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Le Bébé secoué, ses Parents et le Soignant : le Bon, la Brute et le Truand (?)

Le Bébé secoué, ses Parents et le Soignant : le Bon, la Brute et le Truand (?). Dr. S. PANNIZZOTTO C ellule Maltraitance. Il Buono, il Brutto, il Cattivo , S.Leone, 1966. Introduction. De la difficulté du propos…. Vierge à l’enfant, Gentileschi , 16-17e s. La Pietà, Michel-Ange, 1499.

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Le Bébé secoué, ses Parents et le Soignant : le Bon, la Brute et le Truand (?)

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Presentation Transcript

  1. Le Bébé secoué, ses Parents et le Soignant : le Bon, la Brute et le Truand (?) Dr. S. PANNIZZOTTO Cellule Maltraitance Il Buono, il Brutto, il Cattivo, S.Leone, 1966

  2. Introduction. • De la difficulté du propos…

  3. Vierge à l’enfant, Gentileschi, 16-17e s.

  4. La Pietà, Michel-Ange, 1499

  5. Maternité, Modigliani, 1919

  6. Le cri, Munch, 1893

  7. Médée, Delacroix, 1836-38

  8. Saturne dévorant son enfant, Rubens, 1636

  9. A perdre la raison, Lafosse, 2012

  10. L’homme de Vitruve, L. Da Vinci, 1492

  11. 1. C’est quoi le Syndrome du Bébé Secoué? • Traumatisme crânien • Infligé • Non accidentel • Par secouement • Rupture des veines pont • Nourrisson de moins d’un an • Secousses d’une violence suffisante pour être reconnues comme dangereuses par un observateur neutreAmerican Academy off Pediatrics 1993

  12. 2.Quels en sont les symptômes? • Dans les cas les plus graves, l’enfant a été trouvé mort traumatisme direct saignement intra-crânien charnière occipito-cervicale et lésions neurologiques malaise grave / ARC HSD et troubles neurologiques

  13. Signes évoquant d’emblée une atteinte neurologique grave. Convulsions Malaise grave Trouble de la vigilance, coma Apnée sévères Plafonnement du regard Signes d’HTIC

  14. Signes orientant vers une atteinte neurologique : hypotonie axiale moins bon contact diminution des compétences décrochage PC bombement de la fontanelle

  15. Signes non spécifiques pouvant retarder le diagnostics 21% modification du comportement vomissements pauses respiratoires pâleur bébé semble douloureux

  16. A l’anamnèse : absence d’explications aux lésions histoire changeante histoire de TC minime pleurs fratrie: traumatisme ou mort inexpliquée

  17. 3. Quelles sont les lésions observées?

  18. Presque toujours présents (de 72 à 93% cas) Souvent diffus, plurifocal, bilatéral Inter-hémisphérique, tente du cervelet, convexité Postérieur, frontal Au vertex !! Hématome sous dural

  19. Lésions ophtalmiques Hémorragies rétiniennes de type 2 ou 3 - 80-90% cas - profuses, éclaboussant la rétine jusqu’en périphérie - bilatérales et importantes parfois unilatérales - avec atteinte possible du vitré - proportionnelle à l’intensité des secousses Décollements de la rétine Cicatrices pigmentées atrophiques

  20. Lésions osseuses Fractures de côtes notamment des arcs postérieurs

  21. Métaphyses des os longs Fractures dites « en coin » ou en « anse de seau » Peuvent être très discrètes cliniquement Hautement évocatrices de sévices. Surtout avant l'âge de 18 mois, pratiquement jamais après 2 ans

  22. Lésions hypoxiques cérébrales = facteur de gravité lésions anoxiques du cortex, des noyaux gris, des thalamus œdème cérébral contusions en particulier dans les régions frontales et temporales, et à la jonction substance blanche-substance grise.

  23. Moelle Hématome épidural Lésions rachidiennes ou ligamentaires Hématomes musculaires Lésions cervicales

  24. Valeur d’une ecchymose Ecchymoses rares avant 1 an. Exceptionnelles avant l’âge de la marche autonome ! Cuir chevelu Lésions cutanées

  25. 4. Quels examens complémentaires? • ETF / SCAN • FO ! dans les 72h • IRM • PL • Rx Squelette complet • Echo abdominale • Biologie • Nouvelles techniques

  26. 5. Quels sont les critères diagnostiques? • DIAGNOSTIC HAUTEMENT PROBABLE VOIRE CERTAIN HSD / HSA PLURIFOCAUX + HR profuses ou éclaboussant rétine en périphérie + Histoire clinique fluctuante, incompatible

  27. HSD/HSA PLURIFOCAUX +/- HR HSD/HSA UNIFOCAUX + HR type 2 ou 3 Histoire clinique fluctuante, incompatible • DIAGNOSTIC PROBABLE OU ET HSD unifocal + HR pôle postérieur type 1 + Histoire clinique fluctuante, incompatible

  28. DIAGNOSTIC POSSIBLE HSD UNIFOCAL + HISTOIRE FLUCTUANTE, INCOMPATIBLE

  29. DIAGNOSTIC ECARTE HSD UNIFOCAL +/- fracture linéaire et ecchymoses en regard + HISTOIRE CLINIQUE COMPATIBLE AVEC TRAUMATISME, LESIONS, AGE et DECRIVANT UN TC VIOLENT

  30. 6. Diagnostics différentiels : sont facilement écartés • Troubles de l’hémostase : lésions intra-parenchymateuses • Malformations artério-veineuses • Maladies métaboliques Acidurie glutariquede type 1 : 1/30000 La maladie de Menkes Ostéogenèse imparfaite Pyridinémie familiale

  31. 7. Peut on dater les lésions? * Clinique? * Hémorragies rétiniennes? Pôle postérieur : disparition en qq jours Massives, périphériques : disparition en plusieurs semaines/mois

  32. Datation de l’hématome sous-dural : difficile +++ Fourchette de datation large : CT scan : hyperdensité peut persister J0-J11 IRM : Hyperdensité T1 jusque J13 • Peut passer inaperçu (œdème, vertex) • Saignement des capillaires de la membrane néoformée • Épisodes répétés de secouements

  33. 8. Quel en est le mécanisme causal? Tordons le cou aux fausses croyances Le secouement seul suffit à occasionner la rupture des veines pont et l’HSD qui en résulte. 1987 Duhaime et al : études sur primates Etudes (Hymel, Biron…) HSD plus fréquents dans les cas avérés de TC par secouement que par TC accidentel à âge identique AUTOPSIES: HSD sans trace d’impact externe 2007 Roth et al : études biomécaniques : Rupture des veines pont. Pression et cisaillement plus important en cas d’impact mais l’allongement relatif des VP est comparable qu'il y ait ou non impact et dépasse le degré d’étirement nécessaire à la rupture des VP chez bébé <3mois.

  34. MODEL BASED INJURY CRITERIA

  35. Comparaison secouement et impact Impact direct Impact indirect Elongation mesurée = 190 à 200% - rupture = 150%(Morison, Delve, Meaney)

  36. un secouement sans impact peut-il à lui seul occasionner les lésions de SBS? peut-il être en cause ? Oui: étude de Cory qui retrouve un pic d’accélération de 177g pour un secouement (limite lésionnelle = 50g) Cory CZ, Jones MD. 2003. Can shaking alone cause fatal brain injury? A biomechanical assessment of the Duhaime shaken baby syndrome model. Med. Sci. Law 43(4):317–33

  37. « C’est sûrement sa petite sœur!» : UN ENFANT PEUT IL EN SECOUER UN AUTRE? NON

  38. Secouement impossible Secouement possible Morison CN. The dynamics of shaken baby syndrome. PhD Thesis, University of Birmingham, England, 2002.

  39. LE SECOUEMENT PEUT IL ETRE LE FAIT D’UNE MANŒUVRE CONSIDEREE COMME UN JEU?

  40. Etude portant sur un fauteuil de bébé Jones MD, Cory CZ, James DS, Leadbetter S, Nokes LDM. 2003. Subdural hemorrhage sustained in a baby rocker? A biomechanical approach to causation. Forensic Sci. Int. 131:14–21

  41. « Secouer n’est pas jouer »

  42. 5 études concordantessur chutes d’enfants hospitalisés : • 708 enfants dont 0% de mortalité • 1 cas avec trouble de la vigilance(nouveau né tombé de plus de 1 mètre de la table d’accouchement) • Williams et al étude prospective sur 106 cas < 3 ans, • témoins neutres, < 1,5 m : 3 fractures du crâne sans PC • 0 manifestation clinique graves • Signes cliniques et mortalité dus aux chutes de faible hauteur (<1,5m): • FAIBLES • TRAUMATISME CRANIEN ET CHUTES DE FAIBLE HAUTEUR

  43. Chadwiick DL, Bertocci G, Castillo E, Frasier L, Guenther E, Hansen K, et al. Annuall riisk off death resulltiing ffromshort ffalllls among young chiilldren:: Less than 1 iin 1 miilllliion. Pediatrics 2008, Jun;121(6):1213-24. • « Quel est le taux de mortalité chez le jeune enfant résultant d’une chute d’une faible hauteur » • Faible hauteur = < 1,5 m et sans vitessehorizontalesupérieure à ce qu’un enfant peut faire par lui-même • Jeune enfant = de la naissance à 5 ans • Les données revues = 5 chapitres de livres, 2 déclarations de sociétés savantes médicales, 7 revues majeures de la littérature, 3 grandes bases de données publiques sur les blessures (California EPIC database, Web-based Injury Statistics Query and Reporting System of the Centers for Disease Control and Prevention, Consumer Product Safety Commission Data) et 177 articles de la littérature médicale publiés jusqu’en septembre 2007 ayant pour mot clef dans n’importe quel champ de recherche « child », « fall » et « injury risque de mort < 1 / 1 million d’enfants par an Rappel : Mortalité BB secoué = 10 % à 30 %

  44. LES MANŒUVRES DE REANIMATION Aucune étude dans la littérature n’a été identifiée montrant une association entre HSD et réanimation cardio-respiratoire menée par des professionnels. Les HRsont rarement retrouvées si pas de TC ou trouble de coagulation. Bush et al . Étude rétrospective sur 211 enfants, d’âge moyen 19 mois, RCP de 45 minutes en moyenne : pas de lésions cérébrales

  45. Enfant retrouvé en malaise grave : secoué pour le ranimer??? -Difficile+++ si pas de lésions traumatiques associées - Témoignages : rare++ - Si pas de reprise de l’activité cardiaque: * pas de production de lésion vitale * La découverte de lésions intra-crâniennes implique qu'elles se sont produites avant la mort

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