perspektiv: Direkta meridianeffekter finns det inga belägg för – men på övre eller nedre extremiteten så följer meridianerna nervsegment – och alltså kan man förvänta sig en kraftigare regional effekt när flera punkter inom samma meridian-par används (ex Yuan-Luo). Dessutom kan den propriospinala inhibitionen förklara distanseffekter mellan exempelvis övre och nedre extremiteten. christer carlsson

34. Utgångspunkter för akupunkturbehandling – västerländska synpunkter, 3 • Av nålar insatta spritt i kroppen – här finns möjlighet att aktivera generella system såsom, den descenderande smärthämningen kanske via centrala endorfinsystem och oxytocinbanor. Vi dämpar sympaticus och hela HPA-axeln med minskade nivåer av adrenalin, ACTH, cortison i perifert blod. Sammantaget leder det till lugn och ro. Allt detta bygger förstås på att akupunkturen utförs icke-noxiskt. • Av behandlingsserien i sig – lugn och ångestreducering genom de upprepade besöken, om man ser till att ha en god patient-terapeut relation.  • Naturligtvis finns, som alltid vid alla olika behandlingsformer, effekter genom patient-terapeut relationen. Detta kan betraktas som omhändertagande eller förväntanseffekter av behandlingssessionerna. Det gäller förstås här att se till att noceboeffekter inte uppstår genom en dålig relation behandlare-patient! christer carlsson

35. Ex hälsena (tendinos) christer carlsson

36. Budskap • Använd mängder med lokala nålar • Bry dej inte alls bara om traditionella ”punkter” • För allmänna effekter – använd då de traditionella distala punkterna • Stick, ytligt, subkutant, intramuskulärt etc allt efter behov. • De-qi inte alls nödvändigt alltid christer carlsson

37. Varje år läggs fram 1-2 avhandlingar om akupunktur på medicinsk fakultet i Sverige

38. Men forskningen hämmas av krav på randomiserade och blinda studier (RCT) • Akupunktur går lika lite att randomisera (RCT) som kirurgi eller psykoterapi

39. Behandlingen kräver individuell anpassning • Behandlingen kräver inövad manuell teknik • Behandlingen vilar på bemötande och förhållningssätt • Behandlingen är läkekonst och inte bara diagnos och punkter

40. Person centrerad medicin • Det är viktigare att veta vilken person som har en viss sjukdom än vilken sjukdom en viss person har… (Platon)

41. Vad är akupunktur? • En del av läkekonsten där men genom nålstimulering interagerar med en annan person för att påverka somatiska, kognitiva, emotionella och viljemässiga faktorer. Vi behandlar personer, inte sjukdomar.

42. Forskningsambition • Jämförande studier, gärna multicenter, med välutbildade akupunktörer, jämför med ”golden standard” • Cross over studier • Mätvariabler ; smärta, funktion och livskvalitet (QOL), ev sömn och sjukskrivning? Analgeticakonsumtion?

43. Gemensam Nordisk kunskapsbas? • Gemensamma möten på årsbas • Professionsövergripande möten • Gemensamma kurser • Handledning av debuterande forskare • Forskningsnätverk • Hemsida: www.svenskamas.se