SİMÜLASYON (TEMARUZ) EĞİLİMİNDE KİŞİYE YAKLAŞIM

1. SİMÜLASYON(TEMARUZ) EĞİLİMİNDE KİŞİYE YAKLAŞIM Prof. Dr. Fatih Mehmet MUTLU GATAGöz Hastalıkları AD. ANKARA

2. Kaynakça • Homeros, savaşta düşmanı gördüğü anda kör olduğunu iddia eden bir asker tanımladı.

3. Fonksiyonel Görme Kaybı • Hastanın ifade ettiğigörmeniteliğiveniceliğinin objektif klinik değerlendirmelerin sonucu ile uyumlu olmaması durumudur. • Altta yatan herhangi bir organik neden saptanmadığı halde düşük GK ya da GA kaybı ifade edilmesidir. • Organikolmayangörmekaybı: • Görmekeskinliği - Görmealanı • Renkgörme - Göz hareketleri

4. Histerik ambliyopi Fonksiyonel ambliyopi Histerik görme kaybı Oküler simülasyon Histerik körlük Psikojenik görme kaybı Histerik amarozis Oküler konversiyon reaksiyonu Fonksiyonel Görme Kaybı Eş Anlamlı Terimler:

5. Simülasyon (temaruz) • Bir kişinin, kazanç amacıyla, hasta olmadığı halde bilinçli olarak kendisini hasta gibi göstermesi ya da mevcut hastalık belirtilerini abartmasıdır. • Bilinçli bir aldatmadır. - Pozitif simülasyon:Hastanın herhangi bir oftalmolojik patolojisi olmadığı halde bir hastalığın belirtilerini taklit etmesi / mevcut bulguları abartması.(Sakat rap, askerlik muaf) - Saf simülasyon - Mevcut hastalığı abartma - Negatif simülasyon: Bireyin mevcut bir hastalığını / hastalık belirtisini saklaması (işe girme, belge alma vb.)

6. Konversiyon • Somatoform bozukluk: Bedensel belirtilerle ortaya çıkan ruhsal bozukluklardır. Beyinle beden arasındaki ilişki açık değildir ve beyinde meydana gelen bazı sorunlar bedensel hastalıklar olarak ifade edilir. Bu başlık altında beş grup hastalık tanımlanmaktadır: • Konversiyon bozukluğu - Hipokondriasis • Somatizasyon bozukluğu - Beden dismorfik bozukluğu • Ağrı bozukluğu • Konversiyon bozukluğu (histeri): • Altta yatan organik bir neden bulunmaksızın ortaya çıkan belirtilerdir. Hastalar sorunlarının ruhsal olduğunun farkında değildir ve istemli olarak bu belirtileri kontrol edemezler • Pozitif simülasyonun bilinçsiz yapılmasıdır. • Bilinçsiz bir aldatmadır.

7. Temaruz-Konversiyon

8. Simülasyonluda Altın Kurallar • Çoğu genç bayandır. • Antisosyal kişilik belirgindir. • Her şey bulanık görünüyor. • Uzak ve yakın görme kötüdür. • Testlerden rahatsız olma (retinoskopi ışığından, hareket testlerinden vs) Genellikle:

9. GK Azalmasının Temel Nedenleri(Histeri veya Simülasyon Harici) • Ambliyopi: Kon distrofisine bağlı konjenital ambliyopi ise nistagmus, ışık rahatsızlığı vardır. • Monofiksasyon sendromu: Worth testi, bagolini camları veya taban dışta 4 PDtesti • Gizli bir maküla hastalığı: OKT, FFA, Amsler kartı • Albinizm (kısmi): Nistagmus,fotofobi • Optik sinir hastalığı: Pupil ışık reak, renk görme, GA

10. Simülasyon muayenesi • Cesaretlendirme ve ikna • Az görme için neden olmadığı... • En alt sıradan başlama... • Ameliyat endikasyonu için iyi GK gerekliliği... • Yasal yaptırımlar... • Farklı mesafelerdeki GK: Temaruzda değişmez • Yakın görme keskinliğinin kontrolü • Farklı mesafelerden kinetik GA yapılması: Lezyon büyüklüğü temaruzda değişmez.

11. Simülasyon muayenesi • Polarizan cam testi • Sisleme • Ayna testi • Optokinetik nistagmus • Renkli görme testleri • GA testi • Elektrofizyolojik testler

12. PVEP kaydı Polarizan optotipler Polarizan cam Polarizasyon testi

13. Olgu: Saf Simülatör... • 21 yaşında erkek hasta • Her iki gözünde küçüklüğünden beri az görme şikayeti mevcut... • GK: 1 mps /1 mps • Oftalmolojik muayene normal... • VEP esnasında fiksasyon kaydırma...ve VEP tekrarı...

14. Olgu: Saf Simülatör... • ...+ gece görememe → Normal ERG • Cesaretlendirme ile GK → Tam/Tam

15. Olgu: Abartan... • 23 yaşında erkek hasta • Küçüklüğünden beri az görme • Horizontal nistagmus... • GK: 0.1 / 0.2

16. Olgu: Abartan... • ...Cesaretlendirme GK: → 0.5/0.5

17. Olgu: Abartan-2... • 22 yaşında erkek hasta... • DVD mevcut... • GK: 0.1/ tam • Klinik muayenede foveal fiksasyon vermiyor...

18. Olgu: Abartan-2... • Simülasyon muayene sonucu (–) • Diğer elektrofizyolojik testler (–)

19. Bu okların minimum rezolüsyon açısı eşit olduğu için en üstteki okun yönünü gören kimse en alttaki okun yönünü de görebilir.

20. Olgu: Tübüler görme • 25 y, erkek • Şikayeti: Görme azalması (OU), görme alanında daralma, başağrısı, kulaklarda çınlama • Anamnez: 5 ay önce başlamış, 1 aydır şikayetleri artmış. • İlk muayene (Girne): Sistemik hast , psödopapilödem? • Öneri: Nöroloji Kliniği’ne sevk • Nörolojik muayene: Tabii • Rutin testler(TK, rutin biyokimya, sedim) : Normal • BOS (protein, glukoz , basınç, hücre) : Normal • Göz konsültasyonu:Muayene, PVEP, ERG, GA, mf- ERG

21. Lokal:GH serbest, pupil ışık reaksiyonları (D/İD) tabii. • Görme:0.2 (OD); 0.3(OS) • Biyomikroskobi:Tabii • GİB:12 mmHg(ODS) • Konfrontasyon testi:GA’da tüm kadranlarda daralma • Fundoskopi: Doğal

22. PVEP (OD) (OS)

23. Beyin MRG(28.11.2007): • Retroserebellar subaraknoid mesafe genişlemiş(mega sisterna magna) • Parsiyel boş sella

24. GA (60°) (OD) (OS)

25. (OD) (OS) GA (30°)

26. (OD) (OS) GA (10°)

27. ERG

28. Mf-ERG

29. Tubüler görmede ayırıcı tanı • İleri glokom • Retinitis pigmentosa • Kortikal körlük (makula korunmuş) • İAON • Toksik nöropatiler (amiadoron, kinolon vb) • Psödotümör serebri • Konversiyon, histerik durum

30. Olgu: Göz Hareketleri İlk müracaat. Sabit ve sürekli aynı şekil ve baş pozisyonunda bakış Cesaretlendirme + İkna

31. Sonuç Simülasyonda öncelikle klinik simülasyon muayene yöntemleri kullanılmalıdır. Olguların çoğunda ‘cesaretlendirme’ olumlu sonuç verir. Diğer yöntemlere gerek kalmaz. PVER testi: Sözel ifade alınamayan olgular İkincil kazanç düşünülen olgularda objektif GK hakkında bilgi verir.