PULMONER REHABİLİTASYONDA EGZERSİZ

1. PULMONER REHABİLİTASYONDA EGZERSİZ Uzm. Dr. Alev ATASEVER Ege Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2. ‘ It’s very frightening, I can’t speak, I can’t move I’m just like a statue….frozen stiff with fear You’re gasping for air, and you feel as if you’re suffocating…it’s just very, very frightening… You get into such a panic that you don’t know What’s happening to you really, it’s terrible’ ‘Çok korkunç, konuşamıyorum,yürüyemiyorum… Tıpkı bir heykel gibiyim, korku dolu Hava almaya çalışıyorum, boğuluyor gibiyim Çok, çok korkunç bir şey Kendinize gerçekten ne olduğunu bilmiyorsunuz ve panikliyorsunuz’ Nasıl bir hastalık? ……. Williams SJ. Chronic respiratory illness. London, Routledge,1993

3. SUNUM İÇERİĞİ • KOAH’da dispneye yol açan fizyopatolojik, yapısal değişiklikler ve egzersiz kısıtlamasının nedenleri • Pulmoner rehabilitasyonda uygulanan egzersiz programları • Alt ekstremite egzersizleri • Üst ekstremite egzersizleri • Solunum kaslarının egzersizleri

4. En önemli semptom: Dispne Azalmış ventilatuvar kapasite İlaçlar İnflamasyon Malnütrisyon Dinamik hiperinflasyon Hiperkapni Kaslardaki değişiklikler Gaz değişim anormallikleri Komorbid hastalıklar Kardiyovasküler etkiler Aktivite azalması

5. EGZERSİZ TOLERANSINI AZALTAN NEDENLER • Azalmış ventilatuar fonksiyonlar • Hipoksemi ve hiperkarbi • Kardiyak fonksiyonlarda azalma • Kaslardaki güçsüzlük • Beslenme problemleri

6. KOAH’DAKİ FİZYOPATOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER-1 ArtmışHavayolu direnci Normal Havayolu direnci Pulmoner Hiperinflasyon Enerji ve oksijen Dağılımı normal Optimal uzunluk Enerji ve O2 dağılımı azalıyor Kısalmış diafrgama İlaçlar Enerji ve oksijen ihtiyacı artıyor KOAH’daki fizyopatoloji Sağlıklı kişideki fizyoloji

7. KOAH’DAKİ FİZYOPATOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER-2 • Dinamik hiperinflasyon • Yüksek akciğer volümlerinde solunum  İnspirasyon kasları fonksiyonları zayıf • Hiperinflasyon  Diagragma kubbelerini itiyor, lifler kısalıyor

8. KOAH’DA İSKELET KASI DİSFONKSİYONU NEDENLERİ • Kas kütlesinde azalma, liflerde çap azalması • Kasların ‘dayanıklılık’ ve ‘direnci’ nde azalma • Oksidatif kapasitede azalma • Oksidatif lif  Glikolitik lif tipine doğru değişim Pulmonary Rehabilitation in COPD, State of the Art, 2005

9. KASLARDAKİ YAPISAL DEĞİŞİKLİKLER-1 I I IIa IIa Kas lifleri IIb IIb I I IIa IIa Miyozin ağır zincir IIx IIx Normal akciğer ya da hafif KOAH CiddiKOAH Tip I liflerin oranında artış ATS/ERS Statement, 1999

10. KASLARDAKİ YAPISAL DEĞİŞİKLİKLER-2 Hipoksi Uzun süre kullanmama Kas kapillerlerinde & Oksidatif enzimlerde azalma

11. r = -0.424p < 0.005 70 50 Tip II lifler (%) 30 10 100 0 20 40 60 80 FEV1 (% pred) SOLUNUM KASLARINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER Myozin Aktin Elektroforez MyHC-II MyHC-II MyHC-I Eksternal interkostal kaslar FEV1, 31 % FEV1, 87 %

12. Nefes darlığı Azalmış aktivite Depresyon Sosyal izolasyon KOAH İlaçlar Hipoksi Kronik İnflamasyon Beslenme Boz. Dekondisyon Periferik Kas Disfonksiyonu Azalmış Aktivite ve Performans

13. PULMONER REHABİLİTASYONUN AMAÇLARI • Hastayı fonksiyonel olarak en yüksek bağımsızlık düzeyine ulaştırabilmek • Solunum iş yükünü  • Dispneyi  • Yaşam aktivitelerini  • Emosyonel durumu • Beslenmeyi düzenlemek

14. REHABİLİTASYONDA ÖNERİLEN PROGRAMLAR Aerobik=Dayanıklılık Güçlendirme

15. EGZERSİZ PROGRAMININ AMAÇLARI? • Maksimum egzersiz kapasitesi sağlamak • Ventilasyonu azaltmak • Erken laktik asidoz gelişmini önlemek • Kaslardaki oksidatif mekanizmayı çalıştırmak MAKSİMUM KAPASİTENİN EN AZ % 60’ ı 

16. EGZERSİZ PROGRAMI NASIL OLMALI? • Sağlıklı bireylerde: • Haftada 3-5 gün, 20-45 dk. • Maksimum kalp hızının % 60-95’i • Maksimum O2 tüketiminin % 50-80’i

17. EGZERSİZ YOĞUNLUĞU? Sağlıklılıarda

18. KOAH ‘ LI OLGULARDA NASIL OLMALI ? • Yüksek yoğunlukta bir programı yapabilirler mi ? Bireysel tolerans önemli ancak Genellikle KOAH  % 60-80 Kapasitede yapabiliyor Casaburi et al ARJD 1991

19. KOAH’DA AEROBİK EGZERSİZİN SONUÇLARI • Yoğun egzersiz programı daha fazla fizyolojik etkilere sahip • Egzersiz toleransında daha fazla  Maltais et al. AJRCCM, 1996

20. BEKLENEN KAZANÇ: AEROBİK KAPASİTEDE ARTIŞ

21. SAĞLIKLILARDA EGZERSİZ SÜRESİ İLE İLGİLİ DEĞİŞİKLİKLER Adaptasyon /Kontrol oranları Egzersiz Süresi (aylar) Saltin B. Ann N.Y. Acad Sci 1977

22. KOAH’LILARDA EGZERSİZ SÜRESİ İLE İLGİLİ DEĞİŞİKLİKLER Adaptasyon /Kontrol oranı Egzersiz süresi ( aylar) Puente L. Eur J Appl Physiol 2002

23. KOAH’LILARDA EGZERSİZ EGZERSİZ SÜRESİ NE OLMALI ? • En ideal egzersiz programı henüz kesin olarak belirlenmiş değil • Ortalama egzersiz süresi çalışmalarda 4-12 hafta arasında değişmekte, uzun programlarda daha iyi sonuçlar • Egzersize adaptasyonun fizyolojik etkileri bireylerde farklı olabilir  Farklı egzersiz süreleri uygulanabilir

24. KOAH’DA EGZERSİZ PROGRAMI Haftada 30-45 dk.lık 3-5 kez ve 5-10 hafta süren egzersiz programları YETERLİ Casaburi R. Clin Chest Med. 1994

25. ALT EKSTREMİTE ‘aerobik’ EGZERSİZLERİ Yürüme ya da bisiklet

27. FEV1%38 olan 48 olgu  12hafta süre ile ‘direnç’ ya da ‘dayanıklılık’ egzersiz programı KOAH’lı olgularda ‘güçlendirme=rezistans’ egzersizlerinin ‘dayanıklılık=aerobik’ egzersizleri ile karşılaştırılması Spruit MA et al Eur Respir J 2002; 19:1072-78

28. ÜST EKSTREMİTE EGZERSİZLERİ • Ventilasyona ve göğüs kafesi hareketlerine yardımcı • Kolların kaldırılması O2 alımı, CO2 atılımını  • Programlarda yer almalı KANIT B

29. ÜST EKSTREMİTE GÜÇLENDİRME EGZERSİZLERİ • Küçük kas grupları • 2-3 kez /8 set halinde, herbiri maksimum denemenin % 70’i olacak şekilde 8 hafta sonunda Oksidatif kapasite Kapillerizasyon Kas gücü

30. ÜST EKSTREMİTE EGZERSİZLERİNİN ETKİLERİ • Solunum fonksiyonları, solunum kas gücü ve genel egzersiz performansına etkisiz • Ventilasyonda ve V02’ de azalma • Günlük yaşam aktivitelerinde iyileşme

31. 8 haftalık program sonuçlarımız • Evre I-II, 33 stabil KOAH olgusu 8 hafta/ 2 gün • Dispnede  • Yürüme mesafesinde  • Yaşam kalitesinde  • Orta-ağır KOAH (19) +Astım(2) +Bronşektazi (1) • Dispnede  • Yürüme mesafesinde  • Endurans zamanında  • Yaşam kalitesi ve psikolojik durumda iyileşme

32. SOLUNUM KASLARINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER DİYAFRAGMA ns * 2 ns 1 52 43 40 39 28 FEV1 (% ref) 0 MyHC-I mRNA MyHC-IIa mRNA MyHC-IIx mRNA MyHC-I mRNA KOAH 28S rRNA Kontrol J. Gea et al. ERJ 2002

33. SOLUNUM KAS GÜÇSÜZLÜĞÜNÜN KLİNİK BULGULARI • Vital kapasitede açıklanamayan azalma • Ciddi hava yolu obstrüksiyonu yok  CO2 retansiyonu var • Aktivite sırasında dispne, ortopne • Toraks ve abdomenin paradoksik solunumu • Yeterli öküsrememe • Genel kas güçsüzlüğü Çok erken dönemde ortaya çıkıyor

34. SOLUNUM KAS EGZERSİZLERİ - Maksimal solunum manevraları -Resistive ya da eşik yüklere karşı soluma -İzokapnikhiperventilasyon İnspiratuvar yük Ekspiratuvar yük Ramírez et al. Thorax 2002 Orozco et al. Lung 2001

35. SOLUNUM KAS EGZERSİZLERİ 2.biyopsi 1.biyopsi .40 % MIP . 30’ /gün, 5/haftada, 5 hafta Eksternal interkostal Alt ext. kasları Eksternal interkostal Alt ext. kasları KAS YAPISI Ramírez et al. AJRCCM 2002

36. SOLUNUM KAS EGZERSİZİ • Solunum kaslarının yükünün azaltılması • Solunum kasları egzersizi

37. HANGİ KOAH’LI OLGULAR REHABİLİTASYONA ALINMALI ??? • Semptomatik tüm KOAH’lı olgular….. • AYRICA: • FEV1 % 40  ya da Evre IV hiperkapnik • İleri yaş • Halen sigara içen DIŞLANMAMALI Kas gücü çok az olan Ventilatuvar kapasitesi daha iyi olanlar İYİ YANIT

38. SONUÇ • Kısa süreli ( 6-8 hafta) programlar tercih edilmeli (Hasta uyumu fazla ve ucuz) • Haftada en az 2, mümkünse 3 gün • Aerobik+ Endurans programları içermeli • Diğer günlerde ev programı • Program bitiminde periyodik kontakt ve motivasyon sağlanmalı • Eğitim