Strukturerad riskbedömning vid partnervåld

1. Strukturerad riskbedömning vid partnervåld HenrikBelfrage 2009

2. Omfattning av våld mot kvinna • 25 400 polisanmälda fall mot kvinnor 2006 (c:a 70/dag) • 80% begås av en bekant till kvinnan • 1-2 kvinnor/månad dödas av (f d) partner i Sverige (Haverikommission?)

3. Dödligt våld(Belfrage & Rying, 2004) • 76% av dem som dödades av sin expartner var förföljd innan brottet • 67% hade tidigare utsatts för våld av samme gärningsman • I 85% av de fall där expartnern försökt att döda kvinnan hade stalking föregått brottet • 54% av de kvinnor som dödades av sina expartners hade polisanmält förövaren innan

4. Vilka är gärningsmännen? • Den överkontrollerade explosiva • Den psykopatiska personligheten • Våldsam • Känslokall • Kontrollbehov (ägodel) • Manipulativ • Borderline-personligheten (den instabila) • Bekräftelsebehov • Kontrollbehov (rädsla, oro) • Separationsångest • Depressivitet

5. 2008-10-15 • Jag lämnar mina förfrusna murar snart, mycket snart. Jag behöver inte krossa dem utan jag får gå ut genom dörren med lycka i andetagen. Fri från galenskap och samtidigt befriad från min historia. Jag börjar om på nytt. Tänker mig en framtid, en riktig, inte en där någon annan styr mitt liv. Jag är bara så lycklig...!

6. Behandling och åtgärder • Senaste nytt: Olika behandling för olika typer av gärningsmän • Stöd, hjälp och skydd för brottsoffren • Strukturerade riskbedömningar • Samarbete mellan myndigheter

7. Förföljelsebrott (Stalking) • C:a 10% drabbas (8% kvinnor) • Incidens 3% • 1 av 10 psykiskt sjuk • 10% döms • 75% av offren söker psykologisk/psykiatrisk hjälp • Medeltid 1.8 år (2.2 för ex-partners) • 20% bytte adress • 18% av förföljarna “träffade” en annan • 15% upphörde efter polisintervention

8. Typer av stalkers • Den erotomane • Den kärleksfixerade/socialt inkompetente • Den hämndlystne • (ex)partnern (75%) • Med hedern som motiv (grupp)

9. Samhälleliga initierande faktorer • Hollywoodperspektivet: Ge aldrig upp, mannen får kvinnan till slut • ”Every breath you take, every move you make, every bond you break, every step you take, I’ll be watching you . . .” ”Oh, can’t you see, you belong to me” (STING) ”Jag skall förfölja dig tills du blir min” (Hur svårt kan det va´? Linda Bengtzing)

10. Riskbedömningar

11. Vad är risk? • Ofta: En sannolikhet att något mindre bra kan inträffa • Komplicerat. Innefattar: • När? Var? Hur? Varför? Vem?, Etc. • ”Farlighet” mindre bra. Dikotomt, endimensionellt och beständigt

13. Resultat: • Slumpmässigt • Oetiskt • Vanliga argument: Ska vi låtsas att vi kan se in i framtiden? Ska vi låsa in människor för någonting de ännu inte har gjort? • Hur många oskyldiga ska vi låsa in för att vara säkra på att vi hittar alla skyldiga?

14. Resultat (forts): • Forskarvärlden enig! • Lagstiftning ändrades

15. Men, verkligheten? • Finns personer som är farligare än andra • Vårt system är uppbyggt kring att vi inte klarar oss utan att göra riskbedömningar • Vi gör riskbedömningar dagligen och stundligen • Och, hur bra är forskningen egentligen? • Och, vad innebär egentligen en riskbedömning? Att förutsäga någonting? Eller att förhindra någonting?

16. Mer balanserade och sakliga argument • Ska vi låsa in människor för någonting de ännu inte har gjort? • Ska vi skriva ut/frige en patient som med stor sannolikhet kommer att begå ett nytt allvarligt våldsbrott?

17. Mer balanserade och sakliga argument (forts.) • Ska vi låtsas att vi kan se in i framtiden? (Svaret är givet) • Även om vi inte kan se in i framtiden, ska vi ändå bedöma risker och utifrån det ta ställning till vad som är acceptabelt? (Krav från samhället. Stöd i vetenskapen)

18. Socialstyrelsen: • 2003: ”Några exakta metoder för riskbedömning finns inte” • Men: 2004 (efter Mijailovic och Arvika): 5 läkare anmäls till HSAN

19. Riskbedömningar skall göras • Skriftliga rutiner för detta skall finnas • Bedömningarna skall göras utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet • Bedömningarna skall dokumenteras

20. Liknande utveckling också inom andra områden • Kriminalvården • Socialtjänsten • (Rätts)psykiatrin • Polisen • Bankvärlden • Försäkringsbranschen • M fl

21. Polisen: • “Initial hot- och riskbedömning . . . bör göras på ett så tidigt stadium som möjligt. Den dokumenterade bedömningen bör ligga till grund för beslut om vilket slag av skydd . . . som ett enskilt brottsoffer skall ha (RPS 2005:1)

22. Polisens uppgift • Utreda brott • Skydda brottsoffer • “Det åligger varje polisman att ha ett brottsoffertänk”

23. Vad har hänt? • Insikt i att vi inte klarar oss utan att göra riskbedömningar • Vår verklighet kräver det • Vi gör riskbedömningar, implicit eller explicit, dagligen och stundligen • Ny utgångspunkt: • Vi måste sträva efter att göra dessa bedömningar så bra vi kan

24. Hur ska vi då göra riskbedömningar? I huvudsak tre olika ansatser: • Den ostrukturerade • Den aktuariska • Den strukturerade professionella

25. Den ostrukturerade • Ang. John Jonsson “Jag bedömer risken som låg att JJ skulle återfalla i allvarlig brottslighet vid vistelse på annan anstalt under öppnare former.” I tjänsten Psyk. konsult

26. 1 Psykopati (-5, +12) 2 Problem i skolan (-1, +5) 3 Personlighetsstörning (Nej -2, Ja +3) 4 Ålder (<39 -5, >26 +2) 5 Splittrat hem (Nej -2, Ja +3) 6 Missbrukat friförmåner (Nej 0, Ja +3) 7 Historik av annan än våldskriminalitet (-2 -- +3) 8 Är/varit gift (Ja -2, Nej +1) 9 Schizofreni (Ja -3, Nej +1) 10 Offrets skador (Död -2, - - +2) 11 Alkolhol (-1 - - +2) 12 Kvinnligt offer (Ja -1, Nej +1) Den aktuariska, ex VRAG

27. p(violence)

28. Bra ändå som grundkunskap? • En falsk känsla av vetenskaplig exakthet • Vi kan ”postdicera” exakt. Men predicera? • Överprövning? • Exemplet ”roadkill”

29. p(violence)

30. Tyvärr • Inga mirakelmediciner

31. Riskbedömning i kriminalvården Patienten är känd för undertecknad sedan 1999 då han låg på obs-avdelningen på Hall. Initialt var han oerhört negativt inställd till all kontakt och låg ofta med ryggen vänd och vägrade att överhuvudtaget tala med undertecknad. Han tedde sig obstinat och negativistisk. Han har dock successivt blivit allt mera talför och är nu t o m vänlig och förtrolig. Han har trots allt klarat av de år jag känt honom utan att ta till våld och förutom att ibland verbalt uttrycka sitt missnöje har han i denna välstrukturerade miljö klarat sig utmärkt. Jämfört med min tidigare bedömning 1999 har en klar förbättring ägt rum. Tillsammans med den övriga personalen, som har känt honom i många år, tycker jag att han har visat en mognad och en klar psykisk stabilisering. Jag rekommenderar således att han måtte beviljas dagspermissioner och flyttas till Tillberga. 2002-12-18 konsult. läk Specialist i psykiatri och rättspsykiatri

32. Den strukturerade professionella ansatsen • Vetenskapligt grundade checklistor med personligt ansvar. Ex.vis: • HCR-20 • SARA • SAM • SVR-20 • PATRIARK • M.fl.

33. Utgångspunkter för de olika ansatserna: • Den aktuariska: Människan, även den professionelle yrkesmannen, är värdelös, det har forskningen bevisat. Därför skall vetenskapliga instrument helt avgöra riskbedömningarna. • Den strukturerade professionella: Den professionelle är ganska bra, men behöver strukturerad kunskap (vetenskap) till sin hjälp.

34. ”X:s modell” Riskmodellen som jag presenterat i den här avhandlingen fungerar som följer: om mannen gjort minst fyra av följande sju handlingar de sista sex månaderna innan separation blev aktuellt förutsäger modellen att mannen kommer att använda fysiskt våld efter separation. Om han gjort tre eller färre av dessa handlingar kommer han sannolikt inte att använda fysiskt våld efter separation. De relevanta handlingarna är: • • Kastat saker mot kvinnan • • Knuffat eller slagit kvinnan med öppen hand • • Bitit, sparkat eller slagit med knuten hand • • Hindrat eller förbjudit kvinnan att lämna sin bostad • • Skadat barnen, om kvinnan har några • • Hotat att skada kvinnan • • Sagt att kvinnan är dum eller inkompetent När modellen tillämpas på de enkätsvar som den är utvecklad utifrån ger den rätt förutsägelse i 86 procent av fallen. (N= c:a 300, 85% bortfall)

35. Hur utvärdera? • Modellen förutsäger • Om vi förhindrar, vad händer då med modellen?

36. Exempel rättspsykiatrin • Strukturerade riskbedömningar var sjätte månad • RUT-grupp • Länsrätt

37. Våldsrisk Historik Klinisk bedömning Riskhantering Bakåt (10 faktorer) Här och nu (5 faktorer) Framtiden (5 faktorer) HCR-20

38. HCR-20 • Tidigare våldshandlingar (N, D, J) • Tidig debut i våldshandlingar • Instabilitet i förhållanden • Problem på arbetsmarknaden • Alkohol- eller drogmissbruk • Psykisk sjukdom • Psykopati • Tidig missanpassning • Personlighetsstörning • Tidigare misskötsamhet vid permission

39. Kliniska riskfaktorer • Brist på insikt (N, D, J) • Negativ attityd • Symtom på psykisk sjukdom • Instabilitet • Dålig behandlingsbarhet

40. Riskhantering (In resp Ut) • Orealistisk framtidsplanering (N, D, J) • Brist på professionell tillsyn • Brist på stöd och hjälp • Brist på samtycke och motivation • Stress

41. Hur rapportera riskbedömningen? • ”Underlag för riskbedömning” • Skäl till riskbedömningen • Metod • Aktuell brottslighet • Tidigare brottslighet • Social anpassning • Anpassning inom kriminalvården • Psykiatrisk funktionsbedömning • Riskbedömning och förslag till riskhantering

42. Målsättning • Att bli bra på att predicera framtida våld? • Att bli bra på att förhindra våld!

43. Risk, Intervention, and Recidivism

44. Det värsta som kan hända (i verkligheten)? • Att riskbedömningen blir till en prediktion som blir rätt! • Alltså, tvärt emot prediktionsforskningen: • SBU-rapport 2005: ”Kan våld i samhället förutsägas?”

45. Prediktionsperspektivet • ”Ett bra sätt att slippa brottsofferarbetet” • Hjärtläkaren

46. Så, . . . • Prevention! • Inte prediktion

47. SARA-projektet 2001-2002 • 25% återfall • Fler barn än offer och gärningsmän • 19% ville ej driva en rättslig process • 24% ville inte ta emot det skydd som polisen ville ge dem • Ex: 1 mord

48. SARA

49. SARA • En checklista för kliniker innehållande 20 riskfaktorer • SARA:SV (B-SAFER) 10 riskfaktorer att användas även av icke-kliniker • Utformad efter forskning i Kanada och Sverige (faktoranalys av drygt 3 000 bedömningar) • Svenska versionen kompletterad med 5 sårbarhetsfaktorer (stark korrelation till risk!)

50. SARA • Stabil vetenskaplig grund • Användarvänlig • Checklista (N, D, J) • ”Viktning” av faktorer gör man själv