KARDIYOPULMONER RESUSITASYON Yrd.Do .Dr.Sevtap Hekimoglu Sahin

1. KARDIYOPULMONER RESUSITASYONYrd.Doç.Dr.Sevtap Hekimoglu Sahin

2. Kardiyopulmoner arrest herhangi bir nedenle hastada solunumun ve/veya büyük damarlarda nabiz alinamamasi hali olan dolasimin ani ve beklenmeyen durmasidir. Kardiyopulmoner arrest halinde yani yasami herhangi bir sekilde kesintiye ugramis bir kiside yeniden hayata döndürme çabalarini kapsayan islemlerin tamamina ise “Kardiyopulmoner Resüsitasyon” (KPR) denir. Ancak uzun vadede hedef organ olan beynin korunmasi söz konusu oldugu için “kardiyopulmoner-serebral resusitasyon” (CPCR) olarak da adlandirilmaktadir .

3. Kardiyopulmoner resusitasyonun daha etkili olabilmesi için dünya çapinda çesitli toplantilar düzenlenmekte ve bu toplantilarda bu konuyla ilgili rehberler basilmaktadir. Burada anlatilacak olanlar Avrupa Resüsitasyon Konseyi 2005 Resüsitasyon Kilavuzunu içermektedir. 2005 yilinda Uluslar arasi Resüsitasyon Liyezon Komitesi (International Liaison Committee on Resuscitation ILCOR) tarafindan olusturulan ve Kasim 2005 ‘te Resuscitation dergisinde yayinlanmis olan Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakim ve Tedavi Önerileri Uluslar arasi Konsensüs Konferansina dayanmaktadir.

4. Bu rehbere göre “Yasam Kurtarma Zinciri”nde ilk ikisi acil durumun erken taninmasi – yardim çagrilmasi ve çevrede bulunanlar tarafindan baslatilan erken CPR’dir. Toplumlarin çogunda acil yardim servislerinin haberdar edilmesinden, acil yardim servislerinin kazazedeye ulasmasina kadar geçen zaman 8 dk veya daha uzundur. Bu dönemde kazazedenin hayatta kalma sansi yasam zincirinin ilk halkasinin çevrede bulunanlar tarafindan erken baslatilmasina baglidir.

5. Ani kardiyak arrest gelisen kisilerin %40 inda ilk ritim analizinde ventriküler fibrilasyon görülür ancak ilk EKG kaydi yapilincaya kadar bu ritim kötüleserek asistoliye dönmektedir. Birçok ani kardiyak arrest gelisen kazazedede henüz ventriküler fibrilasyon mevcut iken, çevrede bulunanlar süratle hareket ederlerse hastayi yasatabilirler fakat ritim bozulup asistoliye dönüstükten sonra basarili resüsitasyon gerçeklestirmek pek mümkün degildir. Kardiyak arrest nedeni travma,asiri dozda ilaç alinmasi veya suda bogulma olan kazazedeler ile asfiksi nedeniyle arrest olan bir çok çocugun resüsitasyonunda, kurtarici solunumlar son derece önemlidir.

6. TEMEL YASAM DESTEGI Temel yasam Destegi (TYD) koruyucu bir ekipmandan baska bir gereç kullanmadan havayolu açikliginin, solunumun ve dolasimin desteklenmesini ifade eder. Bir acil olayin ilk birkaç dakikasi içinde yapilanlar, kazazedenin yasami için kritiktir.

7. Erken Degerlendirme ve Kardiyopulmoner Resusitasyon 1-Kurtarici ve kazazedenin güvenligini sagla: Kazazedenin bulundugu ortamin emniyeti kontrol edildikten sonra kazazedenin yanina gidilir. 2-Kazazedenin bilinç durumunu kontrol et ve yanit olup olmadigini gözle: Kibarca omuzlarindan sars ve yüksek sesle “nasilsin” diye sor.

8. 3A- Eger sözel olarak veya hareketle yanit verirse: Daha ileri bir tehlike söz konusu degilse bulundugunuz pozisyonda birakiniz. Kazazedenin sorununu anlamaya çalisiniz ve gerekiyorsa yardim çagiriniz. Kazazedeyi düzenli araliklarla yeniden degerlendiriniz.

9. 3B- Eger yanit vermiyorsa: Çevreden yardim çagiriniz. kazazedeyi sirüstü çeviriniz ve basi geriye itip, çeneyi yukariya kaldirarak hava yolunu açiniz. Elinizi kazazedenin alnina koyun ve basini nazikçe arkaya dogru itin, bu arada suni solunumun gerekli olabilecegini düsünerek, bas ve isaret parmaginizi gerektiginde hastanin burun deliklerini kapatabilecek sekilde serbest birakin. Kazazedenin agzindaki yerinden çikmis protezler de dahil olmak üzere herhangi bir obstrüksiyona neden olabilecek maddeleri çikar. Isaret parmagini kazazedenin çenesinin altina koy ve havayolunu açmak için çeneyi yukari dogru kaldir. Eger boyun travmasindan süphe ediyorsaniz basini geriye dogru itmekten kaçininiz.

11. 4-Havayolunu açik tutarak normal solunumun olup olmadigini belirlemek için ‘bak-dinle-hisset’ yöntemi uygulayiniz. Gögüs hareketlerine bak Solunum seslerini duymak için kazazedenin agzini ve burnunu dinle. Yanaginda havayi (giris-çikisini) hisset. Kardiyak arrestten sonra, kazazede zorlukla soluyabilir veya sik olmayan, gürültülü bir sekilde soluyabilir. Bunu normal solunumlar ile karistirmayiniz. Solunumun olup olmadigina karar vermek için bak-dinle-hisset yöntemini 10 sn’den fazla uygulama.

13. 5 A- Eger kazazede normal soluyorsa: Kazazedeyi ‘ recovery’ pozisyonuna aliniz Birisini ambulans çagirmak amaciyla gönderiniz veya kendiniz ambulans çagiriniz. Solunumun devamliligini kontrol ediniz

15. 5 B- Eger kazazede normal solumuyorsa: Yardim için birisini gönderiniz veya yalnizsaniz kazazedeyi yalniz birakarak ambulans çagiriniz;daha sonra geri dönünüz ve gögüs kompresyonlarina baslayiniz Kazazedenin yan tarafina diz çökünüz Bir elinizin topuk kismini kazazedenin gögsünün ortasina yerlestiriniz. Diger elinizin topuk kismini ilk elinizin üzerine yerlestiriniz Ellerinizin parmaklarini kenetleyiniz ve basincin kazazedenin kaburgalari üzerine uygulanmadigindan emin olunuz. Abdomenin üst kismina veya sternumun alt ucuna herhangi bir basinç uygulamayin

16. Kazazedenin gögsü üzerinde dik olarak durunuz ve kollarinizi dirsek ekleminden bükmeden sternumu 4-5 cm çöktürecek sekilde asagi dogru basi uygulayin Her kompresyondan sonra gögüs üzerindeki basiyi,eller ile sternum arasindaki temasi kesmeden serbest birakiniz.Kompresyonlari yaklasik olarak 100/dk hizinda tekrarlayiniz(sn de 2 kompresyondan biraz daha az siklikta) Kompresyon ve dekompresyon süreleri esit olmalidir

17. 6A-Gögüs kompresyonlarini yapay solunumlar ile kombine ediniz 30 kompresyondan sonra basi geriye dogru itip, çeneyi öne dogru çekerek hava yolunu açiniz Kazazedenin alnindaki elinizin bas ve isaret parmaklariyla burnun yumusak kismini kapatiniz Agiz açikligini saglayiniz ancak çeneyi kaldirmaya devam ediniz

18. Normal bir nefes aliniz ve dudaklarinizi kazazedenin agiz çevresine yerlestiriniz. Hava kaçagi olmadigindan emin olunuz Gögsün yükseldigini gözleyerek, kazazedenin agzina normal solunumda oldugu gibi 1 saniye süre ile üfleyiniz. Basi geri dogru itip çeneyi öne dogru çekme manevrasini uygulamayi sürdürerek agzinizi kazazededen uzaklastiriniz ve içindeki hava çikarken, gögüs kafesinin inisini gözleyiniz. Toplam iki solunumu bu sekilde tamamlayiniz Daha sonra gecikme olmadan tekrar 30 gögüs kompresyonu uygulayiniz Gögüs kompresyonu ve solunumlarla 30:2 oraninda devam ediniz

20. Sadece kazazede normal solunuma baslarsa kontrol etmek için durunuz aksi takdirde resüsitasyona ara vermeyiniz.

21. Eger etkili solunum yaptirmakta güçlükle karsilasiyorsaniz: Tekrar kazazedenin agzini kontrol edin ve herhangi bir obstrüksiyona neden olabilecek madde varsa çikarin. Basin arkaya çenenin yukari alinmasinin yeterli olup olmadigini tekrar kontrol et. Gögüs kompresyonlari arasinda iki solunumdan daha fazla sayida girisim uygulayarak gögüs kompresyonlarini geciktirmeyiniz. Basarisiz olunsa bile dolasimi kontrol için devam edin.

22. Eger birden fazla kurtarici varsa yorgunlugu önlemek için, bir baskasi her 1-2 dakikada bir gögüs kompresyonlari uygulamasini devralmalidir. Kurtaricilar degisirken minumum gecikme olmalidir.

23. 6B- sadece gögüs kompresyonu uygulanarak su durumlarda CPR yapilir Eger yapay solunum bilmiyor veya isteksizseniz Sadece gögüs kompresyonu uygulaniyorsa gögüs kompresyonlari sürekli ve 100/dk hizinda olmalidir Sadece kazazede normal solunuma baslarsa bu durumu kontrol etmek için durunuz aksi takdirde resüsitasyona ara vermeyiniz.

24. 7- resüsitasyona Kalifiye yardim gelinceye ve uygulamalari devralincaya kadar Kazazede normal soluyuncaya kadar Siz yorgunluktan tükeninceye kadar devam ediniz.

25. Baslangiçtaki kurtarici solunumlar Nedeni asfiksi olmayan kardiyak arrestlerin ilk birkaç dk sinda, kan oksijen içerigi yüksektir.kal ile beyne oksijen tasinmasi, akcigerlerdeki oksijen yoklugundan ziyade azalmis kalp debisi nedeniyledir.Bu nedenle solunum baslangiçta gögüs kompresyonlarindan daha az önemlidir. Kurtaricilarin siklikla enfeksiyon korkusu veya uygulamadan tiksinme gibi nedenlerle agizdan agiza solunum yapmakta isteksiz olduklari görülmüstür Bu nedenlerle ve gögüs kompresyonlarinin önceligini vurgulamak için, eriskinlerdeki CPR uygulamalarina gögüs kompresyonlariyla baslanmasi önerilmektedir.

26. Ventilasyon Amaç yeterli oksijenasyonu sürdürmek Önerilen:kazazedenin gögsünün yükselmesini saglayacak yeterli volümdeki her solugu yaklasik 1 sn sürede uygulamak, hizli ve kuvvetli solunumlardan kaçinmaktir. Bu öneri tüm ventilasyon formlarinda geçerlidir.

27. Gögüs kompresyonu Önceki kilavuzlar bir parmagi sternum alt ucuna yerlestirip sternum alt yarisinin ortasini bulmayi ve diger eli bu elin yanina yerlestirmeyi önermekteydi. Ancak saglik personeline sadece elin topuk kisminin gögüs ortasina yerlestirilmesi ve diger elin bu elin üzerine konulmasi yöntemi ögretildiginde bu pozisyonu daha hizli bulduklari gösterilmistir Saglik personeli olmayan kisilerede böyle ögretilmesi önerilmektedir.

28. Kompresyon ventilasyon orani 30:2 oraninin kan akimi ve oksijen sunumu arasinda en iyi uyum sagladigi izlenimi vermektedir

29. Solunum, agizdan agiza, agizdan buruna, maske-balon, endotrakeal entübasyon veya trakeostomi araciligi ile yapilabilir.Ventilasyonun yeterliligi gögüsün yeteri kadar kalkip kalkmadigini gözlenerek ve eksalasyon sirasinda gazin disari çiktigini dinleyerek kararlastirilir. Ekspirium pasif olarak atmosfere verilir

35. Erken Otomatik Eksternal Defibrilasyon: Bugün eriskin ani kalp durmasinin tedavisinde “Erken Defibrilasyon”un önemi kabul edilmekte ve bütün dünyada defibrilatör temin edilmesi ve erken defibrilasyon uygulanmasi için ileriye yönelik büyük tesviklerde bulunulmaktadir. dolasimin olmadigi andan itibaren devreye OED girer

36. ILERI YASAM DESTEGI Bu asamada, temel yasam destegi ile kalbi çalistirilan hastada özel aletler, beceri ve ilaçlarla, olaya tani konmasi, solunum ve dolasimin sürdürülmesi ve bu fonksiyonlarin spontan olarak devaminin saglanmasina çalisilmasi söz konusudur.

37. Monitörizasyon En kisa sürede EKG izlemi basaltilmalidir. Kardiyak arrest sirasinda ventriküler fibrilasyon (Daha önceden kalphastaligi, hipotermi, kalbi sensitize eden ajanlar varliginda görülür. Çocuklarda nadirdir.), asistol (Masif miyokard iskemisi, asfiksi, hipovolemi, elektrolit ve metabolik bozukluklarda gelisir. Çocuklarda arrest genellikle asistol seklindedir. Düzelmeyen fibrilasyon sonuçta asistole dönüsür.), elektromekanik disasiasyon (Kalpte elektrik aktivite olmasina ragmen pompa gücü yoktur.), ventrikül tasikardisi (Kalp hizi 150/dk üzerinde oldugunda ventrikülyeterince dolmaz ve hasta bilincini kaybeder. Düzeltilmezse ventriküler fibrilasyona girer.) mevcut olabilir. Bunlar erken defibrilasyonla düzeltilmis olabilir veya olmayabilir. Eger düzeltilememisse tekrar defibrilasyon uygulanir.

38. Defibrilasyonda, kalpten elektrik akimi geçirilerek bütün liflerin ayni zamanda refrakter periyada girmesi ve normal olarak kasilmasi amaçlanmaktadir. Bunun ön kosulu myokardin iyi oksijenlenmesi ve asidotik olmamasidir. Eriskinde 1- sok uygulanan ritimler: ventriküler fibrilasyon/nabizsiz ventriküler tasikardi 2- sok uygulanmayan ritimler: asistoli ve nabizsiz elektirksel aktivite Tek sok (360 jul) uygulandiktan hemen sonra ve ritim veya nabiz kontrolü için tekrar bir degerlendirme yapmadan , bir baska sok(eger gerekiyorsa ) uygulamadan önce 2 dak süresince CPR uygulayin( 30 kompresyon : 2 ventilasyon ).

39. Intravenöz yol açilmasi Hemen periferik veya santral ven kanülasyonu yapilmalidir. Eger hastanin damar yollarinda problem varsa ve açilamiyorsa adrenalin, atropin, lidokain veya doku hasari yapmiyacak diger ilaçlar intravenöz (IV) dozlarinin 1-2 kati 10 mL serum fizyolojikle sulandirilarak entübasyon tüpü içinden verilebilir. (Bikarbonat, noradrenalin ve kalsiyum tuzlari doku hasari yapabileceginden bu yolla verilmez.) IV hatlarin açik tutulmasi; akut kan kaybinin kan, kolloid ve kristaloidlerle replase edilmesini saglar.

40. Temel yasam desteginde kurtaricinin agizdan agiza vermis oldugu hava alveollerde ideal kosullarda alveollerde 80 mmHg’lik bir basinç saglayabilir. Ancak kardiyak out-put düsüklügü, intrapulmoner santlar ve ventilasyon/perfüzyon uyumsuzlugu nedeniyle kolaylikla hipoksi gelisebilir ve bu da asidoza yol açarak KPR’nin etkinligini azaltabilir. Kosullar uygun olur olmaz hastaya %100 oksijen verilmelidir. Yüksek konsantrasyonda oksijen kullanilan suni solunumda hem oksijen kaynagi, hem de bunu hastaya verebilmenin yollari olmalidir.

41. CPR sirasinda kullanilan oksijen verme yollari: A. Yüz maskeleri: Maske üçgen seklindedir ve üst ucunda buruna yerlestirilen bir dar kisim vardir. Tabani alt dudak ile çenenin arasindaki çukura yerlestirilir. Maskenin bir kenarina yerlestirilmis oksijen tüpünden maskeye oksijen ulasmasini saglayan kisim vardir. B. Orofaringeal airway: Solunum yolunun dil ile tikanmasini engellemek ve hava yolunun açikligini saglamak amaciyla kullanilir. C. Balon-maske sistemi: Balon, oksijen rezervuari ve maske parçalarindan olusmustur. Ayrica hava yollarinin açikligini saglamak, agiz ve burun içindeki hava yollarini tikayabilecek sekresyon ve kani temizlemek amaciyla aspiratörler kullanilir. D. Endotrakeal entübasyon E. Trakeostomi

42. Hazirda bulundurulmasi gereken ilaçlar: Adrenalin, noradrenalin, kalsiyum tuzlari, atropin, isoproterenol, dopamin, efedrin, lidokain, propranolol,nitropurisid veya nitrogliserin, tiyopental, diazem, kalsiyum kanal blokerleri, kas gevseticiler, sodyum bikarbonat, kortikosteroidler, diüretikler, hepari, morfin.

43. CPR’de acil durum atlatildiktan sonra; siradaki faz durumun degerlendirilmesi, basta beyin fonksiyonu olmak üzere vital fonksiyonlarin normale döndürülmesi ve komplikasyonlarin tedavisine yönelik yogun bakimi içerir

44. Infant,1 yas alti ve çocuklarda (1-8 yas) ise eriskinlerin aksine kardiopulmoner arrest, ani kardiak arrestten çok havayolu veya ventilasyon nedeniyle olmaktadir. Bu durumda kurtaricinin destek uygulamasi (özellikle suni solunum) esastir. Eriskin TYD ni ögrenmis ve pediyatrik resüsitasyon hakkinda spesifik bilgisi olmayan kurtaricilar, yardim çagirmadan önce ilk bes solunum ve bunu izleyen yaklasik 1 dk CPR uygulanmasi disinda eriskin uygulama basamaklari kullanabilirler. Çocuklarda ve infantlarda yapay solunum 1-1,5 sn süre ile uygulanmalidir

45. Etkin bir solunum saglayana kadar 5 kez solunum uygulamayi deneyiniz basarili olamiyorsaniz gögüs kompresyonuna geçiniz Gögüs kompresyonu tüm çocuklarda sternum 1/3 alt kismina uygulanir Iki egitilmis personel varsa kompresyon ve ventilasyonlara 15:2 oraninda devam edilir Tek kurtaricilar kompresyon ve ventilasyon arasindaki geçislerde zorlaniyorsa 30.2 kullanabilirler.

46. Hava yolunun yabanci cisim ile obstruksiyonu Hafif hava yolu obstruksiyonunda konusabilir, öksürebilir ve soluk alabilir Ciddi obstruksiyonda ise soluyamaz veya wheezing mevcuttur, öksüremez, bilinç kapanabilir

47. Eriskinlerde yabanci cisim ile olusan hava yolu obstrüksiyonunda Bogulmanin ciddiyetini saptayin Agir hava yolu obstrüksiyonu hafif hava yolu obstrüksiyonu (etkisiz öksürme) (etkili öksürme) Bilinç kapali bilinç açik öksürmesini sagla CPR a baslayin 5 sirta vuru öksürügün etkinligini 5 karina basi obstruksiyonun geçip geçmedigini kontrol et

48. Görünür bir hava yolu tikanikligi olmadigi süresince parmakla kör olarak agiz boslugunun taranmasi manevrasini kullanmaktan kaçinilmali ve kati materyal sadece gözle görüldügü zaman elle çikartilmalidir.