1 / 83

Sårbare gravide 102 sider

Sårbare gravide 102 sider. Ikke noget obstetrisk problem Har obstetrikeren en rolle ? Har jordemoderen en rolle ? Vi har jo Almen praksis Sundhedsplejerske Psykiater Socialrådgiver. Sårbare gravide.

nenet
Download Presentation

Sårbare gravide 102 sider

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Sårbaregravide102 sider • Ikkenogetobstetrisk problem • Harobstetrikeren en rolle? • Harjordemoderen en rolle? • Vi harjo • Almenpraksis • Sundhedsplejerske • Psykiater • Socialrådgiver Sårbare guidelines

  2. Sårbare gravide • DSOG: Anette Kjærbye-Thygesen, Anne Munk, Anne Høyen Munch, Birgit Bødker, Bjarke Sørensen, Inge Ibsen, Kirsten Schiøtt, Margrethe Møller, Merete Hein, Mette Høltzermann, Nini Møller, Niels Uldbjerg (tovholder) • Dansk Psykiatrisk Selskab: Ulla Kläning, Poul Videbek, Fransisco Alberdi, Rene Ernst Kondrup, Marianne Hertz • Psykoterapeutisk center, Stolpegarden: Ida Holdbaard-Tomsen • Børne og ungdomspsykiatrisk selskab: MalaMoskovitz • Jordemoderforeningen: Charlotte Sollid, Janni Ammitzbøll • Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi: Anton Pottegård, Per Damkier Sårbare guidelines

  3. Ja, obstetrikere har en rolle • 3 min: Afgrænsning af emnet • 10 min: Regionale forskelle (Spørgeskema) • 15 min: Underretning, professionelt netværk • 15 min: Farmakologi • 5 min: UL og bonding • 15 min Psykiateren • 15 min: Depression • 7 min: Spiseforstyrrelser Sårbare guidelines

  4. Afgrænsning • Sårbar team • Familie ambulatorium Sårbare guidelines

  5. Svangretilbud til sårbare gravide i DK 16 af 18 fødesteder har ‘sårbar’ team NAVN • Forebyggende Team • Team for Gravide med særlige behov (II) • Tidlig indsats • Blåt team • Specialteam for psykisk sårbar gravide • Familieteam (IV) • Sårbar team (III) • Intet navn (III) Sårbare guidelines

  6. Antal visiterede sårbare gravide pr. år Sårbare guidelines

  7. Hvem visiteres til Sårbar teams? • Spiseforstyrrelse • ADHD • Bipolar lidelse • Skizofreni • Borderline • Udviklingshæmmede (1 fødested visiterer til fam.amb. på andet regions sygehus) 1 fødested visiterer til fam.amb ved svær sygdom Sårbare guidelines

  8. Hvem visiteres til Sårbar teams? • Depression • SSRI-beh. -> inf.brev, kun svær sygdom i sårbar team • Tidligere depression (7 afd: alm jdm.) • OCD • Tidligere OCD (6 afd: alm jdm.) • Angst • Tidligere angst (6 afd: alm jdm.) • Tidligereovergreb Sårbare guidelines

  9. Hvem er i teams • Specialjordemødre • Obstetrikere (udvalgte -> alle) • Sundhedsplejerske (alle) • Underretninger -> kommunen(alle) Sårbare guidelines

  10. Samarbejdspartnere • Socialrådgiver (9 teams +3 har adgang) • Psykiater ( 5 teams – primært konferencer, +6 har adgang) • Behandlingsstart/regulering (Psykiater/e.l. – 5 teams Obstetriker (sjældent)) • Psykolog ( 4 teams – fam.amb./neonatal afd, +2 har adgang) • Spædbarnspsykiatri ( 6 teams – Region HS, Skejby, Odense) Sårbare guidelines

  11. Hvad tilbydes: • Specialjordemoder • 5-7  12 besøg • Obstetriker à 20-45 min • 0 - 4 besøg • AP-læge / uddannelsessøgende (visitationssamtale 2 steder) Sårbare guidelines

  12. Hvad tilbydes: • UL: 1 - 6 • Forlænget barselsophold (alle – op til 7 dage) • Efterfødselsbesøg (10 steder rutinemæssigt) • Babycafé, Åbent hus, • Fødselsforberedelse Sårbare guidelines

  13. Konklusion • Fælles navn? • Tovholder - jdm / læge ? • Bør alle patienterne ses af læge?  • Min. antal jdm og/eller lægekonsultationer? • UL på bonding indikation? • Optimering af samarbejde med psykiatrien? Sårbare guidelines

  14. Underretningprofessionelle netværk Sårbare guidelines

  15. Professionelle netværk Målgruppe for enheder for Sårbare Gravide - Gravide, som tilbydes et niveau 4 tilbud: ”Når der er tale om særlig komplicerede omstændigheder og vilkår, hvor der med høj sandsynlighed vil være vil være vanskeligheder i tilknytningen mellem mor og barn og i varetagelse af barnets tarv” 17-01-2014 Sårbare guidelines Sårbare guidelines 15

  16. Professionelle netværk PÅ SYGEHUSENE MED RELEVANTE SAMARBBEJDSPARTNERE • Sårbar-enhederne • Forløbspakkerne • Koordinerende møder med alle aktører sammen med den gravide/partnere • Internt i forhold til Svangre-klinikker, Fødegange, Barselsgange, Børneafdelinger, psykiatriske afdelinger og andre afdelinger/ambulatorier • Psykiatere og andre speciallæger • Kommunale sagsbehandlere eventuelt efter en underretning • Behandlingsinstitutioner • Støttepersonale • Familiehuse • Sundhedsplejersker • Egen læge • Generator 17-01-2014 Sårbare guidelines Sårbare guidelines 16

  17. Underretning Skærpede underretningspligt (servicelovens §153) : Omfatter personer der udøver offentlig tjeneste eller offentligt hverv. Der er tale om en personlig pligt, og den enkelte fagperson er ansvarlig for at reagere og handle på egen bekymring. Underretningspligten går forud for tavshedspligten. 17-01-2014 Sårbare guidelines Sårbare guidelines 17

  18. Hvornår underrettes? En generel bekymring En enkeltstående episode Underret flere gange, hvis der er behov 17-01-2014 Sårbare guidelines Sårbare guidelines 18

  19. Hvis man får kendskab til eller grund til at antage at et barn eller en ung under 18 år kan have behov for særlig støtte, at et barn umiddelbart efter fødslen, kan få behov for særlig støtte på grund af de vordende forældres forhold, at den gravides livsstil eller forhold i øvrigt er en trussel for det kommende barns vækst og trivsel eller at et barn eller en ung under 18 år har været udsat for vold eller andre overgreb. 17-01-2014 Sårbare guidelines Sårbare guidelines 19

  20. Hvad gør kommunen? 1: Kvitterer for modtagelse af underretning 2: Undersøger barnets/den gravides vilkår 3: Tager stilling til behov for yderligere undersøgelse 4: Iværksætter måske paragraf 50-undersøgelse => børnefaglig undersøgelse evt. suppleret forælderevneundersøgelse 5: Mor-barn-observation er del af undersøgelsen 17-01-2014 Sårbare guidelines Sårbare guidelines 20

  21. Spørgsmål til underretningspligt • Har obstetrikere berøringsangst? • Underretter vi for lidt? • Hvis ja: hvad skal vi gøre? Sårbare guidelines

  22. Farmakologi • Hvad er det, vi er bange for? • Hvordan vægter man • Risiko for misdannelse imod • Risiko for psykose Sårbare guidelines

  23. Kommisorium under Dansk PsykiatriskSelskab: Anvendelse af psykofarmaka ved graviditet og amning- kliniske retningslinjer Dansk Pædiatrisk Selskab (Jesper Fenger Grøn) Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi (Per Damkier) DSOG Sårbare guidelines

  24. PLAN • Generelt • Eksempler • Spørgsmål Sårbare guidelines

  25. Evidens Sårbare guidelines

  26. Problemer Falsk positive studier: seponering -> risikopga. sygdom (uro) Falsk negative studier: behandling -> risikopga. medicin (EkstraBladet & nye studier) Sårbare guidelines

  27. Årsager Falsk positive studier (p-værdier): Confunding by indication Tilfældige fund (publikationsbias) (etc) Falsk negative studier (power): Manglende styrke Prænatal diagnose -> abort (etc) Sårbare guidelines

  28. Beslutning SYGDOM (balance) RISIKO Guidelines beskriverevidens. Ideelt set afvejessandt positive ogsandt negative studier. Der er et problem iafvejningaftvivlsomme studier: USA, industri: tvivl -> FP USA, advokat: tvivl -> SP Sårbare guidelines

  29. Sårbare guidelines

  30. What could possibly go wrong? Abort Misdannelser Obstetriskekomplikationer Neonataleproblemer Langtidseffekter (e.g. hjernen) Graviditet Amning Sårbare guidelines

  31. Ritalin (methylphenidat) Kommisorium: Methylphenidat (MPH) er relativt kontraindiceret under graviditet og amning Nærværende guideline: Behandlingstop bør overvejes, men beslutningen skal ses i lyset af det kliniske forløb. Misdannelser: Næppe øget risiko (Odense artiklen). Sårbare guidelines

  32. Ritalin Odense studiet (systematisk review, Per Damkier): 180 eksponerede, 4 misdannelser. Styrke: 0.55 = givet en teratogen effekter der 55% chance for at kunne vise det I analysen -> bedre end plat eller krone Sårbare guidelines

  33. Lamotrigin Amning: Kan gennemføres med ”forsigtighed” [Høj dosis, >50% af den maternelle dosis) ???????? Der er “ikke” observeret bivirkninger, men ingen eller få langtidsstudier. Er den underliggende sygdom afgørende for hvordan vi vægter tvivlen (epilepsi vs. bipolar)? Sårbare guidelines

  34. Spørgsmål? Sårbare guidelines

  35. Lithium Misdannelser: Den øgede risiko for Ebsteins anomali er næppe klinisk betydningsfuld. Plasmamonitorering (Lithium, væsketal, Ca++, thyreoideatal) hver måned. Terapeutisk niveau 0,6-0,8 mmol/l. Ofte dosisøgning i 3. trimester. Præeklampsi og dehydrering: Daglig plasmamonitorering og kontrol af nyrefunktion. Polyhydramnios: relativ hyppig bivirkning. Sårbare guidelines

  36. Valproat Forebygger specielt maniske episoder Misdannelser: Neuralrørsdefekt 4%, samt mulig dosisafhængig øget risiko for ASD, hypospadi, polydaktyli, kraniesynostose. Hjerneudviklingen? Graviditet: kun på tvingende indikation. Amning: Kan anvendes (?) Sårbare guidelines

  37. SSRI Misdannelser: Usikker sammenhæng med septale hjertemisdannelser Neonatalt: seponeringssymptom Hjernen: måske – men en depressiv mor kan være mere betydende for visse udfald. Sårbare guidelines

  38. SSRI 2 Førstevalg: Sertralin og citalopram/escitalopram. Sertralin kan fortsætte under amning. Fluoxetin er ikke førstevalg: Kasuistiske meddelelser om neonatal død. Desuden med væsentlig interaktionspotentiale pga. meget lang halveringstid.Paroxetin frarådes: misdannelser samt neonatale komplikationer. Fluvoxamin frarådes grundet begrænsede eller ingen data.Venlafaxin og duloxetin: Anbefales ikke pga. sparsomme data. Sårbare guidelines

  39. SSRI 3 Fødsel Seponering anbefales ikke, hvis der fortsat er indikation for behandlingen.Samlet set bør barnet observeres efter fødslen et par timer mhp. udvikling af pulmonal hypertension. Der hersker uenighed om, hvorvidt det er forsvarligt at hjemsende familien få timer efter fødsel, eller om barnet bør observeres et par døgn af fagperson. Sårbare guidelines

  40. Tricykliske Amitriptylin, clomipramin, imipramin og nortriptylin: Næppe risiko for misdannelser. Ikke påvist kompromitteret hjerneudvikling (116 eksponerede). Øvrige TCA: Kan ikke anbefales pga. manglende erfaring. Plasmamonitorering: Hver 3. måned. Neonatal-perioden: forbigående bivirkninger i form af gråd, forstoppelse, vandladningsproblemer, kvalme. Amning: TCA-beh kan fortsættes. Sårbare guidelines

  41. UL og bonding Sårbare guidelines

  42. Ultralyd og bonding – effekt? • JA – 8 studier viser positiv effekt • 2D = 3D/4D • Enkelt større studie af samme forfatter bekræfter dette de Jong-Pleij , 2013 Sårbare guidelines

  43. Hvordan måles det? • MFAS • PAI • MAAS MaternalAntenatalAttachmentScale Condon, 1993 • PRAM PictorialRepresentation of AttachmentMeasure Bakel, 2013 Sårbare guidelines

  44. Bonding • Lav prænatal tilknytning  post partum depression • Understøtte mor-barntilknytning i graviditeten – • Fx: ultralydkonsultation mm. Sårbare guidelines

  45. Psykiateren Sårbare guidelines

  46. SAMARBEJDE • Rigtig diagnose? • Rigtig medicin? • Relevant kontrol? Sårbare guidelines

  47. Bedste af alle verdener • Alle gravide med psykiatrisk diagnose ses af psykiater • Næstbedste af alle verdener • Svært at opnå • Godt arbejde i almen praksis Sårbare guidelines

  48. Skal ses af psykiater: • Gravide med skizofreni • Gravide med bipolar lidelse Sårbare guidelines

  49. SKIZOFRENI • Seponeres antipsykotisk medicin er risiko for tilbagefald hos ikke gravide 50% • Risiko for tilbagefald under medicinsk behandling 15% • Risiko for tilbagefald de første 3 måneder efter fødslen 24% • Medicinskift Sårbare guidelines

  50. Obstetriske komplikationer: • Præterm fødsel, abort, vækstretardering: Odds omkring 2 • Selvmedicinering/misbrug Sårbare guidelines

More Related