Infection par le VIH et SIDA

1. Infection par le VIH et SIDA

2. Immunodéficience grave liée à la déplétion et à la dysfonction des cellules immunitaires CD4+ et entraînant la survenue d’infections, de cancers opportunistes et de troubles neurologiques

3. VIH

7. Le génome de VIH

8. Le génome de VIH

9. Le génome de VIH

11. VIH « budding »

12. Rôle de la protéine Vif

13. CEM15-APOBEC • Enzyme d’édition du RNA : cytidine déaminase (remplace des cytidines par des uridines) • Vif induit la dégradation d’Apobec

14. Corécepteurs du VIH

16. Les corécepteurs du VIH

17. Evolution de la lymphocytose CD4

18. Qu’est ce qui fait chuter la lymphocytose CD4?

19. Différenciation thymique Prolifération périphérique Lymphocytes périphériques Mort cellulaire

20. Le VIH provoque une déplétion des lymphocytes T CD4 essentiellement par des effets périphériques. Il existe aussi un impact sur la lymphopoïèse thymique mais cet effet est surtout important chez l’enfant

21. La déplétion périphérique est due est des effets cytopatiques directs (cellules productivement infectées) mais est aussi liée à une activation polyclonale de tous les lymphocytes T (infectés ou non). Cette activation résulte en une apoptose accélérée

22. L’infection par le VIH provoque aussi une activation polyclonale quantitativement et qualitativement anormale du système immunitaire

23. Un facteur supplémentaire responsable de la chute rapide de la lymphocytose CD4 sanguine est le « trapping » des lymphocytes T CD4 dans les ganglions infectés

24. VIH et organes lymphoïdes secondaires

25. Véhiculé dans les ganglions par les cellules dendritiques Infection sélective de cellules dendritiques par souches R5 Fusion de cellules dendritiques et de lymphocytes T CD4+ Transport du virus vers les ganglions régionaux Extension de l’infection aux lymphocytes T CD4+ activés

26. Stocké sur les cellules folliculaires dendritiques des centres germinatifs par l’intermédiaire des récepteurs FcgR Ne pas confondre les cellules dendritiques et les cellules folliculaires dendritiques!

27. Deux conséquences de ce tropisme pour les organes lymphoïdes secondaires • Désorganisation progressive de l’architecture des ganglions lymphatiques chez les patients infectés • Quantité de virus et fréquence de cellules infectées beaucoup plus élevés dans les organes lymphoïdes que dans le sang

28. Autres anomalies immunitaires • Toutes les manifestations ne sont pas liées à l’infection directe des cellules considérées par le VIH • Rôle de facteurs solubles (protéines du VIH, cytokines) • Anomalies liées à la perte du rôle auxiliaire des lymphocytes T CD4

29. Réponses immunitaires anti-VIH

30. Rôle de l’immunité anti-VIH • Protection chez de rares sujets exposés mais non infectés • Rôle dans la chute initiale de charge virale et dans le pronostic à long terme • CD8 (lymphocytes T cytotoxiques) et charge virale. Relation inverse

31. CTL et charge virale

32. Manifestations cliniques • A : primoinfection ou asymptomatique ou adénopathies • B : signes « mineurs » (type ARC) • C : SIDA • infections opportunistes (virus, champignons, parasites, bactéries) • cancers (Kaposi, LNH, cancer du col, cancer anal) • atteinte neurologique (AIDS related dementia)

34. Primoinfection • 50% des patients développent une maladie symptomatique aiguë dans les deux à six semaines après la contamination par le VIH

35. Primoinfection • Syndrome de type « mononucléose aiguë » • Fièvre : 97% • Adénopathies : 77% • Pharyngite : 73% • Myalgies/arthralgies : 58% • Thrombocytopénie : 51% • Leucopénie : 51% • Diarrhée : 38% • Céphalées/méningisme : 30% • Altération des tests hépatiques : 23% • Hépatosplénomégalie : 17% • Muguet : 10%

36. Primoinfection • A ce stade la sérologie est non contributive, il faut demander une recherche du génome viral • Soit RNA (sauf si patient a reçu une prophylaxie post-exposition par ARV) • Soit DNA (si prophylaxie post exposition par ARV)

37. Stade B : « préSIDA » • Muguet • Leucoplasie chevelue • Fièvre inexpliquée • Diarrrhée • Perte de poids involontaire

38. Leucoplasie chevelue

39. Muguet

40. Polyadénopathies • Elles ne sont pas un signe d’évolution vers le SIDA

42. Infections opportunistes

43. La tuberculose dans le SIDA • Incidence 50 à 100 fois plus élevée que dans la population générale • Manifestations pulmonaires atypiques avec peu ou pas de nécrose caséeuse (infiltrats lobes inférieurs, radio normale) • Manifestations extrapulmonaires fréquentes • Atteintes ganglionnaires thoraciques ou abdominales • Tuberculose osseuse • Tuberculose digestive • Méningites • Résistances fréquentes à l’INH et à la rifampicine

44. Tuberculose et VIH

45. Prophylaxie • Isoniazide (300 mg/j) pendant 9 mois associé à vitamine B6 (50 mg/j) dans les situations suivantes • Patients migrants issus de pays d’endémie et présentant IDR > 5 mm (non vacciné) ou > 10 mm (vacciné par BCG) ou • Contage dûment caractérisé chez un immunodéprimé Vérifier l’absence de tuberculose maladie!

46. Traitement • Bacilles sensibles • 2 mois tri- ou quadrithérapie • Isoniazide+rifampicine/butine+pyrazinamide (+ethambutol) • Si sensibilité INH confirmée poursuite bithérapie INH+rifampicine/butine • Pendant 4 mois (durée totale 6 mois) : forme pulmonaire ou monoganglionnaire • Pendant 7 mois (durée totale 9 mois) : immunodépression profonde, interruptions de traitement • Pendant 10 mois (durée totale 12 mois) : formes disséminées, pluriganglionnaires ou neuroméningées

47. Traitement de la tuberculose dans le SIDA • Attention • Syndrome d’immunorestauration • Interactions médicamenteuses entre inhibiteurs de protéase et rifampicine

48. Syphilis et VIH • Recrudescence des cas de syphilis en Europe • Neurosyphilis plus fréquente • Faire une PL à tous les patients • Si pléiocytose ou • Si RPR32 (idem VDRL), considérer d’emblée comme une neurosyphilis (pas besoin de PL)

49. Digressions sur la syphilis • Tests « non spécifiques » • VDRL et RPR (anticorps dirigés contre les cardiolipines) • Très sensibles • Faible affinité : disparaissent « vite » après traitement (2-5 ans) • Tests spécifiques • TPHA : restent positifs à vie

50. Stades de la syphilis • Primaire : chancre • Secondaire : roséole (phase floride) • Atteinte multiorganique (dont CNS : neurosyphilis) • Tertiaire • Lésions lentement progressive et inflammatoire