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Virus d’Immunodéficience Humaine

Virus d’Immunodéficience Humaine. Découverte du premier cas de VIH-1 en 1981 en France et de VIH-2 en 1986 en Afrique de l’Ouest. Les rétrovirus : structure. Particule sphérique de 80 à 100 nanomètres de diamètre Virus enveloppés

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Virus d’Immunodéficience Humaine

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Presentation Transcript

  1. Virus d’Immunodéficience Humaine Découverte du premier cas de VIH-1 en 1981 en France et de VIH-2 en 1986 en Afrique de l’Ouest

  2. Les rétrovirus : structure • Particule sphérique de 80 à 100 nanomètres de diamètre • Virus enveloppés origine: membrane cellule infectée enrichie par des protéines spécifiques • Capside complexe • Génome : • Diploïde • 2 brins monocaténaires d’ARN de polarité +, reliés par des ponts hydrogène à leur extrémité 5'

  3. Les rétrovirus : classification

  4. VIH : structure • Enveloppe : • Glycoprotéines • Transmembranaires TM : gp 41 • De surface SU : gp120 qui couvre gp41 • Matrice p17 • Capside conique complexe p24 • Nucléocapside : p7 & p6 • Génome : 2 ARN identiques de 9,2 kb • Enzymes • Reverse transcriptase RT • Intégrase • Protéase

  5. VIH : structure

  6. VIH : Génome • Extrémités : séquences Long Terminal Repeat LTR • Séquences nécessaires à la réplication • Intégration sous forme de provirus dans le génome de la cellule hôte • Gènes majeurs protéines structurales caractéristiques de tous les rétrovirus • Gag : protéines internes du virion (matrice, capside, nucleocapside) • Pol : enzymes nécessaires à la réplication • RT • Intégrase • Protéase • Env : protéines de surface • gp120 & gp41 • Gènes accessoires protéines non structurales spécifiques du VIH • Tat, rev, nef, vpr, vif, vpu (VIH-1) & vpx (VIH-2) • Régulation de l’expression des protéines virales  réplication

  7. Cycle de réplication • Interaction VIH-cellule & entrée du virus • Transcription inverse & réplication • Transport nucléaire & intégration dans le génome humain • Transcription du provirus • Transport, maturation de l’ARNm & traduction • Assemblage et libération des nouveaux virions

  8. Variabilité génomique du VIH • Grande variabilité / autres virus • Causes : • Cycle rapide de réplication : 109 à 1010 virions/j • Taux de mutation élevé (3.10-5/nt/cycle) lié aux erreurs de la RT • Capacité de recombinaison du génome • Conséquence : 1 cellule peut être infectée par 2 ou + souches différentes de VIH

  9. Variabilité génomique du VIH • VIH-1 & VIH-2 • Origine : SIV (singe, Afrique) • Génomes  50% de différence • VIH-1 • Présent dans le monde entier • Proche du SIVCPZ • VIH-2 • Présent en Afrique de l’ouest uniquement • Proche du SIVSM

  10. Variabilité génomique du VIH • Phylogénie moléculaire du VIH-1 • Classification en 3 groupes • M Major • O Outlier • N nonM-nonO or New • Groupe M est divisé en 9 sous types A-D, F-H, J et K • Différenciation des groupes par séquençage env, gag & pol

  11. Variabilité génomique du VIH • VIH-1 & recombinaison • Lors de co-infection entre 2 sous types • Possibilité de recombinaison • CRFs : Circulating Recombinant Forms 34 CRFs ont été identifiées • URF: Unique Recombinant Forms

  12. Variabilité génomique du VIH • Répartition du VIH-1 • + prévalents dans le monde : sous type C puis B

  13. Variabilité génomique du VIH • Répartition du VIH-1

  14. Physiopathologie • Exemple de la transmission sexuelle • Contact avec le virus • Cellules dendritiques de la muqueuse véhiculent le virus dans les ganglions lymphatiques régionaux = réservoirs viraux • Transmission aux LT CD4+  activé • Virémie = dissémination

  15. Histoire naturelle • Infection caractérisée par 3 phases : • Primo-infection • Phase asymptomatique • Phase symptomatique • Paramètres pris en compte • Lymphocytes CD4+ • Charge virale

  16. Histoire naturelle CD4+ T cell count (cells per µL) HIV RNA copies per mL of plasma

  17. Classification CDC

  18. Classification OMS 2010

  19. Classification OMS 2010

  20. Atteintes rénales • Diffuse Infiltrative Lymphocytosis Syndrome • Néphropathie spécifique induite par le VIH ou HIVAN • Glomérulonéphrite prolifératives diffuses à dépôts immuns ou HIVICK

  21. Encéphalopathie à VIH • Plus de 30% en absence d’ARV • Symptômes : -troubles de concentration et de mémoire -ralentissement psychomoteur -troubles de l’humeur, apathie -myélopathie : paraplégie, troubles sphinctériennes -pas de troubles de consciences • CV dans le LCR élevée

  22. Cancers classants SIDA • Sarcome de Kaposi • Carcinome invasif du col de l’utérus • Lyphomes : -Burkitt : stade précoce, monoclonal -grandes cellules immunoblastiques ou plasmocytaire : lymphome primitif du cerveau (EBV) -diffus à grandes cellules immuno- blastiques ou anaplasiques : lymphome primitif des séreuses (HHV8)

  23. Cancers non classants SIDA • Lymphome de Hodgkin : RR x 5 à 10 • Maladie de Castelman multicentrique (HHV8) • Carcinome anal : multiples sérotypes de HPV • Carcinome bronchique : RR x 2 à 3 • Mélanome • Hépatocarcinome (co-infection VHB et/ou VHC)

  24. Epidémiologie mondiale • En 1995 : 20 millions d’individus infectés • En 2008 : 33,4 millions d’individus infectés dont 22,4 millions en Afrique (71% des nouveaux cas) • Depuis le début de l’épidémie : 60 millions d’infections • Prévalence en Afrique de 5%, avec 5 pays dont la prévalence >20% : Afrique du Sud, Botswana, Lesotho, Namibie et Swaziland • Première cause de décès chez l’adulte en Afrique

  25. Epidémiologie mondiale • Le mode de transmission principal hétérosexuel, mais diffère en fonction des continents : -Afrique, Caraïbes : hétérosexuel -Amérique Latine et Europe occidentale : Homosexuel et hétérosexuel -Europe de l’Est : drogues intraveineuses -Asie : drogues intraveineuses et hétérosexuel -USA : Afro-américains hétérosexuel, homosexuel • En Afrique parmi les plus de 15 ans infectés, 60% sont des femmes

  26. Epidémiologie mondiale • Principales causes de décès en Afrique chez les VIH+ : -bactériémies -tuberculoses -paludismes • L’amaigrissement est le symptôme le plus fréquent (80%).

  27. Epidémiologie en France • 50000 individus infectés • Tests du VIH • 4.96 millions de tests réalisés en 2008: stable/2006 et 2007 • 8% en CDAG • Sérologies VIH positives • 10.600 séro + en 2008 • 11 % = consultants de CDAG • Diminution depuis 2005, stable/2007 • Variations régionales • ↑ IDF, DOM • ↓ Aquitaine, Champagne-Ardennes

  28. Découverte de séropositivité • 3586 cas notifiés par les laboratoires • 6500 découvertes de séropositivité estimées en 2007 et 2008 • Diminution significative depuis 2004

  29. Cas de sida • 1550 cas diagnostiqués en 2008 • 34600 personnes ayant développé un sida & vivantes au 31.12.08 • Diminution accentuée depuis 2003 qq soit • Sexe • Age • Nationalité • Mode de contamination

  30. Cas de sida • Pathologies inaugurales • Pneumocystose 25% • Tuberculose 20% • Toxoplasmose cérébrale 14% • Candidose oesophagienne 13% • Kaposi 7% • Diminution globale

  31. Diagnostic indirect • Tests de dépistage - ELISA Utilise protéines virales recombinantes, représentatif de l’ensemble des souches virales en circulation Très sensible et spécifique Nouvelle génération: détection combinée Ac anti-VIH1 et 2 de type IgG et IgM ainsi que la protéine p24 - Test rapide Immunochromatographie sur membrane Moins sensibles ++ dépistage Ac anti-VIH1 et 2 à la phase chronique

  32. Diagnostic indirect • Tests sérologique de confirmation - Western blot Technique de référence Protéines virales séparées par électrophorèse - Immunoblot Protéines recombinantes et peptides de synthèse

  33. Diagnostic direct • Détection de l’antigène p24 P24 du VIH1 mais réaction croisée avec p26 du VIH2 ELISA, confirmation par un test de neutralisation ++ suspicion primo-infection • Isolement VIH en culture cellulaire Sur cellules mononuclées sanguines Multiplication du virus détectée par apparition Ag p24 ou activité RT dans le milieu ++ virus variants

  34. Diagnostic direct • Détection acides nucléiques viraux - Amplification génique ADN proviral intégré dans ADN cellulaire ou ARN génomique + RT - Hybridation amplifiée: « ADN branché » • Quantification virale Par les 4 techniques précédentes Quantification sur les virus libres plasmatiques ou intégrés dans les cellules sanguines mononuclées Dans le suivi: quantification ARN viral plasmatique = charge virale par PCR en temps réel (associé au taux de LTCD4+)

  35. Recommandations HAS (Oct 08) Le diagnostic biologique de l’infection par le VIH repose sur une stratégie en deux temps : analyse de dépistage analyse de confirmation Une analyse de dépistage positive doit toujours être complétée par une analyse de confirmation sur le même prélèvement. L’infection par le VIH n’est établie que lorsque le résultat de l’analyse de confirmation est positif et que des résultats concordants sont obtenus sur deux prélèvements distincts.

  36. Recommandations HAS (Oct 08) • Le maintien de la réalisation de deux techniques de dépistage des Ac sur le même prélèvement, n’est plus justifié en 2008. • Dépistage de l’infection par le VIH: test ELISA combiné marqué CE avec un seuil de détection de l’Ag p24 au moins équivalent au seuil minimal requis par la réglementation européenne en vigueur pour les tests de détection de l’Ag p24 seul. • Un résultat négatif de l’analyse de dépistage signe l’absence d’infection par le VIH, sauf dans le cas d’une exposition supposée au VIH datant de moins de 6 semaines.

  37. Recommandations HAS (Oct 08)

  38. Quand débuter un traitement antirétroviral dans les pays industrialisés (PI)? • Patients symptomatiques : -stade C du CDC -symptômes marques ou récidivants du stade B -HIVAN • Patients asymptomatiques : CD4 < 500/µl • Patients asymptomatiques et CD4 > 500/µl : -> 50 ans -CV > 100000 cp/ml ou décroissance des CD4 -co-infection VHC ou si indication à traiter le VHB -facteurs de risque cardio-vasculaire -souhaite réduire le risque de transmission sexuelle du VIH

  39. Quand débuter un traitement antirétroviral dans les pays en développement (PED)? • Stade OMS 3 et 4 • CD4 < 350/µl • En 2008 le taux de couverture en ARV dans les pays à faibles ressources était de 44% (4005000/9158000)

  40. Traitements antirétroviraux (ARV) Inhibiteurs d’entrée Inhibiteurs du bourgeonnement Inhibiteurs de Protéase RNA RNA Proteins Inhibiteurs de la TI RT RNA RNA DNA RT DNA Inhibiteurs de l’intégrase DNA Provirus

  41. Traitements antirétroviraux (ARV) Inhibiteurs non nucléosidiques INNTI • nevirapine (NVP) • efavirenz (EFV) • Etravirine (ETR) Inhibiteurs de protéase IP • saquinavir (SQV) • ritonavir (RTV) • indinavir (IDV) • nelfinavir (NFV) • fosamprenavir (fAPV) • lopinavir (LPV) • atazanavir (ATV) • tipranavir (TPV) • darunavir (DRV) • Inhibiteurs nucléosidiques • et nucléotidiques INTI • zidovudine (ZDV, AZT) • didanosine (ddI) • zalcitabine (ddC) • stavudine (d4T) • lamivudine (3TC) • abacavir (ABC) • emtricitabine (FTC) • tenofovir (TFV) • Inhibiteurs d’Intégrase INI • Raltegravir (RAL) • Elvitegravir • Inhibiteurs d’entrée • Inhibiteur de fusion: enfuvirtide (T20) • Inhibiteur de CCR5: • Maraviroc (MVC)

  42. INTI • Les INTIs sont des pro-médicaments, à la différence des INNTIs et IPs • Les INTIs agissent après avoir été transformés dans la cellule en composés triphosphorylés par des kinases cellulaires • Les INTIs ressemblent aux dNTPs naturels -compétition pour liaison avec la RT et incorporation dans l’ADN viral -absence de groupement 3′-hydroxyl nécessaire à la polymérisation -terminaison de l’élongation du brin d’ADN viral • Effets indésirables : lipodystrophie, acidose lactique, pancrétite, neuropathie périph, anémie (ZDV), rénal (TDF)

  43. INNTI • Mode d’action : fixation au niveau d’une poche étroite hydrophobe de la RT située près du site actif en 2 régions de la RT (AA 100 - 108 et AA 181 - 190) • Inactifs sur VIH-1 O et VIH-2 • Faible barrière génétique • Effets indésirables : cutanées, neuropsychiques, hépatiques • INNTI de seconde génération : étravirine (ETR), moins d’effets indésirables et pas de résistances croisées avec EFV et NVP.

  44. IP • Mis sur le marché en 1996 • Inhibe la phase d’assemblage • Forte barrière génétique • Inhibiteur du cytochrome P450 : association avec ritonavir pour booster les concentrations intracellulaires. • Effets indésirables : dyslipidémies, troubles digestifs, interactions médicamenteuses. • IP de seconde génération : darunavir (DRV), moins d’effets indésirables et pas de résistances croisées.

  45. INI • Inhibe l’intégration de l’ADN proviral • Réduction rapide de la CV • Peu d’effets indésirables • Mais faible barrière génétique • Coût très élévé

  46. Initiation du traitement antirétroviral dans les PI • Trithérapie associant : -2 INTI : TDF/FTC ou ABC/3TC ou ZDC/3TC -3ème agent : IP/r (LPV ou ATV ou DRV) ou INNTI (NVP ou EFV) ou INI (RAL)

  47. Initiation du traitement antirétroviral dans les PED • Trithérapie associant : -2 INTI : AZT/3TC ou TDF/3TC ou TDF/FTC -1 INNTI : EFV ou NVP

  48. Prévention des infections opportunistes • Cotrimoxazole si CD4 < 200/µl en prévention de la pneumocystose et de la toxoplasmose

  49. Suivi : tolérance • Rythme : 2 sem, 1 mois, 3 mois puis tous les 3 à 4 mois • Dans les PED, 30 à 35% de perdus de vues à 2 ans • Objectifs : -adhérence et observance -examen clinique : état général, cutané, neurologique, digestif -dépistage du IRIS -contrôler des interactions médicamenteuses -examen paraclinique : NFS, bilan rénal, hépatique, métabolique, radiographie de thorax

  50. Suivi : efficacité • CV plasmatique : 1 mois, 3 mois, 6 mois puis tous les 6 mois • CD4 tous les 6 mois • Echec virologique : CVP > 50 cp/ml à 6 mois (ou 12 mois si CVP initiale > 105 cp/ml), dans les PED CVP > 5000 cp/ml • Echec immunologique : absence d’ascension après 6 mois d’ARV

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