EPAULE INSTABLE CONCEPTS & IMAGERIE

1. EPAULE INSTABLECONCEPTS & IMAGERIE V. MOUGENOT Pavillon B

2. RADIOANATOMIE • Les os, les ligaments et les articulations • La coiffe des rotateurs • Système capsulo-labral

3. Os & Articulations Clavicule Acromion Espace sous-acromial Tub. majeur Glène Tub. mineur Interligne gléno-humérale

4. Ligaments • Trois ligaments gléno-huméraux • LGHS : stabilisation supérieure en rotation externe + élévation • LGHM : stabilisation antérieure en abduction + rétropulsion • LGHI : stabilisation inférieure et antérieure en RE + abduction • Ligaments « extrinsèques » : ligt coraco-huméral & ligt coraco-acromial • Intervalle des rotateurs

5. Ligaments gléno-huméraux Weitbrecht LGHS LGHM Rouvière LGHI

6. Ligaments extrinsèques • Ligament gléno-huméral (5) fusionne avec le LGHS + gouttière LPB • Ligament coraco-acromial (4) ferme l’espace sous-acromial

7. Espace sous-acromial • Voûte osseuse : cintre acromio-claviculaire • Coiffe supérieure • BSAD • Ligament coraco-acromial

8. Intervalle des rotateurs • Espace triangulaire dont l’apex est situé au niveau du ligament huméral transverse et la base au niveau du processus coracoïde. • La limite supérieure est constituée par le bord antérieur du supraspinatus et la limite inférieure par le rebord supérieur du sous-scapulaire. • Entièrement recouvert par la capsule articulaire antéro-supérieure et renforcée en superficie par le ligament coraco-huméral et en profondeur par le ligament gléno-huméral supérieur (poulie pour le TLB)

9. Intervalle des rotateurs

10. La coiffe des rotateurs • - Sous-scapulaire • Supraspinatus • Infraspinatus • Petit rond • Stabilisation • Motricité • - Moyen de glissement : BSAD

11. Coiffe des rotateurs • Sous-scapulaire : RI • Supra-spinatus : abduction (+ deltoïde) • Infra-spinatus : abduction (120°) + RE • Petit rond : RE • Longue portion du biceps : flexion + supination

12. Labrum glénoidien • Fibrocartilage triangulaire (en coupe) qui cerne la glène osseuse. • Trois facettes : articulaire / osseuse / périphérique (capsule) • Augmente la surface articulaire – stabilisation passive gléno-humérale • Labrum supérieur porte l’enthèse du TLB GLENE

13. Labrum supérieur : 11H-1H Labrum antéro-supérieur : 1H-3H Labrum antéro-inférieur : 3H – 8H Labrum postérieur : 8H – 11H Anatomie fonctionnelle du labrum Classification de Snyder

15. Labrum : variantes coronal Récessus sous-labral Aspect méniscoïde du labrum supérieur.. A différencier des SLAP lésions de type I (dégénérescence du labrum) ZONE I

16. Labrum : variantes post post ant LGHS LGHM glène LGHM LGHI Complexe de Buford ZONE II

17. Labrum : variantes post post ant LGHS LGHM labrum LGHM glène LGHI Foramen sous-labral ZONE II

18. Vue d’ensemble

19. Face Trois Rotations Incidences radiologiques

20. Incidences radiologiques Profil de coiffe selon Lamy

21. Incidences radiologiques Profil de glène selon Bernageau Profil axillaire

22. Incidences radiologiques Incidence selon Garth

23. Echographie • Opérateur & machine-dépendante • Bonne sensibilité pour rupture tendineuse / bursite • Lésions partielles / transfixiantes • Examen dynamique et comparatif ++ • N’explore pas les structures profondes

24. Arthrographie & arthroscanner • 10mL iode + 5mL Lidocaïne – Asepsie stricte • Après bilan radiologique orienté • Ponction directe par voie antérieure interligne gléno-humérale • Réalisation de clichés dynamiques dans les trois rotations • Préliminaire au scanner. Peut être couplée à infiltration cortisonée, bursographie.

25. Arthroscanner • Réaliser en coupes fines • Double rotation : interne / externe • Reconstructions MPR • Étude de la trame osseuse, du labrum, de la coiffe, recherche CEIA…etc

26. Arthro-IRM • Même technique arthrographique • Injection gadolinium +/- Iode (repérage) • Séquences T2 et surtout T1 multi-plans en coupes fines • Avantages théoriques : deux-en-un (résolution spatiale et signe de souffrance) • Couple échographie/arthroscanner > arthro-IRM ? (invasif)

27. Concepts d’instabilité • Rappels de biomécanique • Luxations et subluxations • Instabilités • Physiopathogènie et classifications

28. Instabilité antérieure • Accident aigu : luxation antéro-interne • Instabilité antérieure chronique • Aspects cliniques • Aspects radiologiques • Thérapeutique

29. Luxation antéro-interne • Accident fréquent

30. Instabilité antérieure

31. Instabilité antérieure

32. Instabilité antérieure

33. Instabilité antérieure

34. Instabilité antérieure

35. Instabilité antérieure

36. Instabilité postérieure • Notion de conflit glénoidien postéro-supérieur • Présentation clinique • Aspects radiologiques • Traitements

37. Conflit glénoidien postéro-supérieur • Douleurs chroniques de l’épaule chez le sportif (lancer) : • Conflit sous-acromial • Pathologie neurologique micro-traumatique • Tendinopathie (phénomènes dégénératifs) • Conflit glénoidien postéro-supérieur (Walch) • Sports à risque : tennis, volley-ball, hand-ball, javelot…etc. • Clinique : douleur à l’armée du bras – manœuvre de Jobe positive dans 50% des cas (supra-épineux)

38. Conflit glénoidien postéro-supérieur • Plusieurs hypothèses : • impaction répétitive de l’insertion postéro-supérieure de la coiffe des rotateurs sur le bourrelet postéro-supérieur en abduction rotation externe lors de la pratique intensive d’un sport d’armé (Walch) • Traumatismes directs à la face antérieure de l’épaule (football américain)(Speer). • Instabilité postérieure de la tête humérale : fissuration étendue du labrum ?

39. Conflit glénoidien postéro-supérieur • Conflit entre la face profonde de l’insertion de la coiffe postéro-supérieure (généralement dans la zone transitionnelle entre sus épineux et sous-épineux) et le bord postéro-supérieur de la glène lorsque le bras est en abduction rotation externe. • Répétition de ces mouvements crée des lésions anatomiques tendineuses, labrale, et osseuse. • Rétrotorsion insuffisante de la tête humérale / palette ? • Rétroversion exagérée de la glène scapulaire ?

40. Conflit glénoidien postéro-supérieur

41. Conflit glénoidien postéro-supérieur • Echo : peu sensible, peu spécifique. Fissuration possible à la face profonde du supra-épineux. • Radios : peu sensibles, peu spécifiques. • Emoussement de la glène postérieure sur le cliché de Bernageau. • Remaniements dégénératifs du tubercule majeur.

42. Conflit glénoidien postéro-supérieur • Peu sensible, peu spécifique. • Y penser devant une fissuration de la coiffe supérieure chez le sportif et proposer un arthroscanner complémentaire. • Arthro-IRM : avantages de visualiser la souffrance osseuse et tendineuse et le labrum.

43. Conflit glénoidien postéro-supérieur • Examen de référence • Injection de 15ml d’un mélange de Lidocaine (5ml) et de PdC (10ml). • Arthrographie • Etude arthroscannographique en rotation interne, externe, abduction + rotation externe?

44. Conflit glénoidien postéro-supérieur

45. Conflit glénoidien postéro-supérieur Arthro-IRM

46. Conflit glénoidien postéro-supérieur Fissure du supraspinatus Remaniements du labrum postérieur Cas clinique : Monsieur T. (29ans) Volley-ball et tennis.Douleurs à l’armé du bras.

47. Conflit glénoidien postéro-supérieur Apposition periostée glénoidienne Fissure vue en plan saggital oblique

48. Pathologie labrale « isolée »