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LES TUMEURS PRIMITIVES DU RACHIS

LES TUMEURS PRIMITIVES DU RACHIS. Pr. Ag. K. MRAD DALI UVT 2009 Service d’Imagerie Médicale CHU. Sahloul. INTRODUCTION. But de l’imagerie : Dg positif Signes d’agressivité (T. Bénigne - T. Maligne) Approche étiologique Bilan d’opérabilité Suivie. INTRODUCTION.

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LES TUMEURS PRIMITIVES DU RACHIS

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  1. LES TUMEURS PRIMITIVES DU RACHIS Pr. Ag. K. MRAD DALI UVT 2009 Service d’Imagerie Médicale CHU. Sahloul

  2. INTRODUCTION • But de l’imagerie : • Dg positif • Signes d’agressivité (T. Bénigne - T. Maligne) • Approche étiologique • Bilan d’opérabilité • Suivie

  3. INTRODUCTION • RX standard : examen de débrouillage • Imagerie en coupes : analyse extrêmement précise • sur le plan anatomique • constitution chimique (teneur en eau, en graisse...), • Distinction tumeur bénigne / maligne : parfois hésitante • Biopsies percutanées • Dg final = histologie

  4. REMARQUES • T. B. ne mettent pas en danger la vie des patients sauf rachis, base du crane • pseudo tumeurs = tumeurs bénignes • tumeurs à cellules géantes ? • Transformation maligne • Ostéochondrome • Chondrome • Chondroblastome • Fibrome non ossifiant

  5. CIRCONSTANCES REVELATRICES • très variables • Fortuite • Douleurs (rachidiennes, radiculaires) • Troubles statiques (scoliose raide et douloureuse) • Compressions nerveuses (moelle, racines) • Tuméfactions postérieures • Dans certains contextes (cancers, hémopathies...)

  6. LES TECNIQUES D’IMAGERIE

  7. RADIOGRAHIES STANDARD • Face, profil et 3/4 • Faux négatifs ++ • Segments d'exploration difficile (charnière cervico-dorsale, sacrum...) • Lésions de dimensions réduites : • ↓50 % de la charge calcique tissu spongieux, 30% tissu compact • Mauvaise étude : parties molles extra- et intra canalaires

  8. RADIOGRAHIES STANDARD • Troubles statiques • Caractéristiques de (s) lésion (s) • Tassements vertébraux + • Disques respectés (chordomes, T. plasmocytaires, méta : prostatique) • En post-opératoire, • Conséquences sur la statique • Détecte : reprise évolutive, nouvelles localisations

  9. SCINTIGRAPHIE • Sensible : algies avec Rx (-) • Atteinte mono ou poly ostotique • En défaut : maladie plasmocytaire, histiocytose X... • peu spécifique : faux-positifs (tassements mécaniques, arthroses) • Foyer opéré : pas de signification dans les six premiers mois

  10. TDM • Examens réservés aux zones symptomatiques. • Sensibilité > radiographies standard • Détection • Petites érosions corticales, • Lésions de l'arc postérieur (lames, pédicules, articulaires) • Matrice minéralisée

  11. Inconvénients • Extension épidurale, • Compression médullaire • Matériel métallique : TDM en association avec la myélographie

  12. IRM • Antennes (phased array) : totalité du rachis • Coupes sagittales, axiales • Séquences en spT1 et T2 • Séquences STIR et T2 à effet myélographique • Séquences en écho de gradient : phénomènes hémorragiques • Injection de gadolinium : différencier une prise de contraste tumorale d'un œdème.

  13. IRM • AVANTAGES • Contenu du canal rachidien : extension médullaire • Parties molles • Exploration de la moelle osseuse • Composantes : tissu charnu, graisse, liquide, saignements • Après radiothérapie  du signal du tissu spongieux en T1 (involution graisseuse de la moelle osseuse).

  14. IRM • LIMITES • MAIS analyse limitée des structures minéralisées / calcifiées • Petites lésions condensantes (arcs postérieurs) • Contrôles post opératoires (matériel métallique).

  15. RX et TDM : site, centre, taille, matrice, limites, corticale, périoste • IRM : signal, extension locale, œdème osseux, • Angio IRM, Angio TDM • Artériographie : Embolisation, artère d’Adamkiewick • Echographie : intérêt très limité

  16. CRITERES DE DIAQNOSTIC BENIN - MALIN • En faveur de la bénignité : • Dimensions modérées de la lésion (- de 5 cm) • Caractère mono segmentaire • Limites nettes (liseré de condensation) • Respect des corticales (amincies ou soufflées) • Respect des parties molles • Lenteur d'évolution Méta sein

  17. CRITERES DE DIAQNOSTIC BENIN - MALIN • Le non respect  en faveur de la malignité • lésions étendues (+ de 5 cm) • Caractère pluri segmentaire • Lésion irrégulière • Contours flous • Aspect " vermoulu " (lymphome) • rupture corticale • envahissement des P.M. • évolution rapide

  18. Certaines lésions bénignes • Corticales peuvent ne pas être visibles : kyste anévrysmal, ostéoblastome agressif, histiocytose de l'arc postérieur •  l'IRM : fin liseré en hypo signal délimitant la tumeur • les dimensions peuvent être importantes (kyste anévrysmal, ostéoblastome...) • atteintes étagées (kyste anévrysmal, histiocytose).

  19. OSTEOLYSE

  20. OSTEOCONDENSATION

  21. COMPRESSION

  22. COMPRESSION

  23. ÉROSION EXTRINSÉQUE

  24. ÉROSION EXTRINSÉQUE

  25. TASSEMENT VERTEBRAL • Problématique : Tassement  « bénin »  ou « malin » • L’origine ostéoporotique est la plus fréquente • En cas de tassement « malin »: métastase, plasmocytome, tm osseuse bénigne • Le plus souvent: • - Antécédents du patient, • - Examen clinique, • - Bilan biologique, • - RX standard

  26. Critères en faveur de la bénignité • Rachis lombaire et charnière dorsolombaire • Tassement multiple • Texture osseuse normale en dehors de l’os tassé (ou déminéralisation homogène) • Tassement souvent inférieur à 25 %

  27. Critères en faveur de la bénignité • Corticaleparfois fracturée mais non effacée • Arc postérieur respecté • Tassement diffus avec déformation concavedes plateaux vertébraux de profil • Tassement symétriquede face

  28. Critères en faveur de la bénignité Une clarté gazeuse (vide intra-somatique) est un excellent signe de bénignité. Cliché de profil en extension : peut faire apparaître l'image de vide.

  29. Critères en faveur de la bénignité • Fracture des corticalesantéro-latérales du corps vertébral • Fracture d'au moins une corticale du corps vertébral • Ligne de fracture visible au sein du corps vertébral

  30. Critères en faveur de la bénignité • Bascule d’un coin postérieur • Vide intra-somatique • Tuméfaction circonférentielle des PM de moins de 8mm

  31. Pas de perte de la substance osseusepuzzle de l'ensemble du contour cortical à l'aide des fragments Fx de l'arc postérieur dans la moitié des cas des tassements ostéoporotiques et n‘est pas spécifique d'une origine maligne.

  32. Critères en faveur de la bénignité • Hyposignal T1 respectant une partie du corps vertébral (sauf si tassement ancien) • Prise de contraste diffuse et homogène avec "normalisation" du signal (sauf le trait de fracture) T2 T1 • Signal normal en T2 ou hyper signal linéaire sous le plateau fracturé T1 +Gado

  33. T1 Critères en faveur de la bénignité STIR T1 +Gado

  34. Critères en faveur de lamalignité • Tassement unique • Topographie : • N’importe quel segment • Souvent au dessus de D7 • Absence de déminéralisation diffuse ou déminéralisation hétérogène • Ostéolyse ou condensation inexpliquée par le tassement

  35. Critères en faveur de lamalignité • Tassement supérieur à 50% de la hauteur normale du corps vertébral • Tassement localisé avec déformation angulaire des plateaux vertébraux de profil

  36. Critères en faveur de lamalignité • Tassement latéralisé de face • Ostéolyse de l’arc postérieur • Corticales effacées

  37. Critères en faveur de lamalignité • Destruction des corticales antérolatérales du corps vertébral • Destruction de la corticale postérieure du corps vertébral • Destruction d'au moins une corticale du corps vertébral • Bombement du mur postérieur

  38. Critères en faveur de lamalignité • Destruction de l'os spongieux du corps vertébral • Destruction d'un pédicule

  39. Critères en faveur de lamalignité • Masse focale des parties molles • Masse épidurale

  40. Critères en faveur de lamalignité • Hyposignal de tout le corps vertébral en T1 T1 T1 +Gado • Prise de contraste hétérogène, en mottes • Hypersignal diffus ou hétérogène en motte en T2 STIR • Les anomalies de signal sur une autre vertèbre non tassée

  41. Critères en faveur de lamalignité • Atteinte d'un ou des deux pédicules

  42. Intérêts des nouvelles séquences • Les séquences STIRavec effacement du signal de la graisse sont très sensibles dans la détection d’anomalies du spongieux • L’ imagerie de diffusion, permettrait selon plusieurs études d'augmenter la spécificité du diagnostique différentiel bénin versus malin.

  43. ORIENTATION CLINIQUE • Age, sexe • Données cliniques, biologiques • Données épidémiologiques • Caractères généraux : localisation, taille, forme • Analyse élémentaire en imagerie : lyse, condensation, aspect soufflé, pédiculé ou sessile, hyper vascularisation ; • Envahissement ou extension locale ou à distance

  44. ORIENTATION CLINIQUE • Patient jeune : tumeur primitive ++, méta. Neuroblastome • Patient de plus de cinquante ans : métastase osseuse ou un myélome. • Antécédent de cancer primitif : lésions secondaires • Evolution lente, plusieurs années : tumeur cartilagineuse ou un chordome. • Fièvre, inflammation locale : un sarcome d'Ewing, myélome, lymphome malin ou une ostéite. • Examen clinique  thyroïde, abdomen, seins, fosses lombaires et toucher rectal.

  45. Tumeurs productrices de tissu osseux • Bénignes • Ostéome • Ostéome ostéoïde • Ostéoblastome • Malignes • Ostéosarcome • Tumeurs productrices de tissu cartilagineux • Bénignes • Chondrome • Ostéochondrome • Fibromes chondro-myxoïde • Malignes • Chondrosarcome • Tumeurs à cellules géantes • Tumeurs de la moelle osseuse • Sarcome d’Ewing et réticulosarcomes • Lymphosarcomes osseux • Myélomes • Tumeurs du tissu conjonctif • Lésions peudo-tumorales • Kyste osseux • Kyste anévrysmal • Granulome éosinophile • Dysplasie fibreuse • Cancer secondaire des os

  46. OSTÉOME OSTÉOÏDE • 12 % des TOB, 10 % rachis • < 30 ans ( 50% entre 10 et 20 ans), extrême (18mois, 70 ans) • M > F ( 3-4; 1) • Lombaire 56% > Cervicale 27% > dorsale 10% > sacrée • Arc postérieur 75% > Corps vertébral seul 10% • Rx standard: svt normale • Scintigraphie 100% de fixation

  47. OSTÉOME OSTÉOÏDE • TDM > IRM • IRM : • hypo ou iso T1, variable en T2 • Gd + nidus et parties molles • Évolution : Guérison si l'ablation du nidus est complète

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