CANCERS DE LA CAVITÉ BUCCALE & OROPHARYNX

1. CANCERS DE LA CAVITÉ BUCCALE& OROPHARYNX M. Talbi CHR METZ

2. Constituent 3 à 5% des cancers, et environ 50% des cancers des V.A.D.S. • France = pays le + touché en Europe • Evaluation INSERM 1995 : 7400 nouveaux cas par an chez l'homme1300 environ chez la femme ( augmentent ) • Age : autour de la soixantaine le + souvent. Quelques rares cas dès 40 ans voire moins.

3. Anatomopathologie => Carcinomes Epidermoïde de la muqueuse buccale le plus souvent. Dus au TABAC +/- ALCOOL => Tumeurs de glandes salivaires accessoires plus rares BIOPSIE AVANT TOUT TRAITEMENT

4. Le pronostic : • Variable selon la localisation : - favorable pour les lèvres : 80% survie 5ans- intermédiaire / plancher buccal, langue mobile..- mauvais p. la base de langue : 20% survie 5ans • Variable selon la taille de la tumeur => 2/3 des cas : T > 2cm lors du diagnostic • Dépend beaucoup des GANGLIONS - Absence de métastases ggls : 50 à 80% de survie - Présence de métas : 20 à 40% de survie à 5 ans. => 50% des cas ont déjà des métastases ganglionnaires lors du diagnostic. (risque accru si tumeurs évoluées )

5. ROLE MAJEUR DU DIAGNOSTIC PRECOCE • Traitement plus simple et survie meilleure • Ce diagnostic devrait être facile=> facilité d'accès à la cavité buccale=> implication possible de tous les professionnels de santé dans le dépistage : médecins généralistes, dentistes, infirmiers…

6. ETIOLOGIES : • TABAC +++ (risque x 4 à 10) • ALCOOL ++ • SYNERGIE TABAC + ALCOOL5 fois plus de risque que tabac seul. 15 fois plus de risque que si 0 toxiques • Mauvais état dentaire ( traumatismes chroniques ) • Autres facteurs : Virus ?? Bétel ( Inde ) • Pour les lèvres : le SOLEIL : professions exposées SUPRIMER TABAC ET ALCOOL POURRAIT DIVISER PAR 7 à 10 LA SURVENUE DES CANCERS BUCCAUX.

7. DEUX MOYENS SIMPLES DE REDUIRE LA MORTALITE • DIAGNOSTIC PRECOCE=> examen de la cavité buccale • PREVENTION => limiter autant que possible l'exposition aux facteurs de risque

8. Rappel Anatomique : Cavité Buccale

9. Rappel anatomique : Ganglions Rétro-Spinal Sous-mental Sous-maxillaire Sous-digastrique Sus-Claviculaire Sus-OmoHyoïdien

10. Signes Cliniques, Diagnostic.La Tumeur : • Le cancer se développe le + souvent sur une muqueuse préalablement saine. • Parfois précédé de lésions précancéreuses :

11. Signes d'appel : - Douleur locale, Otalgies irradiées- Dysphagie, limitation de la mobilité linguale, de la protraction linguale.- Trismus : = stade évolué. • Dépistage et première orientation diagnostiques : Examen direct de la cavité buccale sous bon éclairage : - INSPECTION - PALPATION ++

12. Aspects des lésions : • Rarement : lésion débutante : petite ulcération indurée. Diagnostic différentiel = ulcération traumatique. Si ne guérit pas en 15 j : BIOPSIE • Le plus souvent : aspect caractéristique - Ulcération ou Tumeur Exophytique- INDUREE et/ou INFILTRANTE à la palpation.

16. DANS TOUS LES CAS : • DIAGNOSTIC DE CERTITUDE = BIOPSIE => consultation d’annonce • Faire SCHEMA daté / Classification TNM T1 T2 T3 T4 (T0)---------------I-----------I------------I----------------->> In Situ / Biopsies 2cm 4cm I => Struct. Voisines, Os

17. Signes Cliniques, Diagnostic.Les Ganglions : • Examen clinique / Palpation Cervicale => Schéma daté. Classification clinique.N0 : Pas de ganglions palpablesN1 : Un ganglion homolatéral < 3cmN2(abc) : ggls multiples ou controlatéraux < 6cmN3 : Ganglion(s) > 6cm ou fixé(s) • Echographie & Scanner … mais intérêt limité ATTEINTE GANGLIONNAIRE = Mvs PRONOSTIC. CHEZ PATIENTS N0 : 20 à 30% N+ sur l'examen anatomo- pathologique du curage prophylactique, surtt si T évoluée.

18. BILAN PRE-OPERATOIRE : 10% des patients ont d'emblée une 2ème loc. / VADS • T : Tumeur : Clinique, Endoscopie, OPT, Scanner +/- IRM (Extension osseuse ? Muscles ?…) • N : ganglions : clinique surtout, scanner. • M : Métastases : Scanner thoraco-abdo, PET-scan • Recherche 2è Localisation : PAN-ENDOSCOPIE( +/- rôle du PET-Scan) • Bilan dentaire : éventuelles extractions prophyl. en vue RTH. Gouttières de Fluoration. • Et aussi : Etat général, Nutritionnel, Respiratoire.Psychisme. Cs orthophonie. Sevrage alcoolique ?

19. La Pan-Endoscopie : • Réalisée dans un temps préalable à l'acte chirurgical • Se fait sous anesthésie générale • Comporte : - Fibroscopie bronchique- Endoscopie Rigide VADS- Fibroscopie OGD après intubation : coloration au Lugol. => Biopsies sur T. et éventuelle 2è loc. • Parfois pose GPE.

21. LE TRAITEMENT : • Décidé au terme du bilan lors d'une consultation pluridisciplinaire : Chirurgien, Radiothérapeute, Chimiothérapeute… • Traiter la Tumeur ET les Ganglions. • Divers moyens +/- associés : - Chirurgie : reste le trt primaire de choix.- Radiothérapie : Soit en trt primaire (+/- chimio) Soit en trt adjuvant = post-op- Chimiothérapie :uniquement essais cliniques contrôlés. Bénéfices incertains …

22. L'intervention : • Traiter la Tumeur et les Ganglions cliniques ou infra-cliniques (Curage de nécessité ou "prophylactique") • Interventions d'autant plus lourdes que la tumeur est plus étendue +/- atteinte osseuse • Se fait en général sous couvert d'une Trachéotomie première. (Temporaire !)

23. L'intervention : • Evidement cervical. ( "Curage" ) • Exérèse Tumorale • Eventuel lambeau de réparation si fermeture par suture directe impossible. • Fermeture des voies d'abord. => Surveillance en réanimation pour 24 à 48h

24. L' Evidement cervical : - s'il y a des GANGLIONS PALPABLES- même en l'ABSENCE de ggls si T > 2cm, ou langue • Voie d'abord de cervicotomie • uni ou bilatéral • Différents types selon présence ou absence d'extension ganglionnaire (Zones I à V)- Curage "triangulaire" antérieur- Curage fonctionnel.- Curage radical. • Eventuellement examen Anatomopathologique extemporané

26. L'Exérèse Tumorale : LARGE • Marge d'au minimum 1 cm de tissus sains autour de la tumeur • Contrôle Anatomo-Pathologique Extemporané des berges • Voies d'abord : selon taille & localisation : - Transorale +/- associée à la cervicotomie- lambeau labiojugal - Mandibulotomie : section puis ostéosynthèse • Parfois éxérèse étendue à l'os si extension ou adhérence (Mandibulectomie…).

27. Carcinome lingual : exérèse & curage / trachéotomie

28. Mandibulectomie non interruptrice + Mandibulotomie :

29. Fermeture du site d'éxérèse : • Diverses techniques selon importance du défect :- Suture directe- Lambeaux locaux ( Ex : Naso-Génien)- Lambeaux musculocutanés pédiculés ( Ex : Grand Pectoral… )- Lambeaux microvascularisés : Tissus mous seul ( Ex : avant-bras ) ou Ostéo-Cutané ( Ex : Péroné ). => Microscope Opératoire

30. Suture Directe : ex : ½ glossectomie

31. Lambeau Nasogénien :

32. Lambeau de Grand Pectoral

33. Lambeaux "libres" (microanastomosés)Exemple : avant-bras / pédicule radial "chinois"

34. Lambeau microvascularisé ostéocutané de péroné

35. SOINS POST-OPERATOIRES : • Surveillance initiale en réanimation si intervention lourde avec trachéotomie. • Retour dans le service vers J2 • Importance de :- présence attentive- soutien moral

36. Soins au cours des premiers jours • Humidificateur d'air, Aérosols / Bicarbonate • Soins de trachéotomie : éviter "bouchons"- Aspirations fréquentes / atraumatiques- Changement de canule à J2 – J3SI PATIENT AGITE : PENSER EN 1er LIEU A LA DETRESSE RESPIRATOIRE. • Communication / ardoise effaçable • Soins de bouche : Chlorhexidine ou Iodés. Nettoyages doux à la compresse. +/- aspirations selon indications. Ne pas traumatiser les sutures

37. Soins au cours des premiers jours • Surveillance de la vitalité du lambeau • Alimentation : sonde gastrique ou GPE • Surveillance des drains : Redons à quantifier +/- lames de Delbet. Hématomes ?? • Pansements : - Cou: pas de pansement compressif si pédicule de lambeau- Zone donneuse du lambeau. • Médicaments : Antalgiques, AB, HBPM, IPP…

38. Les jours suivants : • J3-J5 : ablation des drains • J8-J10 & + : sevrage de trachéotomie : canule fenêtrée > obstruction par paliers croissants > ablation • J7-J12 : ablation des sutures ou agrafes • J10-J15 : ré-alimentation orale puis ablation SNG. Rééducation orthophonique.>>> Sortie vers J10-J20… ou bien plus si complications : désunions, fistules, nécroses lambeau

39. Canules fenêtrées : • Sont posées entre J3 et J10 ou + selon les cas. • Tests d'obstruction de durée progressive.

40. Suites thérapeutiques : • Consultation commune de Carcinologie post-opératoire : décision éventuelle de Radiothérapie selon stade tumoral et résultats anatomo-pathologiques • Si radiothérapie : Gouttières de Fluoration dentaires 5 min / J à vie : prévention de l'ostéoradionécrose

41. L' ostéoradionécrose est une ostéite survenant sur un os fragilisé par la radiothérapie. (Infection / Ischémie) • "Porte d'entrée" dentaire : la plus fréquente. • "Porte d'entrée" muqueuse : ulcération traumatique d'une muqueuse fragilisée.=> peut survenir plus de 10 ans après la fin du traitement.

42. Acidité salivaire,sclérose pulpaire,modification de la flore : => Risque majeur de caries dentaires d'évolution particulièrement rapide après radiothérapie.

43. Les germes se propagent de la dent à l'os : ostéoradionécrose. Atteint beaucoup plus la mandibule que le maxillaire supérieur. Traitement chirurgical possible : Lambeaux Libres.

44. Surveillance à Long Terme : • Suppression Alcool + Tabac (Cs spécialisée) • Soutien : Orthophoniste, Nutritionniste, Kinésithérapeute, Psychologues… • Surveillance médicale régulière à vie : risques de récidives loco-régionales, 2èmes localisations tumorales, métastases à distance- Consultations / fréquence dégressive- Endoscopie / AG si signes d’appel. - PET-Scan ?

45. En cas de récidive : • Chirurgie de Rattrapage • Radiothérapie + Chimiothérapie • Soins Palliatifs, Gastrostomie…

46. En conclusion : • Traitements complexes, souvent lourds, et invalidants. • Pas d'amélioration significative des taux de survie p. les tumeurs évoluées. • Meilleurs moyens de réduire mortalité & morbidité : - Dépistage précoce : trt + efficace sur petites L°.- Prévention / Facteurs de risqueà + long terme