ERKEN POSTOPERATİF HASTA BAKIMI (Reanimasyon) Prof. Dr. Cavit ÇÖL Genel Cerrahi Anabilimdalı

1. ERKEN POSTOPERATİF HASTA BAKIMI(Reanimasyon)Prof. Dr. Cavit ÇÖLGenel Cerrahi Anabilimdalı

2. Postoperatif dönemde hasta bakımı • Derlenme-Uyanma (Reanimasyon) • Postoperatif yoğun bakım • Postoperatif dönem servis bakımı • Geç dönem evde bakım

3. Reanimasyon ünitesi Ameliyat sonrası erken dönemde hastalar: • Genel anestezinin etkisi nedeniyle savunmasızdır • Bilinç tam olmadığı için sorunlarını anlatamaz • Küçük ihmaller ve önemsiz aksaklıklar mortaliteye neden olabilir • Basit müdahaleler bazen yaşam kurtarıcı önemdedir

4. Derlenme odasında sorunlar (ABC) • Airway-Havayolu obstruksiyonu • Breathing-Solunum depresyonu, siyanoz • Circulation-Kan basıncı ve nabız değişiklikleri (Hipotansiyon, hipertansiyon, bradikardi, taşikardi ve aritmiler) • Bulantı-kusma, mide içeriğinin aspirasyonu • Ağrı ve analjezi sorunu • Hipotermi-ısınma sorunu • Nörolojik sorunlar (Ajitasyon – Sedasyon) • Dren izlemi • Diürez izlemi

5. Postop erken komplikasyonların nedenleri • Uygulanan anestezi tipine göre değişebilir • Ameliyat nedeni olan hastalığa göre değişebilir • Uygulanan ameliyat tekniğine bağlı olarak değişebilir • Hastanın yaşına bağlı olarak değişebilir • Eşlik eden sistemik hastalıklara bağlı oluşan komplikasyonlar (Kardiak, metabolik, respiratuvar vb)

6. Anestezi türünün etkileri • Lokal anestezi: Reanimasyon ünitesine alınmaz • Spinal, epidural, caudal: • Hipotansiyon, taşikardi, nörojenik şok bulguları • Alt ekstremite paralizisi nedeniyle sedyeden/yataktan düşme • Dren/sonda izlemi • Genel anestezi • Airway, Breathing, Circulation…..

7. Yapılan ameliyat türüne göre izlem • Troidektomi yapılan hastanın izlemi • Meme ameliyatı yapılan hastanın izlemi • Özofagus-Mide-Barsak ameliyatı yapılan hastanın izlemi • Hepatopankreatobiliyer sistem ameliyatı yapılan hastaların izlemi • İnguinal ve anorektal bölge ameliyatı yapılan hastaların izlemi

8. Troidektomi yapılan hastanın izlemi • Genellikle genç-kadın hastalar • Solunum sistemine dikkat • N. Rekürrens hasarına bağlı ses kısıklığı veya stridor, siyanoz, asfiksi olabilir • Boyunda hematom basısına bağlı solunum sıkıntısı olabilir • Dren varsa hemorajik komplikasyon açısından kontrol edilmeli • Kusma ve aspirasyon olasılığı mevcut…

9. Meme ameliyatı yapılan hastanın izlemi • Malignite ve mastektomi kaynaklı yoğun stress, depresyon veya emosyonel tepkiler olabilir • Yakın ilgi ve psikolojik destek • Var ise koldaki bandaja dikkat edilmeli. • Aksiller veya flep altı drenler izlenmeli • Genel anesteziye bağlı solunumsal komplikasyonlar ve bulantı-kusma olabilir

10. Özofagus-Mide-Barsak ameliyatı yapılan hastanın izlemi • Bulantı-kusma-aspirasyon açısından dikkat • Karın drenleri, nazogastrik tüp ve idrar sondası kontrol edilmeli ve çalışır durumda olmalı • Hasta pansumanını açabilir veya drenlerini, sondasını çekebilir, Dikkat! • Karın içi kanama ve hipotansif şok açısından TA, Nabız, Diürez izlemi • Drenaj miktarı ve niteliği gibi ameliyata bağlı ve genel anesteziye bağlı diğer komplikasyonlar açısından izlem.

11. Hepatopankreatobiliyer sistem ameliyatı yapılan hastaların izlemi • Karın içi kanama, safra kaçağı, pankreas sıvısı kaçağı vb açısından drenlerin rezervuarına ve dren yoluna gelen sıvıların nitelik ve miktarı önemli • İntraabdominal kanamaya bağlı şok bulguları olabilir (TA, Nabız, Diürez) • Bulantı-kusma-aspirasyon açısından dikkat • Hasta pansumanını açabilir veya drenlerini, sondasını çekebilir, Dikkat!

12. İnguinal ve anorektal bölge ameliyatı yapılan hastaların izlemi • Genellikle spinal anestezi uygulanmıştır • Erken postoperatif dönem sorunsuz • Anorektal girişimlerde kanama olabilir • Paraplejik ekstremiteler nedeniyle sedyeden düşebilir, Dikkat • Genel anestezi verilmişse buna bağlı olası komplikasyonlar yönünden izlem…

13. Ameliyat tekniğine göre komplikasyonların izlemi • Uygulanan ameliyat tekniğine bağlı olarak komplikasyonlar değişebilir. • Akciğer ameliyatı sonrası pnömotoraks, hemotoraks, koroner by-pass sonrası aritmi, arrest vb. • Vasküler ameliyatlar sonrası yaşamsal önemde kanama riski yüksektir

14. Hastanın yaşına göre izlem • Yaşlı hastalar kardiyovasküler ve solunum komplikasyonları açısından daha riskli • Genellikle preop sürekli ilaç kullanımı olan hastalar • Hipertansif atak riski yüksek • Hipotansiyona karşı kompenzasyon mekanizmaları zayıf • Savunma mekanizmaları zayıf • Anestezik ilaçların yıkımı yavaş

15. Eşlik eden sistemik hastalık varlığı • DM, Hipertansiyon, ASKH vb kronik eşlik eden hastalık varlığı komplikasyon çeşitliliği ve ciddiyetini arttırır • Obezite, hipoalbuminemi, portal hipertansiyon, karında asit, böbrek yetmezliği vb hastalıkların her birinde dikkat edilmesi gereken noktalar değişebilir.

16. Genel olarak sık görülen ciddi sorunlar • Solunum sistemi komplikasyonları • Airway obstruksiyonu • Bronkospazm • Pulmoner ödem • Atelektazi-pnömoni • Kardiyovasküler sistem komplikasyonları • Aritmi, Mİ, Hipotansiyon, Hipertansiyon • Bulantı-Kusma • Hipotermi • Nörolojik bozukluklar • Ağrının giderilmesi

17. Solunum sistemi komplikasyonları için riskli hastalar • Genel anestezi alan tüm hastalar • İleri yaş • Sigara • KOAH • Obezite • Torakal ve torakoabdominal girişim

18. Airway obstruksiyonu: Nedenler • Postop dönemde hasta henüz tam uyanmamışken ve supin pozisyonunda kolay oluşur • Flask dil arkaya kaçarak larinksi tıkayabilir • Larinks ödemi veya laringospazm • Bronkospazm • Kusma ve Aspirasyon • Ağızda ve larinkste sekresyon birikmesi • Atelektazi veya pulmoner ödem • Hipoksi gelişmiştir; PaO2<60mmHg

19. Atelektazi • Bronş ve alveollerde sekresyon birikmesi • Düşük solunum kapasitesi (bronşiyal tıkanma) • Yetersiz ventilasyon basıncı

20. Pulmoner ödem: Nedenler • Aşırı sıvı infüzyonu ve alveollerde sıvı birikmesi • Kalp yetmezliği (Sol ventrikül yetmezliği) • Havayolu obstruksiyonu ve bronkospazm sonrası • Mide içeriği ve sekresyonların aspirasyonu • Sepsis ve şok gelişmesi

21. Pulmoner ödem bulguları • Hipoksi; PaO2<60 mmHg • Oskültasyonda krepitan raller (yaş raller) • Akciğer ventilasyonu ve ekspansiyonunda yetersizlik • AC grafisinde pnömonik infiltrasyon

22. Mide içeriği aspirasyonu • Bronkospazm ve laringospazm tablosu gelişir • Hipoksi olur: PaO2<60 mmHg • Atelektazi olur (lineer veya lobuler) • AC de interstisyel ödem • HCl etkisiyle alveol hasarı ve hemoraji • İlerleyen zamanda Pnömoniye neden olur (Mendelson sendromu, aspirasyon pnömonisi)

23. Bronkospazm • Aspirasyon, allerjik reaksiyon veya kimyasal ajan inhalasyonu sonucu gelişebilir • Zor ve hırıltılı nefes alma, taşipne ve hipoksi gözlemlenir • Bronşiollerde düz kaslarda kasılma ve spazm • Asthmatik hastalarda ve KOAH’lı hastalarda sıktır

24. Hipoventilasyon • Hipoksemi tablosu vardır(PaO2<60 mmHg) • PaCO2 düzeyi yükselmiştir (Hiperkapni) • Ayılma-Derlenme ünitelerinde sık karşılaşılır • Anestezi ve analjeziklerin etkisiyle solunum merkezi deprese olmuştur • Solunum hızı ve derinliği azalmıştır • Solunum kaslarının yetersizliği ve güçsüzlüğü söz konusu olabilir (Hastalık veya insizyona sekonder)

25. Ayılma – Derlenme Ünitesinde Solunumun Değerlendirilmesi • Pulse oksimetre ile izlem • Havayolu açıklığı kontrol edilir • Sekresyonun tipi, miktarı ve özellikleri • Solunum sayısı, derinliği, tipi önemli • Siyanoz, stridor, ödem yönünden dikkat

26. Solunum sistemi bakımı • Sekresyonların aspirasyonu • Pozisyonun düzeltilmesi (başı yana döndür) • Nazal-maske oksijen inhalasyonu • Analjezik ve anesteziklerin etkisi izlenmeli • Varsa chest-tube çalışması kontrol edilmeli • Gerekiyorsa monitorizasyon

27. Kardiyovasküler izlem • Aritmi var mı? • Hipertansiyon var mı? • Hipotansiyon var mı? • Periferik arter pulzasyonları alınıyor mu?

28. Kardiyovasküler yönden riskler • Yaşlı hastalar • ASKH veya KKY olan hastalar • Kalp ve büyük damar ameliyatları • Diğer sistemlerin büyük ameliyatları • Travmalı hastalar

29. Hipotansiyon • Hastalarda hipotansiyonla birlikte olası bulgular • Orientasyon bozukluğu • Şuur kaybı • Göğüs ağrısı • Taşipne • Taşikardi • Oligüri

30. Hipotansiyon-Hipoperfüzyon Devam eden hipotansiyona bağlı olası komplikasyonlar • Kardiyak iskemi – MI • Serebral iskemi • Renal iskemi (ABY) • İntestinal iskemi

31. Hipertansiyon • Aşırı ağrıya bağlı olabilir • Anksiyete – Stress • Glob vezikal • Solunum yetersizliği, hipoksi • Hipotermi • Kardiyovasküler cerrahi sonrası • Preop hipertansiyon tedavisi altındaki hastalar • Aşırı sıvı yüklenmesi • Hipertansiyon yapıcı ilaçlara bağlı

32. Kardiyovasküler izlem • Nabız ve TA izlemi sık sık yapılmalı • Sistolik KB: 120 mm Hg, Diyastolik KB 90 mm Hg altında ise dikkatli izlem • KTA: 60/dak altında veya 120/dak üstünde ise dikkatli izlem • Nabız basıncı aşırı daralırsa dikkatli izlem • Aritmi varsa dikkatli izlem • Preoperatif dönemde EKG veya diğer tetkiklerde patolojik bulgusu olan hastalarda dikkatli izlem

33. Hipoksemi Hipokalemi Asit-baz dengesi bozuklukları Dolaşım bozukluğu Kardiyovasküler hastalıklar Hipotermi Aşırı ağrı Cerrahi stress Tirotoksikozis Ateş, enfeksiyon ve sepsis Anestezik ilaçlar Aritmiler (Nedenleri)

34. Postoperatif bulantı-kusma • Solunum sistemi ile ilgili komplikasyonlara neden olması bakımından önemli • Acil ameliyatlarda hastanın midesinin boş olmaması • Hazırlıksız ve premedikasyonsuz girişimler • Gastrointestinal sistem operasyonları • Distansiyonlu hastalar • Beyin cerrahisi, KBB girişimleri • Anestezi ilaçlarının bulantı yapması

35. Bulantı-Kusma Tedavisi • Anti-emetik ve prokinetik ilaçların etkisi sınırlı • Aspirasyon, ağız bakımı • Pozisyon değişikliği • Nazogastrik sonda ile dekompresyon • Emosyonel destek

36. Hipotermi-Isınma Sorunu • Yaşlı, güçsüz, travmalı veya toksik tablosu olan hastalarda sık görülür • Uzun süren cerrahi girişimler ve uzamış anesteziler sonucu ısı kaybı • Hipovolemi belirtisi olabilir. Hipovolemide O2 tüketimi ve ısı üretimi azalmıştır • Vazodilatasyon ve hipotansiyona bağlı ısı kaybı sonucu olabilir • Soğuk ortam – düşük ısılı ameliyathanede üşüme ve ısı kaybı sonucu olabilir

37. Hipotermi • Laparotomide karın içinin soğuk serumlarla irrigasyonu veya soğuk kompreslerle tamponlamalar • Laparotomi sonucu iç organlardan evoporasyonla ısı kaybı • Soğuk intravenöz sıvı ve kan ürünlerinin infüzyonuna bağlı

38. Hipotermi komplikasyonları • İmmün sistem direncini düşürür • Postoperatif ağrıyı arttırır • Kardiyovasküler sistem ve metabolizmanın aşırı çalışmasını gerektirir • MI riskini yükseltir • Postop vücut ısısı 35 derecenin altında ise mortalite riski 40 kat artar

39. Hipotermi • Hipotermi; trombosit fonksiyonunu bozarak, fibrinolitik aktiviteyi arttırır ve belirli bir derecede aktive olan koagülasyon kaskadlarını inhibe ederek koagülopatiye neden olabilir • Pulmoner, renal ve endokrin fonksiyonları olumsuz etkiler • Korunma ve tedavi için ortam ısısının yükseltilmesi ve ısıtıcı battaniyeler, sıcak sıvılı termobagler uygulaması

40. Nörolojik bozukluklar • Ajitasyon • Delirium • Dezoriyantasyon • Uyku hali • Konvulsiyonlar

41. Nörolojik bozuklukların nedenleri • Kullanılan anestezi ilaçları • Hipoksi • Aşırı ağrı • Elektrolit dengesizliği • Önceden mevcut nörolojik hastalıklar • Travma • Stress, anksiyete

42. Uyanma güçlüğü • Uzun etkili anestezik ilaçlar, narkotik analjezikler, sedatifler ve inhalasyon anestetikleri nedeniyle ayılma-uyanma güçlüğü ortaya çıkabilir • Sesli ve ağrılı uyaranlara yanıt, pupillaların izokorik, anizokorik veya dilate olup olmadığı kontrol edilmeli • Hipoksi ve asfiksi açısından dikkatli izlem

43. Ağrı-Analjezi Sorunu • Postoperatif dönem ağrı önemli bir sorun olup çoğu parametrenin bozulmasının (TA, Nabız, Solunum sayısı, Aritmi vb.) en başta gelen nedenidir. • Ağrı nedenleri cerrahi müdahelenin bizzat kendisi olabileceği gibi, hastanın pozisyonu, endotrakeal tüp veya sondalar da olabilir. • Uyanmayı engellemeyecek etkili bir sedasyon ve analjezi önemlidir.

44. Ağrı tedavisi • Non-farmakolojik yaklaşımlar • Mesane kataterizasyonu • Pozisyon değişikliği, basının ortadan kaldırılması • Farmakolojik yaklaşımlar • Narkotik analjezikler • Basit analjezik anti-inflamatuarlar • Sedatifler • Epidural kataterden lokal anestezik

45. Ayılma-Derlenme Odası • Henüz tam olarak uyanamamış ve oryantasyon bozukluğu olan hastalarda solunum fonksiyonları açısından dikkatli bir gözlem, bilinçli ve etkili bir iletişim kuruluncaya kadar hasta güvenliğine dikkat. • Yatak kenarlıkları kalkık olmalı. • Damar yolu, maske, dren ve sondalar emniyete alınmalı. • Fizyolojik parametreler sürekli izlenmeli

46. Postoperatif erken bakım sonrası • Gün ameliyatlarında evine taburcu • Servise nakil • Yoğun bakım ünitesine nakil

47. Eve taburculuk kriterleri • Hasta tamamen uyanmış olmalıdır • Solunum problemi beklenmiyor olmalı • Oksijen satürasyonu %90 dan yüksek olmalı • Yaşamsal bulgular normal-stabil olmalı • Kanama veya drenaj sorunu olmamalı • Klinisyen ve hasta ile birlikte karar verilmeli

48. Sonuç • Postoperatif reanimasyon (uyanma) biriminde değişik ciddiyet derecelerinde hastalar vardır • Ayılma odası anestezi sonrası normal yaşama dönüş için önemli bir mekandır • Her hastanın izlemi, anestezi tipine ve ameliyat tipine göre aynı ciddiyette sürdürülmeli ve standartlara göre yapılmalıdır