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HTA 2007

HTA 2007. Claire MOUNIER-VEHIER Médecine Vasculaire et HTA Clinique de Cardiologie et des Maladies Vasculaires. cmouniervehier@chru-lille.fr. 140 90. Hypertension artérielle. La " tension" artérielle est le reflet de la pression du sang qui coule dans vos artères

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Presentation Transcript

  1. HTA 2007 Claire MOUNIER-VEHIER Médecine Vasculaire et HTA Clinique de Cardiologie et des Maladies Vasculaires cmouniervehier@chru-lille.fr

  2. 140 90 Hypertension artérielle • La " tension" artérielle est le reflet de la pression du sang qui coule dans vos artères • Elle se mesure avec un tensiomètre • 2 chiffres pour la mesurer Ex: PA = 12/8 cm Hg (120/80 en mm Hg) • Le 12 , le plus élevé indique la pression systolique ou maximale dans les artères, quand le cœur se contracte • Le plus bas, 8, indique la pression diastolique ou minimale dans les artères, quand le cœur se relâche • L ’HTA correspond à une pression trop élevée du sang dans les artères en permanence (  140/90 mm Hg)

  3. L ’HTA est une épreuve de force pour le cœur et le fatigue • L’ HTA favorise le dépôt de graisses sur la paroi des artères X 7 Plaque d’athérome X 3 X 2 Hypertension artérielle

  4. Concerne 1 consultation sur 5 en médecine ambulatoire* 4 Miard € de médicaments antihypertenseurs Total 14 millions de patients Prévalence ** 21% des hommes et 19% des femmes Traités 59% Contrôlés*** 31,5% Diabétiques + HTA contrôlés* 8% L’hypertension artérielle en France * HAS –service des recommandations professionnelles - Juillet 2005. ** Étude MONICA Fédération française de cardiologie 1998. *** Étude PHARE 2 Arch Mal Coeur Vaiss 2001 ; 94 (8) : 869-73.

  5. Hypertension artérielle • Un sujet sur deux après 65 ans • Un habitant sur 5 dans notre région • 6 hypertendus sur 10 sont à haut risque de complications cardio-vasculaires • Une maladie silencieuse à faire dépister régulièrement par votre médecin une fois par an • Sur 8 hypertendus: - 4 sont identifiés - 2 prennent leur traitement - 1 seul a une pression artérielle normalisée

  6. 70 63 60 46 50 40 40 38 36 40 31 Patients hypertendus % 28 30 20 21 15 16 20 10 0 France (3140) Allemagne Italie (3516) Espagne(3953) GB (3037) USA (4010) (3397) Contrôle tensionnel et modification thérapeutique chez les patients hypertendus données Eu. et U.S.A. 2007 Hypertension contrôlée Ajoutde médicaments en cas de contrôle inadéquat de la PA Wang , Arch Intern Med. 2007;167:141-147

  7. La prise en charge de nos hypertendus Repose à la fois sur : 1- les valeurs de PA Et 2- le niveau de risque cardio-vasculaire global  Pivot de la décision de traiter

  8. 3 Niveaux de RCV • RCV: • Pour individu donné = probabilité de survenue d’un évènement CV à 10 ans • Trois niveaux : • Faiblement majoré: < 15 % • Modérément: 15 - 20 % • Fortement: > 20 - 30 %

  9. Facteurs de risque cardio-vasculaire • Age > 50 ans chez l’H ; > 60 ans chez la F • ATCD familiaux d’accident CV précoce : • Infarctus du myocarde ou mort subite, avant l’âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du 1 er degré de sexe masculin; • Infarctus du myocarde ou mort subite, avant l’âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1 er degré de sexe féminin; • AVC précoce (< 45 ans). • Diabète (traité ou non traité) • LDL CT  1,6 g/l • HDL CT < 0,4 g/l • Tabagisme (actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans) • Insuffisance rénale chronique (clairance de la créatinine plasmatique < 60 ml/min)

  10. Autres paramètres pris en compte • Sédentarité (absence d’activité physique régulière) • Index de pression systolique à la cheville (< 0,9) • Pression pulsée humérale chez la personne âgée • Obésité de type centrale ou abdominale et Syndrome met : • Périmètre abdominal > 102 cm (H) et 88 cm (F) • Obésité (IMC)  30 kg/m² • Consommation excessive d’alcool: • > 3 verres de vin/j chez l’H et 2 verres/j chez la F

  11. 25% Syndrome Métabolique obésité et > 2 critères ATP III (Adult Treatment Panel III) : JAMA 2001; 285: 2486-2497 X10 diabète X3 accidents cardio-vasculaires

  12. Atteinte Organe Cible (AOC) • Hypertrophie Ventriculaire Gauche • Microalbuminurie : 30-300 mg/j ou 20-200 mg/l

  13. Maladies cardio-vasculaires et rénales • Insuffisance rénale ou protéinurie > 500 mg/l • Accident ischémique transitoire • Accident vasculaire cérébral • Insuffisance coronarienne • Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

  14. Normale 120-129 80-84 Normale Haute 130-139 85-89 Grade 1 140-159 90-99 Grade 2 160-179 100-109 Grade 3 > 180 > 110 Pas d'autre FdR Faible Modéré 1 à 2 F d R Faible Modéré MHD 1 -3 Mois Élevé Élevé Elevé Maladies CV/rénales >3 F d R, diabète, AOC, SM Evaluer le RCVA Niveau de PA J Hypertension 2003 21;1011-1053 www.has-santé.fr

  15. Définition de l’HTA • PAS  140 mm Hg et/ou PAD  90 mm Hg • Mesures casuelles au cabinet médical : • Au minimum 2 mesures en consultation • Au cours de 3 consultations successives • Sur une période de 3 à 6 mois

  16. Comment prendre la PA en consultation ? • Appareils à mercure : référence mais amenés à disparaître progressivement • Recommandations : appareils électroniques validés avec un brassard huméral (AFSSAPS) permettant la multiplication des mesures! • Appareils anaéroïdes de 2e génération : en attente de validation • Aux deux bras, couchée et debout

  17. Mesures cliniques de la PA Inconvénients • Effet blouse blanche fréquent • Importante variabilité des valeurs dans la journée • Erreurs de lecture fréquentes car: • "opérateur" dépendantes, • appareillage défectueux ou non "ré-étalonné", • patient lui-même (ex : manoeuvre d'Osler + chez le sujet âgé).

  18. PA (mm Hg) SYSTOLIQUE DIASTOLIQUE Optimale ET < 120 < 80 ET Normale1 120-129 80-84 ou Normale haute1 130-139 85-89 ou Grade 1 (débutante) 140-159 90-99 ou Grade 2 (modérée) 160-179 100-109 ou ³ ³ Grade 3 (sévère) 180 110 ET ³ Systolique isolée 140 < 90 Classifications ESH /HAS 1Pré hypertension des Nord-Américains; Jama 2003; 289:2560-72 J Hypertens 2003; 21:1011-53

  19. Automesure tensionnelle • le patient est acteur ses soins! • Mesure de la TA par le patient conscient et volontaire! • Sur prescription médicale • Site Internet : automesure.com

  20. Les contre-indications à respecter • Patients obèses ou très musclés (circonférence bras > 33 cm) • Troubles du rythme • Anxiété vis à vis de l ’appareil • Troubles cognitifs • Non validée chez la femme enceinte et chez l’enfant

  21. L’éducation du patient est indispensable Utiliser un appareil validé Liste disponible sur Internetactualisée Brassard huméral de préférence www.afssaps.sante.fr www.automesure.com(site patients et professionnels de santé) www.cflhta.org(site du Comité Français de Lutte contre l’HTA) www.sfhta.org(site de la Société Française d’HTA)

  22. Les règles simples à enseigner • Être en position assise, au calme • En cas d’utilisation d’un tensiomètre de poignet,placer le poignet à la hauteur du cœur • Respecter les horaires de mesure • 2 séances de mesures par jour : - le matin avant la prise des médicaments - le soir entre le dîner et le coucher • 3 mesures consécutives à chaque séance à une minute d’intervalle • 3 jours consécutifs minimum, hors WE • Avant la consultation médicale

  23. Les règles simples à enseigner • 1- Demander au patient de: • noter chaque résultat sur un document approprié (fiche, carnet, sites internet) • calculer la moyenne des 18 mesures (automatique sur certains sites ou appareils) • restituer tous ses résultats • 2-Remettre des documents écrits • 3- Enseigner les objectifs de PA

  24. Les règles à enseigner : il ne faut pas… • Mesurer sa PA • au milieu de la journée • lorsque l’on ressent un malaise • après un effort • en étant contrarié ou énervé • Réaliser un nombre excessif de mesures • Faire des mesures trop rapprochées • Sélectionner les mesures • Modifier soi-même son traitement

  25. Pour le patient Facilite l’implication Permet l’appropriation de la maladie Facilite l’observance Participe à l’éducation thérapeutique Pour le médecin Aide au diagnostic Permet de mieux évaluer l’efficacité de la prise en charge Guide les choix thérapeutiques A l’initiation - En cas d’adaptation Les bénéfices dans la relation médecin/patient Des informations objectives pour un meilleur dialogue

  26. Mesure ambulatoire de la PA • Enregistrement discontinu de la PA sur 24H • Evaluation nocturne de la PA • Evaluation sur le lieu de travail • Autonomie respectée • Femme enceinte et enfant à partir de 3 ans

  27. Seuils de PA définissant une HTA

  28. A partir de quand traiter une HTA? Indications actuelles

  29. REGLES HYGIENO-DIETETIQUES 1- Perte de poids : 4-5 kg dans l’idéal. 2- diminution de la consommation d'alcool: • < = 30 ml éthanol /jour et < = 15 ml chez la femme ou les hommes maigres. (25 cl de vin 12° ou equivalent: 30 ml éthanol) 3- Activité physique régulière: • Marche à bonne allure de 30 à 45 min presque tous les jours • Après un bilan CV après 40 ans si plus de 2 FRCV associés 4- diminution de la consommation sodée : • < 2,4g Na+ ou 6 g NaCL /J : mesure efficace et non délétère • Surtout quand l’HTA volo dépendante! 5- Apport quotidien de K+ (= 90 mM/J). 6- Arrêt du tabac. 7- Diminution des lipides saturés

  30. Conseils diététiques • Modifier progressivement les habitudes • Ne pas resaler sans avoir gouté • Limiter les plats cuisinés, les conserves.. • Enlever la salière de la table • 4-5 fruits par jour • 4-5 légumes par jour • Céréales • Poisson • Laitages allégés • Pates-riz

  31. Normale 120-129 80-84 Normale Haute 130-139 85-89 Grade 1 140-159 90-99 Grade 2 160-179 100-109 Grade 3 > 180 > 110 MHD 6 mois Pas d'autre FdR MHD 1 -3 Mois MHD 6 mois 1 à 2 F d R MHD 1 -3 Mois >3 F d R, diabète, AOC, SM MHD 1 -3 Mois MHD Élevé Élevé Maladies CV/rénales Quand initier un traitement anti-hypertenseur? unebithérapie synergique d’entrée de jeu

  32. Quel traitement choisir? B BLOQUANT ARA II IEC Diurétiques Sauf diurétique de l’anse ICA (DHP LP) ESH 2007

  33. Substitution ou association ? Lancet 1999;353:2008

  34. Association fixe (la monoprise)- Optimiser l’observance - Renforcer l’efficacité Pour favoriser l’observance, une prise unique quotidienne (monoprise) utilisant un médicamentde longue durée d’action sera préférée.

  35. Comment associer? B BLOQUANT ARA II IEC Déconseillé diabète +SM Diurétiques Sauf diurétique de l’anse ICA (DHP LP) ESH 2007

  36. Valeurs cibles en fonction de la situation clinique

  37. Autres cibles • Hémoglobine glyquée < 6,5 % • LDL CT < 1 g/L • TG < 1,5 g/L

  38. Vérifier l’observance • Un hypertendu sur deux • Avouée … éducation des patients • Inavouée … à rechercher • Fréquence cardiaque et bêta bloqueurs • Diurétiques : alcalose, hypokaliémie, hyperuricémie • IEC = toux • Renouvellement des ordonnances • Consommation sodée = natriurèse des 24 heures • Perdu de vue

  39. HTA secondaires : les associations délétères… • Diminuant l’efficacité des médicaments • AINS • Augmentant la pression artérielle: • Corticoïdes • Ciclosporine-tacrolimus-indinavir • Oestrogènes de synthèse • Sympathicomimétiques • Antiépileptiques • Certains antidépresseurs

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